Transcript Formulier behandelhistorie paramedische zorg

Formulier behandelhistorie paramedische zorg
Nieuwe patiënten
Met dit formulier kunt u de behandelhistorie van chronische fysiotherapie of oefentherapie
aan ons doorgeven voor verzekerden die vanaf 1 januari nieuw bij ONVZ Zorgverzekeraar
verzekerd zijn. Deze gegevens hebben wij nodig om te kunnen bepalen of er recht bestaat
op vergoeding vanuit de basisverzekering.
Gegevens verzekerde
Voorletters en achternaam verzekerde
Relatienummer
Geboortedatum
Verzekerd bij
ONVZ Zorgverzekeraar
VvAA zorgverzekering
PNOzorg
Declareren
Als u een overeenkomst heeft met
ONVZ Zorgverzekeraar, nemen wij
het debiteurenrisico van de eerste
20 behandelingen bij chronische
fysiotherapie. Ongeacht of een
verzekerde niet of onvoldoende
aanvullend verzekerd is.
Gegevens behandeling
Diagnosecode
Begindatum chronische periode
Naam verwijzer
Vul dit formulier in en stuur het
bij voorkeur digitaal naar ONVZ
Zorgverzekeraar.
E-mailadres:
[email protected]
Aantal behandelingen gedeclareerd bij vorige verzekereraar
Aantal behandelingen gedeclareerd bij verzekerde
Uw gegevens
Naam praktijk
AGB-code praktijk
E-mailadres
Postadres:
ONVZ Zorgverzekeraar
t.a.v. Zorgketen 1
Postbus 392
3990 GD Houten
Bevestiging
Nadat wij uw informatie hebben
verwerkt, ontvangt u per e-mail een
bevestiging. Wij zullen onterecht
afgewezen declaraties opnieuw in
behandeling nemen.
Risicodraagster van onze ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633)
en van onze aanvullende en andere verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn
gevestigd te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Incassant-ID: NL03ZZZ301351680001. Telefoon: 030 639 62 22. Fax: 030 635 12 75. Internet: www.onvz.nl.