Transcript Inschrijfformulier schooljaar 2014 - 2015

Door de administratie in te vullen
Datum ontvangst :
OV-nummer:
Opleiding (crebo) :
Verwerkt door :
Instroomdatum :
Wajong
Inschrijfformulier schooljaar 2014 - 2015
Klasaanduiding:
LGF
GEGEVENS DEELNEMER
achternaam :
voorvoegsel(s) :
voornamen (voluit) :
roepnaam :
naam (indien gehuwd) :
geslacht :
geboortedatum
:
nationaliteit(en):
geboorteland
:
woonachtig in Nederland sinds :
man
vrouw
verblijfsvergunning (geldig tot):
geboorteplaats:
straat + huisnummer :
burgerservicenummer :
postcode
:
woonplaats:
telefoon
:
mobiel nummer :
e-mail
:
rekeningnummer :
geboorteland vader :
geboorteland moeder :
bank
giro
WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER (indien de leerling jonger is dan 18 jaar)
ouderlijk gezag
:
vader en moeder
achternaam vader* :
voornamen
:
postcode
: alleen vader
alleen moeder
straat + huisnummer :
woonplaats :
geboortedatum :
geboorteplaats :
e-mail :
telefoon :
achternaam moeder*:
voornamen
voorvoegsel(s) :
:
straat + huisnummer :
postcode
: geboortedatum :
e-mail :
telefoon :
achternaam verzorger:
voorvoegsel(s) :
voornamen
:
postcode
: anders, nl.:
voorvoegsel(s):
woonplaats :
geboorteplaats :
straat + huisnummer :
woonplaats :
geboortedatum :
geboorteplaats :
e-mail :
telefoon :
* Bij gezamenlijk ouderlijk gezag van vader en moeder volstaat het eenmalig invullen van de adresgegevens
t/m leerjaar
GEVOLGD ONDERWIJS
gestart
gestopt
schooljaar schooljaar
diploma
Ja Nee
leerweg
gevolgd(e) keuzevak(ken)
mavo
vmbo
sector economie
sector landbouw
sector zorg en welzijn
sector techniek
havo
basisberoeps
kaderberoeps
gemengd
theoretisch
vwo
mbo 1/2
mbo 3/4
andere opleiding, nl:
naam laatst bezochte school :
straat + huisnummer
:
postcode + plaats
:
naam decaan
:
telefoonnummer
:
LET OP: Óók de achterzijde invullen en samen met dit formulier, het doorstroomformulier van de huidige school en een kopie
van identiteitskaart/paspoort (voor- en achterzijde) insturen (zie tevens pagina 2 onderaan)
Kellebeek College mbo • Zorg en Welzijn en Uiterlijke Verzorging
We streven naar minimaal twee instroommomenten per jaar en een flexibele door- en uitstroom.
Kruis het rondje dat van toepassing is in het schema aan.
Gewenste startdatum:
Richtingen en opleidingen
Verpleging en Verzorging
Niveau
Zorghulp
1
Helpende Zorg en Welzijn
2
Verzorgende IG
3
Verzorgende IG
Versneld traject
Top traject
Combinatieopleiding Verzorgende IG en
Maatschappelijke Zorg
Verpleegkundige
3
BOL
BBL
-
3
4
Verpleegkundige, versneld traject
4
Praktijkopleider
4
Uiterlijke Verzorging
Junior kapper
2
Kapper
3
Schoonheidsspecialist
3
Allround Grimeur
4
Assisterenden Gezondheidszorg
en Gezondheidstechniek
Tandtechnisch Medewerker
2
Apothekersassistent
4
Doktersassistent
4
Tandartsassistent
4
-
-
Pedagogisch Medewerker
en Onderwijsassistent
Pedagogisch Medewerker Kinderopvang
Gespecialiseerd Pedagogisch Medewerker
Kinderopvang
Pedagogisch Medewerker Jeugdzorg
Onderwijsassistent
3
4
4
4
Medewerker Maatschappelijke Zorg
Maatschappelijke Zorg
3
Persoonlijk Begeleider Gehandicaptenzorg
4
Persoonlijk Begeleider Specifi eke Doelgroepen
4
-
Let op! Voor verschillende opleidingen geldt, dat nog niet helemaal duidelijk is of en hoe de opleiding in het schooljaar
2014 - 2015 vorm krijgt. Voor vragen hierover kunt u een mail sturen naar [email protected].
Verwacht je bij het volgen van onderwijs belemmeringen van
lichamelijke aard?
ja
De school dient daar
Er is sprake van:
nee.
wel
Wajong
Datum:
Handtekening vader/verzorger:
Handtekening moeder:
geen rekening mee te houden.
LGF
GEGEVENS WERKGEVER (indien BBL-opleiding)
naam leerbedrijf:
vestigingsadres :
postcode + plaats:
telefoonnummer:
in dienst vanaf:
praktijkopleider :
contactpersoon:
handtekening contactpersoon:
Handtekening deelnemer:
Je moet je voor 1 maart 2014 aanmelden. Wanneer je je na 1 maart 2014 aanmeldt, is de kans groot dat opleidingen waarbij het aantal stageplaatsen
beperkt is, vol zitten. Bij opleidingen waar numerus fixus voor geldt, krijgen studenten die zich voor 1 maart 2014 hebben aangemeld en een intake hebben
gehad, voorrang ten opzichte van studenten die zich na deze datum hebben aangemeld.
Insturen vóór 1 maart aan Kellebeek College, Postbus 1059, 4700 BB Roosendaal. ROC West-Brabant neemt alleen een volledig ingevuld formulier in behandeling,
vergezeld van het doorstroomformulier van je huidige school (indien van toepassing) + een kopie van identiteitskaart/paspoort (voor- en achterzijde).
De identiteitskaart of het paspoort van de leerling moet worden meegenomen naar het intakegesprek. De door u ingevulde gegevens behandelen wij in
overeenstemming met de wet persoonsregistratie.