Transcript declareren reiskosten ziekenbezoek

Declaratieformulier Reiskosten Ziekenbezoek
Is er een gezinslid opgenomen in een ziekenhuis in Nederland of in een ziekenhuis binnen zestig kilometer van de
Nederlandse grens? Vanaf de achtste opnamedag komt u mogelijk in aanmerking voor een vergoeding van de reiskosten van uw ziekenbezoek. Vul hiervoor het onderstaande declaratieformulier in en voeg de opnameverklaring toe.
Gegevens opgenomen verzekerde
Voorletters / achternaam
Geboortedatum
-
-
Relatienummer
-
Relatienummer
Gegevens bezoekende verzekerde
Voorletters / achternaam
Geboortedatum
-
Bestemming: (kruis aan wat van toepassing is)
Ziekenhuis GGZ-instelling
Postcode vertrek:
Bezoekdatum / Aantal bezoeken
Andere behandelaar, namelijk:
Postcode instelling:
Bezoekdatum / Aantal bezoeken
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Datum van ondertekening
Aantal km (enkele reis):
Bezoekdatum / Aantal bezoeken
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Handtekening
Risicodraagster van de Basisverzekering PNOzorg is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van de aanvullende en andere verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn gevestigd te Houten. Postbus 459, 3990 GG Houten. Telefoon: 030 639 62
62. Fax: 030 635 20 72. Internet: www.pnozorg.nl.