Transcript 3 E 1852c MTV machtiging transito

Machtiging
ten behoeve van
transito aanvraag
Let op! Dit formulier is alleen te gebruiken op een RDW keuringsstation voor het doorvoeren van voertuigen.
Aan de RDW balie moet naast dit ondertekende formulier worden overlegd:
- Geldig legitimatiebewijs medewerker erkend bedrijf
- RDW Bedrijfsvoorraadpas
als machtigingsverlener is natuurlijk persoon:
- Kopie geldig legitimatiebewijs machtigingsverlener
als machtigingsverlener is rechtspersoon:
- Kopie geldig legitimatiebewijs machtigingsverlener (tekenbevoegde)
- Kopie (geldig) gewaarmerkt uittreksel KvK (niet ouder dan één jaar)
.
.
1. Ondergetekende (machtigingsverlener)
Naam
Adres
Postcode en
woonplaats
Land
Geboortedatum
Geboorteplaats
Legitimatiesoort
Legitimatienummer
Burger service
nummer (BSN)
Land vanherkomst
legitimatie
2.machtigingsverlener voor bedrijf/instelling (invullen indien van toepassing)
Naam bedrijf/
instelling
Nummer KvK
Vestigingsnummer KvK
3. machtigt het door de RDW erkende bedrijf (gemachtigde)
Bedrijfsnummer
Pasnummer
Bedrijfsnaam
4. om namens hem ten aanzien van het voertuig
VIN
5. de tenaamstelling te laten verrichten
Verzendadres kentekenbewijs
Adres
Postcode en
woonplaats
Ondertekening machtigingsverlener
Datum
ondertekening
Handtekening
machtigingsverlener
Postbus 30000
9640 RA Veendam
Telefoon 0900 07 39 (€ 0,10 per minuut)
3 E 1852c