Transcript Wijzigingsformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017

Wijzigingsformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017
Met dit formulier kunt u uitsluitend een wijziging (pakketverlaging of pakketverhoging) in de
dekking van uw verzekering doorgeven.
Gegevens verzekeringnemer
Polisnummer
Voorletters en achternaam verzekeringnemer
Straatnaam
Postcode
Huisnummer
Toevoeging
Plaats
Telefoonnummer thuis
Telefoonnummer mobiel
E-mail
Wijziging zorgverzekering
Voor onderstaande personen wil ik de huidige zorgverzekering(en) aanpassen.
Voorletters en achternaam verzekerde 1
geboortedatum
Voorletters en achternaam verzekerde 2
geboortedatum
Voorletters en achternaam verzekerde 3
geboortedatum
Voorletters en achternaam verzekerde 4
geboortedatum
Voorletters en achternaam verzekerde 5
geboortedatum
Aanvullende verzekeringen
Kiest u voor Optifit, Topfit of
Superfit, dan willen wij graag
meer weten over uw gezondheid.
Als u voor de Basisverzekering,
Startfit, Extrafit of Benfit kiest,
dan hoeft dat niet. Zie de bijlage
bij dit formulier.
Voor verzekerden jonger dan
18 jaar mag de dekking van een
aanvullende verzekering niet
hoger zijn dan die van de
hoogste dekking van één van
de volwassenen.
1
2
3
4
5
Per 1 januari 2017 wil ik de volgende aanvullende dekking:
Wijzigingen ontvangen na 1 februari 2017 worden per 1 januari 2018 in behandeling genomen.
Aanvullende verzekeringen
1
2
3
4
5
Als u een aanvullende verzekering
kiest en in het buitenland woont,
kunnen wij u alleen Vrije Keuze
Startfit, Extrafit, Benfit of Optifit
aanbieden.
Vrije Keuze Startfit
Vrije Keuze Extrafit
Vrije Keuze Benfit
Vrije Keuze Optifit
Vrije Keuze Topfit
Vrije Keuze Superfit
Geen
Wereldfit
Wereldfit
Tandfit
Tandfit Module A
Tandfit Module B
Tandfit Module C
Tandfit Module D
Geen
Tandfit
Kiest u voor Superfit of voor een
van onze tandartsverzekeringen,
dan willen wij meer weten over uw
gebit. Behalve als u voor Tandfit
module A kiest, dan hoeft dat
niet. Zie de bijlage bij dit
formulier.
Tandfit kan alleen gekozen worden voor verzekerden van 18 jaar
en ouder.
Tandfit D mag alleen in combinatie met Topfit.
verzekerde
verzekerde
verzekerde
verzekerde
Zorgplan
verzekerde
pagina 2
1
2
3
4
5
Zorgplan
Het Zorgplan kan alleen gekozen worden
voor verzekerden van 18 jaar en ouder.
Beëindigen?
Als u in het buitenland woont, kunnen wij
u alleen de Privé Kamer aanbieden. De
overige modules niet.
Bij pakketverlaging hoeft u de bijlage met gezondheidsvragen niet in te vullen.
Het Zorgplan is standaard
onderdeel van de Vrije Keuze Superfit en
kan gekozen worden in combinatie met
Vrije Keuze Optifit en Topfit.
Zorgplan
De handtekening
Met het zetten van de handtekening verklaart u, als verzekeringnemer, het
formulier en de bijlage volledig en juist te hebben ingevuld en kennis te hebben
genomen van de polisvoorwaarden. U verklaart dat ook voor de andere te verzekeren personen. Als
achteraf blijkt dat het formulier of de bijlage onjuist of onvolledig is ingevuld,
kan dat gevolgen hebben voor de verzekering(en) of voor de afhandeling van
declaraties.
Datum van ondertekening
Ondergetekende gaat ermee akkoord
dat ONVZ mededelingen over de (aangevraagde) verzekering(en) en naar
aanleiding van de gezondheidsvragen
langs elektronische weg doet.
ONVZ wijst erop dat het hier een
onbeveiligde route betreft.
Handtekening verzekeringnemer
Digitale dienstverlening
Bescherming persoonsgegevens
ONVZ verwerkt uw gegevens voor het sluiten en uitvoeren van uw verzekering of
de financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, statistische analyses, om te
voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van veiligheid en integriteit
-waaronder begrepen fraudebestrijding- van ONVZ en de financiële sector. Voor
fraudebestrijding en beheersing van de risico’s kan ONVZ uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS. Meer informatie, waaronder het privacyreglement, vindt u op www.stichtingcis.nl. Met ondertekening van dit formulier
geeft u ONVZ toestemming gegevens uit te wisselen met derden, als dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de verzekering(en) of de financiële dienst(en).
Persoonlijke gegevens checkt ONVZ bij de Basisregistratie personen.
Polisvoorwaarden en contractperiode
Kijk voor de polisvoorwaarden op onvz.nl. U kunt ze ook opvragen bij ons
Service Center op 030 639 62 22. Op de verzekering(en) is Nederlands recht
van toepassing. Een verzekering loopt steeds voor een kalenderjaar tot u deze
schriftelijk en op tijd opzegt.
De dienstverlening van ONVZ is digitaal
ingericht. U ontvangt dan onder andere
uw polisblad per e-mail.
Het is alleen mogelijk om via iDEAL te
betalen of via automatische incasso. *
Ik wil hier geen gebruik van maken
Stuur dit formulier, en als dat
nodig is ook de bijlage met
gezondheidsvragen, naar:
ONVZ Zorgverzekeraar
Postbus 392, 3990 GD Houten
E-mail: [email protected]
Nadat wij uw ingevulde
aanvraag hebben ontvangen,
krijgt u zo snel mogelijk bericht
van ons.
Opzegrecht
Bij het aangaan van de basisverzekering en/of een aanvullende verzekering,
hebt u als verzekeringnemer een bedenktijd van 14 dagen. U kunt de verzekering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van de verzekering, of,
als dat later is, binnen 14 dagen nadat u het polisblad hebt ontvangen. Hierdoor
bestaat er geen aanspraak op dekking.
Risicodraagster van onze ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633)
en van onze aanvullende en andere verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn
gevestigd te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Incassant-ID: NL03ZZZ301351680001. Telefoon: 030 639 62 22. Fax: 030 635 12 75. Internet: www.onvz.nl.
ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017
Bijlage met gezondheidsvragen
Bij de keuze voor sommige verzekeringen hebben wij informatie nodig over uw gezondheid. Hiervoor vult u
deze bijlage in. De bijlage hoort bij uw zorgverzekeringsaanvraag. Onze medische dienst beoordeelt uw
antwoorden en gaat daar vertrouwelijk mee om. De dienst meldt de bevindingen aan ONVZ. Daarna besluiten
wij of u de verzekering kunt afsluiten, of niet. De dienst meldt de bevindingen overigens alleen als u daar
toestemming voor geeft. U geeft vanzelf toestemming door uw aanvraag te ondertekenen. Maar wilt u eerst zelf
kennisnemen van de bevindingen en daarna beslissen of ONVZ wordt geïnformeerd? Kruis dan dit hokje aan.
Vraag 1 t/m 6 beantwoorden
- als u kiest voor Optifit of Topfit,
Vraag 7 t/m 10 beantwoorden
- als u kiest voor Tandfit Module B,
C of D.
Vraag 1 t/m 10 beantwoorden
- als u kiest voor Superfit.
In alle andere situaties hoeft u
geen vragen te beantwoorden.
ONVZ bewaart uw medische gegevens in een dossier. Onze medische dienst beheert dit dossier volgens officiële regels.
U kunt bezwaar maken tegen de verwerking van uw medische gegevens door ONVZ. Zo’n bezwaar kan leiden tot het niet afsluiten van
de verzekering.
Medische vragen (vraag 1 t/m 6)
Altijd invullen gvoorletters en naam verzekeringnemer Huisnummer
1
Is iemand de afgelopen twee jaar bij een arts of
andere behandelaar geweest?
Heeft iemand de afgelopen twee jaar een
behandeling of consult gehad:
– van een arts of alternatief behandelaar?
– op het gebied van fysiotherapie, manueel
therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie?
– op het gebied van chiropractie, podotherapie,
huidtherapie of osteopathie?
Postcode
g Om welke verzekerde(n) gaat het? En welk soort behandelaar en behandeling
betrof het? Waarvoor en wanneer ondergingen de personen de behandeling? Of
is iemand nog onder behandeling? Noem het aantal behandelingen en consulten.
Nee, niemand
Ja - Licht hiernaast toe
2
g
Medicijngebruik
Gebruikt iemand medicijnen? Het kan om één
soort medicijn gaan, of om verschillende soorten.
Geef aan wie van de verzekerden medicijnen gebruikt. Waarvoor gebruiken
g
die personen medicijnen? Welke medicijnen zijn dat? En wat is de dosering?
Nee, niemand
Ja - Licht hiernaast toe
3
g
Een hulpmiddel gebruiken
Draagt iemand een bril, contactlenzen, een hoortoestel, een pruik of haarstukje, steunzolen of prothese?
Of gebruikt iemand een ander hulpmiddel? Het kan
om meer dan één hulpmiddel gaan.
Nee, niemand
Ja - Licht hiernaast toe
g
Geef aan wie van de verzekerden hulpmiddelen heeft. Om welke
g hulpmiddelen gaat het?
Bij een orthodontist
Is iemand onder behandeling bij een orthodontist,
bijvoorbeeld omdat hij of zij een beugel voor
tanden of kiezen draagt? Of verwacht iemand zo’n
behandeling binnen één jaar?
4
g
Om welke verzekerde(n) gaat het? En in welk stadium is de behandeling?
Of wanneer start de behandeling?
Nee, niemand
Ja - Licht hiernaast toe
g
Een consult of behandeling binnen één jaar
Is voor iemand een consult, behandeling,
onderzoek of controle nodig of gewenst, of is
dit binnen één jaar te verwachten?
5
g
Om welke verzekerde(n) gaat het, voor welke klachten, aandoening of ziekte
en bij welk soort behandelaar?
Nee, niemand
Ja - Licht hiernaast toe
g
Vrij van klachten
Zijn alle verzekerden lichamelijk en geestelijk gezond en vrij van klachten?
6
Om welke verzekerde(n) gaat het? Geef aan om welke klachten,
g
aandoening of ziekte het gaat.
Nee - Licht hiernaast toe g
Ja, iedereen
Tandheelkundige vragen (vraag 7 t/m 10)
Altijd invullen gvoorletters en naam verzekeringnemer Huisnummer
7
Bij een tandarts onder behandeling geweest
Heeft iemand een behandeling bij een tandarts
gehad voor het aanbrengen van een facing, kroon,
inlay, brug, implantaat of (gedeeltelijke) prothese?
Of mist iemand één of meerdere tanden en/of
kiezen (met uitzondering van verstandskiezen)?
Postcode
Welke verzekerden hebben een behandeling gehad? Om welke behandeling
g
gaat het en om hoeveel tanden en/of kiezen? Geef ook aan wie van de verzekerden tanden of kiezen mist. En hoeveel tanden en/of kiezen ontbreken?
Nee, niemand
Ja - Licht hiernaast toe g
8
Een tandartsbehandeling binnen één jaar
Verwacht iemand binnen één jaar een behandeling
bij een tandarts? Bijvoorbeeld omdat iemand een
facing, kroon, inlay, brug, implantaat of (gedeeltelijke) prothese nodig heeft.
Geef aan wie van de verzekerden een behandeling verwacht.
g
Om wat voor een behandeling gaat het? En om hoeveel tanden en/of kiezen?
Nee, niemand
Ja - Licht hiernaast toe
9
g
Behandeling aan het tandvlees
Heeft iemand een behandeling aan het tandvlees
gehad? Of verwacht iemand een behandeling aan
het tandvlees?
Welke verzekerden hebben een behandeling gehad? Wat waren de klachten?
g
Welke verzekerden verwachten nog een behandeling? En wat zijn de klachten?
Nee, niemand
Ja - Licht hiernaast toe g
10
Vrij van klachten
Is iedereen vrij van klachten als het gaat om
tanden, kiezen of tandvlees?
Nee - Licht hiernaast toe g
Ja, iedereen
Geef aan wat nog niet aan de orde is gekomen. Wie hebben klachten?
g
En waarover?