Transcript Bijlage behorende bij Model A

Bijlage behorende bij Model A
Verklaring leidinggevende werkzaam in de inrichting
1. Deze bijlage behoort bij een aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor de uitoefening
van

Het horecabedrijf

Het slijtersbedrijf
2. Voor de inrichting, gevestigd in het perceel
Straatnaam en huisnummer
____________________________________________
Postcode en plaatsnaam
____________________________________________
telefoonnummer
____________________________________________
3. Ondergetekende
Naam en voornaam
____________________________________________
Straatnaam en huisnummer
____________________________________________
Postcode en plaatsnaam
____________________________________________
Telefoonnummer
_____________________________________ ______
Geboortedatum en plaats
____________________________________________
Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van dit bedrijf met ingang van: ______________________
Verklaart geen bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf
of het slijtersbedrijf waarvoor vergunning wordt gevraagd of is verkregen. Een door de aanvrager van
de vergunning of de en de vergunninghouder ondertekende schriftelijke verklaring is bij deze
aanvraag gevoegd.
Is ….. uren per week werkzaam in de inrichting.
Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse
Telefoon 14 0181 E-mail [email protected] www nissewaard.nl
4. Ondertekening
Aldus naar waarheid ingevuld,
Vergunninghouder
(plaatsnaam)
(datum)
(handtekening)
(datum)
(handtekening)
Nieuwe leidinggevende
(plaatsnaam)
Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse
Telefoon 14 0181 E-mail [email protected] www nissewaard.nl