Transcript OV-verklaring

OV-verklaring
Aanvraagformulier OV-verklaring voor maandabonnementhouders
Hierbij verzoek ik GVB mij ten behoeve van de opgave inkomstenbelasting een OV-verklaring voor de maandabonnementen
aangeschaft in het afgelopen jaar toe te zenden. Ik geef tevens toestemming voor het raadplegen van mijn reisgegevens
van mijn OV-chipkaart (ter controle van de maandabonnementen).
Let op: Voor de verstrekking van een OV-verklaring moet u een kopie van uw OV-chipkaart en een geldig legitimatiebewijs bijsluiten.
OV-verklaring voor het jaar (omcirkel het jaar): 2014 / 2015
Gegevens reiziger
16-cijferig OV-chipkaartnummer
3
5
2
8
Voorletters Tussenvoegsel(s)
Achternaam
Straat
Huisnummer Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoon (zonder streepje)
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Email adres
Datum
Handtekening
Als u in één jaar 10 maandabonnementen op bovenstaande OV-chipkaart* heeft geladen, wordt er een OV-verklaring
afgegeven voor een tijdvak van 12 maanden.
Als u in één jaar minder dan 10 maandabonnementen op bovenstaande OV-chipkaart* heeft geladen, wordt over dit
aantal maandabonnementen een OV-verklaring verstrekt.
* rekening houdend met een eventueel gekregen vervangende kaart
Stuur het volledig ingevulde formulier met een kopie van uw OV-chipkaart en een geldig legitimatiebewijs naar:
GVB Klantenservice, o.v.v. OV-verklaring, Postbus 2131, 1000 CC Amsterdam
OVB002