Transcript KBS De Burchtgaarde Stoutenburgstraat 26, 4834 LP Breda Tel 076

PERSONALIA LEERLING
Voornaam - Achternaam
:
Roepnaam
:
Andere achternaam hanteren Ja/Nee
Zo ja:
Geslacht
M/V
Geboortedatum (dd-mm-jj)
:
Geboorteplaats
:
Burgerservicenummer
:
Godsdienst
:
Eerste Nationaliteit
:
Tweede Nationaliteit
:
Land van herkomst (tbv Cfi)
:
Datum in Nederland
:
Land van herkomst vader
:
Land van herkomst moeder
:
VVE deelname :Voor- en vroegschoolse educatie (VVE) is
onderwijs bestemd voor jonge kinderen met een
(taal)achterstand
Naam VVE programma
Ja / Nee:
:
Is uw kind reeds ingeschreven bij een andere
school/peutertuin/kinderdagverblijf
Ja / Nee
Straatnaam
:
Postcode en woonplaats
:
Telefoonnummer
:
Mag de school gegevens over uw kind opvragen bij de
Peutertuin/kinderdagverblijf
: Ja / Nee
zo ja welke :
KBS De Burchtgaarde Stoutenburgstraat 26, 4834 LP Breda Tel 076 5650828 Internet www.burchtgaarde.nl ,
[email protected]
HUISARTS EN MEDISCH
Naam huisarts en naam van de praktijk
:
Adres
:
Telefoonnummer
:
Medicijngebruik zo ja welke
:
Allergie
:
Producten die het kind niet mag
:
GEZIN
Aantal kinderen gezin
:
Plaats van kind in gezin
:
Bellen in geval van nood
:
Noodnummer
:
Geboortedatum broertjes/zusjes
:
KBS De Burchtgaarde Stoutenburgstraat 26, 4834 LP Breda Tel 076 5650828 Internet www.burchtgaarde.nl ,
[email protected]
GEGEVENS 1e VERZORGER
GEGEVENS 2e VERZORGER
Achternaam
:
Achternaam
:
Voorletters
:
Voorletters
:
Geslacht
M/V
Geslacht
M/V
Relatie tot kind
Vader / moeder / …
Relatie tot kind
Vader / moeder / …
Geboortedatum
:
Geboortedatum
:
Geboorteplaats
:
Geboorteplaats
:
Beroep
:
Beroep
:
Hoogst genoten opleiding
:
Hoogst genoten opleiding
:
of diploma
:
of diploma
:
Diploma gehaald
Ja / Nee
Diploma gehaald
Ja / Nee
Indien Nee, jaren onderwijs
:
Indien Nee, jaren onderwijs
:
Naam van de school
:
Naam van de school
:
Jaar waarin diploma is
behaald
:
Jaar waarin diploma is
behaald
:
Werkzaam bij bedrijf
:
Werkzaam bij bedrijf
:
Telefoon werk
:
Telefoon werk
:
Telefoon mobiel
:
Telefoon mobiel
:
Burgerlijke staat
:
Burgerlijke staat
:
Indien afwijkend van 1e verzorger
Adres
Adres
:
PC + Woonplaats
PC + Woonplaats
:
Telefoon thuis
Telefoon thuis
:
Telefoon thuis geheim
Ja / Nee
Telefoon thuis geheim
Ja / Nee
Email adres
:
Email adres
:
Mogen wij u via dit e-mailadres
Ja / Nee
Mogen wij u via dit e-mailadres
informeren over
schoolactiviteiten
Ja / Nee
informeren over
schoolactiviteiten
KBS De Burchtgaarde Stoutenburgstraat 26, 4834 LP Breda Tel 076 5650828 Internet www.burchtgaarde.nl ,
[email protected]
Ouders/verzorgers van ............................................................................................. geeft (geven) wel / geen toestemming om foto’s
die tijdens de schoolactiviteiten gemaakt worden op de website van de school of in de nieuwsbrief te plaatsen.
Ondertekening
Ondertekening
Naar waarheid ingevuld
Naar waarheid ingevuld
Naam verzorger 1
Naam verzorger 2.........................................................
.........................................................
Handtekening .........................................................
Handtekening.........................................................
Datum .........................................................
Datum.........................................................
ALGEMENE TOELICHTING
Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van de vermelde leerling op de Kbs de
Burchtgaarde
VERKLARING SCHOOL
De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor:
-
de directie van de school en eventuele centrale directie;
-
de inspectie van het basisonderwijs;
-
de rijksaccountant van het ministerie van OCW
Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie
dat op zijn kind betrekking heeft.
*
TOELICHTING BURGERSERVICENUMMER
U bent verplicht een kopie van een bewijsstuk voor het Burgerservicenummer in te leveren.
Het Burgerservicenummer van uw kind kunt u op een aantal documenten vinden:
1. Op het officiële document wat u daarvoor van de overheid gekregen heeft.
Bent u het kwijt dan kunt u bij ieder belastingkantoor met een publieksbalie een nieuwe opgave krijgen.
2. Op het paspoort of identiteitskaart van de leerling.
3. Op een uittreksel van de Gemeentelijke Basisadministratie. Controleer of het burgerservicenummer er daadwerkelijk op staat.
KBS De Burchtgaarde Stoutenburgstraat 26, 4834 LP Breda Tel 076 5650828 Internet www.burchtgaarde.nl ,
[email protected]