Transcript "Verzoek gegevensverstrekking uit persoonsdossier" PDF document

Ministerie van Defensie
Verzoek gegevensverstrekking uit persoonsdossier
Naam
Militair registratienummer (of geboortedatum)
Werknemer ID
BSN nr.
De gegevens zijn nodig voor
□
□
□
pensioenberekening
nieuwe werkgever
□
□
ambtsjubileum
AOW / Sociale Verzekeringsbank
anders nl
Een kopie van een geldig legitimatiebewijs moet worden bijgevoegd!
Indien de gevraagde gegevens betrekking hebben op een ander dan uzelf, dan dient onderstaande machtiging
ingevuld te worden en een kopie van een geldig legitimatiebewijs van zowel betrokkene als van de
gemachtigde aanvrager te worden bijgevoegd.
Machtiging
Ondergetekende (naam)
Verklaart hierbij geen bezwaar te hebben tegen het verstrekken van gegevens uit zijn/haar persoonsdossier.
Datum
Handtekening
Indien de gevraagde gegevens betrekking hebben op een persoon die is overleden dan dient u een bewijs van
overlijden te overleggen en de relatie tot de betreffende persoon aan te geven.
Een kopie van uw geldig legitimatiebewijs dient u bij te voegen.
Relatie tot persoon
Naam aanvrager
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Datum
E-mail
Handtekening
Dit formulier kan na invulling en onder bijvoeging van bijlage(n) worden verstuurd naar
Ministerie van Defensie
Semi-statisch Infomatiebeheer
Postbus 7000
6460 NC Kerkrade
of digitaal worden verzonden naar [email protected].