Transcript Verzoek geheimhouding persoonsgegevens

Verzoek geheimhouding persoonsgegevens
Ondergetekende,
Naam: _________________________________________________________
Voornamen: _____________________________________________________
Geboortedatum: __________________ Geboorteplaats:___________________
Adres:__________________________________________________________
Postcode: ______________ Plaats:___________________________________
Verklaart dat aan de verstrekking van zijn/haar persoonsgegevens de volgende
beperking is verbonden:
Niet zonder toestemming aan derden ter uitvoering van een algemeen
verbindend voorschrift, niet aan vrije derden en niet aan kerken (SILA =
Stichting Interkerkelijke Ledenadministratie).
Deze beperking geldt tevens voor de minderjarige kinderen:
Geslachtsnaam
Voorletters
Geboortedatum
Geslacht
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Plaats: _________________________________________________________
Datum:_________________________________________________________
Handtekening: __________________________________________________
Er moet altijd een kopie van een geldig identiteitsbewijs worden meegestuurd.