Transcript Aanvraagformulier Individuele studietoeslag 2016

AANVRAAGFORMULIER INDIVIDUELE STUDIETOESLAG
PERSOONSGEGEVENS
Aanvrager
Partner
Naam, voorletters en voorvoegsel
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
BSN
Leefvorm*
Gehuwd/samenwonend
Alleenstaande ouder
Alleenstaand
Soort en nummer
legitimatiebewijs
Cliëntnummer (indien bekend)
IBAN bank/gironummer **
Telefoonnummer
E-mailadres
(* aankruisen wat van toepassing is.
(** vul hier het rekeningnummer in waarop u de vergoeding wilt ontvangen.
INDIVIDUELE STUDIETOESLAG
Deze bijdrage wordt aangevraagd voor:
MIJZELF (18 jaar en ouder)
PARTNER (18 jaar en ouder)
STUDIEFINANCIERING
Volgt u een opleiding of studie en heeft u op de datum van aanvraag recht op studiefinanciering (WSF 2000) of
een tegemoetkoming in de schoolkosten (Wtos)?
Ja
Nee
De verwachte einddatum van mijn studie is:___________________________________________________________
ARBEIDSMOGELIJKHEDEN
Ik ben in het bezit van gegevens/documenten waaruit blijkt dat ik – als gevolg van een beperking – niet in staat
ben om het wettelijk minimumloon te verdienen, maar wel mogelijkheden heb om arbeid te verrichten.
Ja
Nee (Orionis Walcheren kan een arbeidsdeskundige inschakelen voor een medische keuring)
Pagina 1 van 3
VERMOGEN
Uw (gezins)vermogen is het saldo van bezittingen en schulden (spaargeld, auto, caravan, boot, sieraden,
waardepapieren e.d.). Het vermogen van u en/of uw partner en eventuele minderjarige kind(eren) moet
lager zijn dan onderstaande bedragen.
Uw vermogen is lager dan:
Voor een alleenstaande € 5.920,00
Voor een alleenstaande ouder en/of echtpaar € 11.840,00
ja
ja
nee
nee
Is de overwaarde van uw eigen woning (indien van toepassing)
lager dan € 49.900,00?
ja
nee
OVERIGE GEGEVENS
Vermeld hier de gegevens, die u nergens anders in dit formulier kwijt kunt, maar die wel van belang zijn voor uw
aanvraag.
VERKLARING EN ONDERTEKENING
Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat Orionis Walcheren kan vaststellen of ik recht heb op
een Individuele studietoeslag. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier
strafbaar is. Het onjuist/onvolledig invullen van dit formulier kan leiden terugvordering van de Individuele
studietoeslag. Het leidt daarnaast tot het opleggen van een boete of tot strafrechtelijke vervolging. Verder
verklaar ik ermee bekend te zijn dat mijn gegevens op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij
andere instanties en personen op grond van de Participatiewet.
PLAATS:
HANDTEKENING VAN UZELF:
HANDTEKENING PARTNER:
DATUM:
Het volledig ingevulde en ondertekende formulier kunt u met de bewijsstukken opsturen naar Orionis
Walcheren, Antwoordnummer 134, 4380 VB Vlissingen (geen postzegel nodig). Als u nog vragen heeft,
raadpleeg dan onze website www.orioniswalcheren.nl of neem tussen 08.00 en 17.00 uur telefonisch contact
met ons op via 0118-432700.
Pagina 2 van 3
Laatst bijgewerkt door afdeling Communicatie & PR: 11-02-2016 16:28
TOELICHTING
ALGEMENE VOORWAARDEN
Om voor de Individuele studietoeslag in aanmerking te komen, moet u op datum aanvraag voldoen aan de
volgende voorwaarden:
 U woont in Middelburg, Veere of Vlissingen;
 U bent ouder dan 18 jaar;
 U volgt een opleiding of studie en u heeft op de datum van de aanvraag recht op studiefinanciering
(WSF 2000) of een tegemoetkoming in de schoolkosten (WTOS);
 Uw (gezins)vermogen is lager dan de van toepassing zijnde vermogensgrens;
 U bent niet in staat het minimumloon te verdienen, maar heeft wel mogelijkheden om arbeid te
verrichten.
Bewijsstukken








Kopie geldig legitimatiebewijs (van u en indien van toepassing uw partner (geen rijbewijs))/geldig
verblijfsdocument;
Kopie medische gegevens/documenten waaruit blijkt dat u niet in staat bent om het wettelijk minimumloon te
verdienen (bijv. van het UWV);
Kopie beschikking WSF of WTOS;
Kopie inschrijving school;
Kopie betaalbewijs college- of schoolgeld;
Kopie afschriften van alle bank-, giro- en/of spaarrekeningen van 3 maanden voorafgaande aan de
aanvraag (let op ook van minderjarige kinderen en van rekeningen waar geen saldo op staat);
Kopie eventuele schulden;
Kopie bankpas met het rekeningnummer waarop u de Individuele studietoeslag gestort wilt hebben;
Pagina 3 van 3
Laatst bijgewerkt door afdeling Communicatie & PR: 11-02-2016 16:28