Transcript Machtiging - Gemeente Nissewaard

Machtiging
Hierbij machtig ik,
1. Gegevens volmachtgever
Geslachtsnaam
____________________________________________
Geboortedatum
____________________________________ _______
Burgerservicenummer (BSN)
___________________________________________
De hieronder vermelde persoon,
2. Gegevens gemachtigde
Geslachtsnaam
____________________________________________
Geboortedatum
____________________________________ _______
Burgerservicenummer (BSN)
___________________________________________
3. Gegevens aanvraag
Tot het aanvragen van: (aankruisen wat van toepassing is)
 Een uittreksel/afschrift van de Basisregistratie Persoonsgegevens (BRP)
 Een uittreksel/afschrift uit het geboorteregister
 Een uittreksel/afschrift uit het register van huwelijken/echtscheidingen/partnerschapsregistratie
 Een uittreksel/afschrift uit het register van overlijden
 Een bewijs van Nederlanderschap
 Een verklaring omtrent gedrag
 Een verhuizing / vertrek naar het buitenland
 Overig: __________________________________________________________________________
4. Handtekening
Datum
____________________________________________
Handtekening
____________________________________ _______
Lever dit formulier samen met een (kopie) legitimatiebewijs van uzelf en van de gemachtigde.
Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse
Telefoon 14 0181 E-mail [email protected] www nissewaard.nl