Transcript Aanvraag- en inlichtingenformulier individuele studietoeslag

Aanvraag- en inlichtingenformulier
individuele studietoeslag
Cluster Maatschappelijke Zaken
Met dit formulier vraagt u de individuele studietoeslag aan.
Langsbrengen of opsturen
Cluster Maatschappelijke Zaken (Garst 1, Winschoten) of
Gemeentehuis / KCC (Johan Modastraat 6, Winschoten)
Postbus 175, 9670 AD Winschoten
Meer informatie
(0597) 48 20 00 (tussen 9.00 uur en 10.00 uur)
www.gemeente-oldambt.nl
Met dit formulier vraagt u de individuele studietoeslag aan. Mensen boven de 18 jaar met een arbeidshandicap die
een studie volgen, maar vanwege hun beperking niet in staat zijn om naast hun studie te werken kunnen de
individuele studietoeslag aanvragen. De individuele studietoeslag stimuleert mensen met een beperking om toch de
stap te zetten om naar school te gaan of een studie te gaan volgen.
De gegevens op dit formulier zijn bestemd om het recht op de individuele studietoeslag te kunnen vaststellen. Bij
veel vragen wordt u om bewijsstukken gevraagd. Die zijn nodig om de juistheid van de antwoorden te kunnen
controleren. Neem de bewijsstukken mee als u het formulier inlevert en kruis aan welke bewijsstukken u inlevert.
1. PERSOONSGEGEVENS
1.1 Persoonsgegevens aanvrager
Voorletters en achternaam: _________________________________________ Geslacht: M / V
Voornamen (voluit): _______________________________________________________________
Burgerservicenummer (BSN): _______________________________________________________
Geboortedatum en –plaats: _______-______-__________ ______________________________
Adres: _________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats: _______________ __________________________________________
Nationaliteit: _________________________
Telefoonnummer: __________________________
IBAN nummer: ___________________________________________________________________
1.2 Persoonsgegevens partner
Voorletters en achternaam: _________________________________________ Geslacht: M / V
Voornamen (voluit): _______________________________________________________________
Burgerservicenummer (BSN): _______________________________________________________
Geboortedatum en –plaats: _______-______-__________ ________________________________
Adres: _________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats: _______________ __________________________________________
Nationaliteit: _____________________________________________________________________
1.3 Thuiswonende kinderen
Vermeld hieronder de gegevens van uw kinderen en eventueel uw partners eigen, stief- of geadopteerde
kinderen
Voorletters en achternaam
Geboortedatum
Versie 1.0
2. STUDIE
2.1. Ontvangt u momenteel studiefinanciering?
Ja (verder met 2.5)
Nee (verder met 2.2)
2.2. Heeft u wel recht op studiefinanciering*?
Ja (verder met 2.5)
Nee (verder met 2.3)
2.3. Ontvangt u momenteel een tegemoetkoming?
Ja (verder met 2.4)
Nee (verder met 2.4)
2.4. Heeft u wel recht op een tegemoetkoming*?
Ja
Nee
2.5. Volgt u momenteel een studie?
Ja (verder met 2.4)
Nee (verder met 3)
2.6. Welke studie volgt u momenteel: ________________________________________________
2.7. Tot hoelang duurt uw opleiding (datum) ? _________________________________________
* Een persoon die recht heeft op studiefinanciering of een WTOS-tegemoetkoming hoeft deze niet daadwerkelijk te ontvangen. Het recht is afhankelijk
van gekozen opleiding, leeftijd en inkomen.
U dient bij deze aanvraag bewijsstukken te overleggen van uw recht op studiefinanciering of tegemoetkoming!
3. WERK
3.1. Heeft u een arbeidshandicap of beperking, waardoor u niet in staat bent het minimumloon te
verdienen?
Ja, arbeidshandicap, namelijk _______________________________________________
Ja, medische urenbeperking, namelijk _________________________________________
Nee
U dient bij deze aanvraag bewijsstukken te overleggen van uw arbeidshandicap / beperking!
3.3. Werkt u momenteel in loondienst?
Ja (verder met 3.4)
Nee (verder met 4)
3.4. Waar werkt u? _______________________________________________________________
Aantal uren per week _________________________________________________________
U dient, indien u werkt, een recente loonstrook in te leveren bij uw aanvraag!
4. VERMOGEN
Om in aanmerking te komen voor de individuele studietoeslag moet uw vermogen vastgesteld worden.
Hieronder vragen wij u uw actuele bezittingen en schulden op te geven (zoals deze is op datum aanvraag).
Vermeld ook alle bezittingen van uw partner en uw inwonende kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en
waarvoor u aanspraak maakt op kinderbijslag.
4.1 Overzicht van ALLE bank- en spaarrekeningen, ook in het buitenland
Ten name van
IBAN (rekeningnummer)
Saldo
Versie 1.0
4.2 Vermogen, ook in het buitenland
Heeft u een eigen woning?
Geschatte waarde bij vrije oplevering
Hypotheekschuld
Ja
Nee
€
€
Waardepapieren (aandelen, levensverzekering, lijfrentepolis)
Ja
Nee
Soort papieren
Waarde
€
Soort papieren
Waarde
€
Soort papieren
Waarde
€
Auto’s, motoren, caravans, boten, brommobielen
Soort
Kenteken
(reg.nr)
Ja
Merk
Type
Bouwjaar
Antiek, sieraden en overige bezittingen
Nee
Waarde
Ja
Soort
Waarde
Overige, te weten
Nee
€
Ja
Waarde
Nee
€
4.3 Schulden
Heeft u schulden?
Naam schuldeiser
Ja
Ingangsdatum
schuld
Terugbetalingsverplichting
Ja
Nee
Nee
Aflossing per
maand
€
Restant schuld
€
Ja
Nee
€
€
Ja
Nee
€
€
Ja
Nee
€
€
5. BEWIJSSTUKKEN
Naast dit aanvraagformulier moet u de volgende gegevens bij uw aanvraag inleveren:
Een kopie van uw geldige legitimatiebewijs (geen rijbewijs) en dat van uw (eventuele) partner
Bewijs van uw recht op studiefinanciering of tegemoetkoming, bijvoorbeeld door een
beschikking van Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO) of door een bewijs van inschrijving bij
een bepaalde opleiding te overleggen (vraag 2)
Bewijs met betrekking tot de duur van uw opleiding (vraag 2.7)
Bewijs van uw arbeidshandicap of medische urenbeperking (vraag 3)
Indien u werkt, uw laatste loonstrookje (vraag 3.3. en 3.4.)
Bewijsstukken rondom het door u aangegeven vermogen. Zoals kentekenbewijs
eigendomspapieren, bankafschriften, schuldenpapieren (vraag 4)
Versie 1.0
6. VERGOEDING OVERMAKEN NAAR
IBAN rekeningnummer : _____________________________________________________
Op naam van : ________________________________________________________________
7. VERKLARING EN ONDERTEKENING
Ondergetekende(n) verklaart hierbij:
• dat de ingevulde gegevens naar waarheid zijn verstrekt, dat hij/zij geen omstandigheden heeft
verzwegen ten gevolge waarvan, indien zij bij de gemeente bekend zouden zijn, in het geheel
geen (éénmalige) uitkering zou zijn verstrekt;
• dat hij/zij kennis heeft van het feit dat door een onjuiste opgave strafrechtelijke vervolging
mogelijk is;
• dat hij/zij kennis heeft van het feit dat een onvolledig ingevuld aanvraagformulier niet in
behandeling wordt genomen.
Datum: _____-_____-_______
Plaats: ___________________
Handtekening aanvrager:
Handtekening partner:
_______________________
_________________________
Versie 1.0
Versie 1.0