Transcript Aanvraag - Gemeente Rotterdam

Aanvraag
Bezoekerspas/
mantelzorgpas parkeren
Lever dit formulier in bij een Stadswinkel,
of stuur het op naar:
Gemeente Rotterdam
Publiekszaken
Postbus 70013
3000 KR Rotterdam
Let op:
Indien u uw burgerservicenummer invult, hoeft u uw adresgegevens niet meer
in te vullen. In dit geval worden uw adresgegevens uit de gemeentelijke
basisadministratie gebruikt.
Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren met alle benodigde
documenten worden in behandeling genomen. U krijgt van de Stadswinkel
een besluit over uw aanvraag.*
Bij een verhuizing kan uw aanvraag pas verwerkt worden indien de mutatie
in de gemeentelijke basisadministratie doorgevoerd is.
Meer informatie telefoon: 14 010 (lokaal tarief)
www.rotterdam.nl/parkeren
klantnummer (in te vullen door gemeente Rotterdam)
Gegevens aanvrager
burgerservicenummer (voorheen sofinummer)
(ga direct door naar invullen telefoonnummer)
achternaam en voorletters
■ man
In geval van verhuizing graag de nieuwe
adresgegevens invullen.
■ vrouw
straatnaam en huisnummer
postcode plaats
telefoonnummer waar u overdag te bereiken bent
e-mailadres (t.b.v eventuele correspondentie over de aanvraag)
1) Welk product vraagt u aan?
(combinatie mogelijk)
■ bezoekerspas, ga naar vraag 2
■ mantelzorgpas, ga naar vraag 3
Aanvraag bezoekerspas
2) Vraagt u een bezoekerspas aan als
binnenvaartschipper?
■ ja
(voeg een registratiebewijs binnenvaartuig toe)
■ nee
ga naar vraag 4
Aanvraag mantelzorgpas
3) Heeft u een CIZ-indicatie of Wmo-beschikking?
■ ja
(voeg een kopie van uw CIZ-indicatie of Wmo-beschikking toe)
■ nee (u komt niet in aanmerking voor een mantelzorgpas)
Specificatie
4) Wilt u deze specificatie ontvangen?
U kunt elk kwartaal een specificatie krijgen van de gemaakte parkeerkosten. Deze specificatie
kost € 2,08 per kwartaal (per pas).
■ ja, ik wil een specificatie bezoekerspas ontvangen
■ ja, ik wil een specificatie mantelzorgpas ontvangen
■ nee, ik wil geen specificatie ontvangen
Betaling
De gemaakte parkeerkosten worden automatisch per 3 maanden van uw bankrekening afgeschreven.
Andere betaalwijzen zijn niet mogelijk bij de bezoekerspas of mantelzorgpas.
Met ondertekening van dit formulier machtigt u gemeente Rotterdam de kosten per drie maanden van
uw bankrekening af te schrijven.** (Sluit een kopie van een recent bankafschrift of kopie geldige bankpas bij)
bankrekeningnummer
blad 1/2
Benodigde documenten
■kopie geldig legitimatiebewijs aanvrager (verplicht)
■registratiebewijs binnenvaartuig (indien u een binnenvaartschipper bent)
■ kopie CIZ-indicatie of kopie Wmo-beschikking (indien u een mantelzorgpas aanvraagt)
■kopie recent bankafschrift van maximaal 3 maanden oud of kopie geldige bankpas (verplicht)
■ machtiging automatische betaling instelling (indien u een instelling heeft gemachtigd om uw betalingen
te verrichten)
Tweede blad ook invullen
STZ0111
Kruis aan welke leesbare documenten
u bijvoegt:
Ondertekening
Ondertekening van dit formulier is tevens een machtiging voor automatische incasso.**
datum
handtekening aanvrager
** Indien
u na 4 weken geen beschikking op uw aanvraag heeft ontvangen, kunt u in aanmerking komen voor
een dwangsom. Hiervoor moet u Publiekszaken schriftelijk in gebreke stellen.
Na ontvangst van de ingebrekestelling heeft Publiekszaken twee weken de tijd om alsnog een beschikking
te geven op uw aanvraag. Indien u dan nog steeds geen beschikking heeft ontvangen, betaalt Publiekszaken
voor elke dag dat het te laat is, een bepaald bedrag.
De dwangsomregeling geldt niet voor alle besluiten en is niet van toepassing op servicenormen. Nadere
informatie over de dwangsomregeling alsmede een model voor een ingebrekestelling kunt u vinden op
de website van de gemeente Rotterdam: www.rotterdam.nl/dwangsomregeling
** Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u de betaling terugboeken/storneren. U kunt dit doen
zonder opgaaf van reden binnen 56 dagen.
** Als het bedrag niet automatisch van de rekening kan worden geschreven, vordert gemeente Rotterdam
het verschuldigde bedrag zonder dat hiervoor een ingebrekestelling is vereist. In dat geval komen alle
invorderingskosten voor rekening van de aanvrager.
blad 2/2