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Recherche sur la Sécurité des patients
Cours préparatoire
4ème Séance
Comprendre les causes
Philippe Michel,
MD, PhD,
10 février 2011
Introduction
Méthodes peu connues et peu diffusées
Approche rétroactive
Méthodes utiles dans un but de prévention
Démarche multidimensionnelle
Identification des défauts favorisants les erreurs humaines
Recherche de solutions
Meilleure compréhension de la dynamique de survenue
1
Objectifs pédagogiques
Connaître les principes de l’analyse des causes
Connaître les méthodes pertinentes à ce type d’analyse
Analyse d’événement individuel
Analyse d’un groupe d’événements
Détailler trois méthodes avec des exemples concrets
2
Composantes
3
Quizz
1. Les entretiens menés auprès des professionnels peuvent être utiles pour
comprendre les causes d’événements indésirables car :
a. Vous pouvez utiliser à la fois des questions fermées et ouvertes
b. Elles peuvent saisir la sagesse des professionnels de soins de première ligne
c. Elles peuvent être utilisées dans le contexte des pays en développement et en
économie de transition
d. L’ensemble des réponses ci-dessus
2. . Laquelle de ces propositions N’EST PAS une méthode de collecte de
données déclarative ?
a.
b.
c.
d.
Le sondage en ligne
L’examen de dossiers hospitaliers
Des entretiens individuels
Les groupes de discussion
4
Quizz (Suite 1)
3. Lequel des énoncés suivants sur l’analyse des plaintes pour faute
professionnelle est faux?
a. L'analyse des plaintes est utile pour identifier des facteurs
contributifs/latents
b. Les plaintes sont représentatives de l’ensemble des problèmes associés
aux soins
c. Les plaintes ne sont pas faites dans un format standardisé
d. Les plaintes fournissent des informations issues de plusieurs points de vue
4. Lesquelles de ces méthodes peuvent être utile pour étudier les causes
d’événements indésirables?
a. Les enquêtes auprès des professionnels
b. Les systèmes de déclaration/signalement
c. Les études de cohorte
d. L’ensemble des réponses ci-dessus
5
Quizz (Suite 2)
5. Les systèmes de signalement des évènements indésirables sont :
a. Pertinents pour déceler les facteurs contributifs
b. La meilleure méthode pour comprendre les causes des
événements indésirables
c. Egalement appelés « systèmes d'apprentissage et de
signalement »
d. a et c
6
Représentation classique en « gruyère »
Patient
Plaques: barrières de défense
Trous : vulnérabilités
Soignant
EI
Equipe
Tâches
Environnement
Organisation
Contexte
institutionnel
J. Reason
7
Représentation en entonnoir
Système de santé
Hôpital
Organisation de travail
Environnement de travail
Tâches
Equipe
Soignants
Spécificités des patients
8
Pourquoi faire l’analyse des causes?
Pour le patient:
■ méthode d’amélioration continue qui ne peut qu’accroître la confiance et la
satisfaction
Pour le professionnel et l’équipe
■ Outil de communication, réflexion collective, rôle fédérateur
■ Les erreurs deviennent source d’apprentissage,
■ Les mesures correctrices sont discutées et leur application augmentée
Pour l’établissement :
■ plus performant et plus sûr en augmentant sa résilience aux erreurs
humaines (inévitables) et en limitant leur incidence
9
Quelques pièges
S’arrêter à la première « histoire », à l’erreur évidente, au non
respect d’une règle,
Réaliser l’analyse sans disposer d’une chronologie précise des
faits,
Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont fait
des erreurs et les mettre en cause personnellement,
Ne pas prendre de décision de prévention à l’issue de l’analyse
ou rechercher des solutions trop hâtivement
Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et
rares)
10
Sources d’information sur la sécurité des
patients : pertinence pour l’analyse des causes
Dossiers de patients
Bases de
données
informatisées
Systèmes de
signalement et
d’apprentissage
Observation/interview
11
Méthodes fondées sur des données
collectées en routine
Dossiers patients
(papier ou électronique)
Bases administratives
Autres bases de données
(laboratoires, pharmacie)
Évaluation clinique
(autopsies, revues RMM)
12
Méthodes de collecte auprès des professionnels /
patients
Collecte
passive
Systèmes de
signalement
Surveillance
Plaintes et contentieux
Collecte
systématique
Méthodes
quantitatives
Méthodes
qualitatives
Collecte
active
Revue de dossiers,
cohortes,
Triggers, audits
Observation (par
des professionnels,
enregistrements..)
Visites hiérarchiques
de sécurité
Focus groups
Collecte non
systématique
Analyse approfondie
des causes
13
13
Scénario
Simulation 13
Méthodes d’analyse des causes d’un
événement individuel
1. Liste de question pour les cliniciens
2. Revue de mortalité et de morbidité : la plus développée
■ RMM n’est pas une méthode d’analyse
■ RMM est une modalité d’organisation de cette analyse, le plus
souvent restreinte aux professionnels d’une unité de soins
■ Adaptée pour identifier les facteurs contributifs simples,
« proximaux »
3. Méthodes d’analyse approfondie (“root cause analysis”)
■ Pour les gestionnaires de risque
■ Méthode ALARM (Vincent)
14
Liste de questions
Permettre à chaque
professionnel de s’interroger
dans le cadre de sa pratique
Outil CCECQA
15
Revue de mortalité et de morbidité (RMM)
« Analyse collective, rétrospective et systémique
Qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions
pour améliorer la prise en charge des patients et la
sécurité des soins.
Cette démarche permet de tirer profit de l'analyse des
situations s'étant produites pour apprendre et comprendre
mais en aucun cas de rechercher un responsable ou un
coupable »
16
Les trois temps de la méthode RMM
Guide méthodologique
« Evaluation et amélioration des pratiques. Revue de
mortalité et de morbidité »
Juin 2009, Haute autorité de Santé, http://www.has-sante.fr
http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200908/guide_rmm_juin_09.pdf
17
Méthodes d’analyse approfondie des causes
Association of Litigation And Risk Management
(ALARM)
Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO)
British Review Form (BRF)
Veterans Root Cause Analysis System (RCA
Veterans)
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Forces et faiblesses des outils
RCA
Veterans
Certains EIA
(fréquence)
ALARM
JCAHO
BRF
EI graves
Evt.
Sentinels
Tous
Méthode d’investigation
Terrain
Terrain
Dossier
Terrain
Analyse Chronologique
+
-
-
-
Causes immédiates
+
+
+++
++
Facteurs contributifs
+++
++
+
+++
-
+
++
++
Types d’événements
Hiérarchisation des facteurs
19
Méthodes d’analyse approfondie des causes
d’un groupe d’événements
"Aggregated root cause analysis"
Analyse des plaintes et contentieux
L'analyse de bases de données
■ systèmes de signalement
20
Enquête auprès des professionnels
Permet de déceler des erreurs
actives et des facteurs contributifs
Autrement, données indisponibles
“La sagesse du grand nombre”
Peut être exhaustive
Biais de rétrospection (mauvais
résultats = mauvais soins)
Nécessite la participation de tous
21
Enquête française ENEIS
Adjeoda K, Michel P, de Sarasqueta AM, Pohié E, Quenon JL. Analyse
approfondie des causes d'évènements iatrogènes en milieu
hospitalier : étude de la reproductibilité des analyses réalisées dans
l'étude ENEIS. Risques et Qualité 2004(4):9-15
Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM. A
French national survey of inpatient’s adverse events prospectively
assessed with ward staff. Qual Saf Health Care 2007;16:369-77
22
Parturiente de 22 ans (1)
Suivie dans la maternité de la ville A
■ Avec notamment la consultation préanesthésique
Souhaite accoucher dans la ville B
■ Deux consultations en fin de grossesse avec obstétricien
■ Qui a demandé, en vain, le dossier à A
Admission le jeudi à 0h
A 9h, col dilaté 4-5 cm
■ Demande insistante de péridurale par la parturiente
■ Appel de l’anesthésiste n°1
23
Parturiente de 22 ans (2)
9h : refus de l’anesthésie en l’absence de dossier
■ Maternité A contactée : ouverture secrétariat à 11h
11h : Secrétariat maternité A : dossier inaccessible (dans
carton car déménagement)
12h25 : l’obstétricien demande à l’anesthésiste n°2 de réaliser
la péridurale (pas de dossier)
■ Enervé ; si pas d’APD, risque de césarienne
■ Patiente agitée, hyperalgique, dilatation 7 cm depuis 2h
■ Pose de la péridurale dans contexte d’agitation et de
désorganisation, après vérification bilan d’hémostase
14h30 : accouchement par voie basse
24
Parturiente de 22 ans (3)
Lendemain matin : céphalée et fièvre
Obstétricien : fièvre puerpérale 2g Augmentin
Anesthésiste (fin de matinée, sortie du bloc)
■ Ponction lombaire : liquide trouble
■ Pas de germe à la culture
Transfert en réanimation
Sortie sans séquelle 15 jours après
25
Parturiente de 22 ans (4)
Méningite liée à une péridurale
Facteurs contributifs
Manque d’accessibilité des informations
médicales
Défauts de communication entre la parturiente
et l’équipe de soins
Planification de la péridurale non adaptée
Climat tendu entre obstétricien et anesthésiste
Erreurs actives
Non-respect des
règles d’hygiène
Retard de prise en
charge
Mauvaise disposition mentale des
professionnels favorisée par l’agitation de la
parturiente
Personnel intérimaire mal encadré
Absence de procédures d’accueil et d’hygiène
pour les accompagnants
26
Analyse des réclamations de faute
professionnelle
Permet de déceler des erreurs
latentes
Diverses interprétations
(patients, fournisseurs,
avocats)
Biais rétrospectif
Biais des déclarations
Source des données non
standardisée
27
Gandhi TK, Kachalia A, Thomas EJ, et al. Missed and delayed
diagnoses in the ambulatory setting: a study of closed
malpractice claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496
Link to Abstract (HTML)
Link to Full Text (PDF)
28
Méthodes: Objectifs et schéma d’étude
Objectifs:
■
Développer un cadre d’analyse des défauts et retards de
diagnostic en médecine ambulatoire
■
Comprendre les causes
■
Identifier des opportunités pour la prévention
Schéma d’étude : analyse rétrospective des plaintes
■
Revue rétrospective des plaintes déposées pour défaut ou retard
de diagnostic en médecine ambulatoire
29
Méthodes: Population et échantillonnage
Population:
■ 4 compagnies d’assurance aux USA
■ Représentent un total de 21 000 médecins généralistes assurés et
46 hôpitaux, 390 sites de consultation
Echantillonnage :
■ Dossiers de 429 plaintes tirés au sort de patients issus de services
d’urgence (122) ou d’un autre site (cabinet de médecine ou de
chirurgie ambulatoire, laboratoire ou cabinet de radiologie(1984 and
2004)
■ 307 sites de consultation sélectionnés pour analyse des causes
30
Méthodes: collecte des données
Investigateurs médecins formés à la revue de dossier, à
l’utilisation des outils de l’étude et à la cofidentialité
■ Questionnaires
■ Manuel de remplissage
Recueil de données administratives par le personnel des
compagnies d’assurance et des informations sur les
événements par les investigateurs médecins formés
31
Méthodes: collecte des données (2)
Etape 1: analyse de la sévérité et des causes possibles
■ Sévérité cotée sur une échelle de Likert à 9 points, de « atteinte
psychologique » (1) à « décès » (9)
■ Grandes catégories de facteurs contributifs (patient, professionnel,
système)
Etape 2: appréciation du caractère lié à un problème
diagnostic
■ échelle de Likert à 6 points (pas de preuve=1, preuve quasicertaine=6)
■ dossiers inclus si score ≥ 4
32
Méthodes: collecte des données (3)
Etape 3 : analyse de la chronologie des faits
■E.g. analyse des antécédents et examen clinique, prescription
d’examens complémentaires, élaboration d’un plan de suivi
■ appréciation d’une défaillance dans le processus sur une échelle de
Likert à 5 points (très improbable=1, très probable=5)
33
Principaux résultats
59% des plaintes (181 sur 307) considérées
comme des événements indésirables
associées à des erreurs diagnostiques
■ 59% (106 sur 181) avec des conséquences graves
■ 30% (55 sur 181) associées à un décès
■ 59% (106 sur181) étaient des erreurs de diagnostic de cancer
34
Principaux résultats (2)
Défaillances les plus fréquentes:
■ Défaut de test approprié - 55%
■ Défaut de plan de suivi - 45%
■ Défaut de recherche des antécédents ou d’examen clinique - 42%
■ Défaut dans l’interprétation des tests - 37%
Nombre médian de défauts = 3
35
Principaux facteurs contributifs
 Jugement clinique / compétence - 79%
 Vigilance ou mémoire - 59%
 Connaissance - 48%
 Facteurs liés au patient - 46%
 Transmission d’information - 20%
36
Principales conclusions
Les événements indésirables associés à des erreurs
diagnostiques et conduisant à des plaintes sont le résultat
de multiples défaillances impliquant des facteurs
individuels et systémiques
La prise en compte des principales erreurs et facteurs
contributifs est une aide à la priorisation des stratégies de
prévention
37
Leçons et conseils des auteurs
Un point d’amélioration de l’étude ?
■
“Outils de collecte trop longs incluant des informations qui
n’étaient pas utiles. Manque d’efficacité dans la collecte des
données."
Faisable et acceptable dans les pays en
développement?
■
"dépend de (1) l’existence d’une base de données accessible sur
les plaintes; et (2) qualité des données"
38
Le système de signalement et
d’apprentissage
Peut déceler les facteurs
contributifs
Offre plusieurs perspectives
dans le temps
Peut être une procédure
standard
Biais des déclarations
Biais rétrospectif
39
Déclaration
Objectif: veille et alerte
40
41
Wu 2007
42
Wu 2007
43
Wu 2007
44
Wu 2007
45
Résumé
Les méthodes de mesure présentent forces et faiblesses
pour comprendre les erreurs et facteurs contributifs
■Analyse des réclamations de faute professionnelle
■Systèmes d’apprentissage et de signalement
■Observation directe
■Etudes de cohorte
Utiliser plusieurs approches peut améliorer la
compréhension
46
Références
Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and
patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA, 2002: 288:1987-1993.
Berenholtz SM, Hartsell TL, Pronovost PJ. Learning from defects to enhance morbidity
and mortality conferences. Am J Med Qual. 2009;24(3):192-5.
Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, Burdick E, Edmondson A, Leape LL. Preventable
adverse drug events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care
and general care units. Crit Care Med, 1997, 25:1289-1297.
Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med
2003;348:1051-1056.
Woloshynowych M, Rogers S, Taylor-Adams S, Vincent C. The investigation and analysis
of critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technology Assessment
2005; Vol 9: number 19.
Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes?
JAMA, 1991, 265:2089-2094.
47
Rubrique dans la revue « Risques et
Qualité »
http://www.risqual.net/
Michel P, Amalberti R, Baudouin D, Quenon JL. Flou et Flop en
endoscopie. Risques et Qualité 2008 ; 1 : 42-45.
Lathelize M, Quenon JL, Michel P. Sueurs froides au décours d’un
accouchement. Risques et Qualité 2006 ; 3 : 184-87.
Delaperche F, Quenon J-L, Viroulaud A, Lavaud K. Chronique d’un
malentendu en psychiatrie. Risques et Qualité, 2010;7(3):169-173
Delaperche F, Quenon J-L, Ghit K, Louiset R. Une erreur d’identité à
potasser. Risques et Qualité, 2010;7(1):42-46
Beaudouin D, Quenon J-L, Bourrhis F, Lecomte C, Michel P. La face
cachée de l'endoscopie. Risques et Qualité 2008;5(3):171-174
48
Réponse aux Quizz
1. Les entretiens menés auprès des professionnels peuvent être utiles pour
comprendre les causes d’événements indésirables car :
a. Vous pouvez utiliser à la fois des questions fermés et ouvertes
b. Elles peuvent saisir la sagesse des professionnels de soins de première ligne
c. Elles peuvent être utilisées dans le contexte des pays en développement et en
économie de transition
d. L’ensemble des réponses ci-dessus
2. Laquelle de ces propositions N’EST PAS une méthode de collecte de
données déclarative ?
a.
b.
c.
d.
Le sondage en ligne
L’examen de dossiers hospitaliers
Des entretiens individuels
Les groupes de discussion
49
Réponse aux Quizz (Suite 1)
3. Lequel des énoncés suivants sur l’analyse des plaintes est faux?
a. L'analyse des plaintes est utile pour identifier des facteurs
contributifs/latents
b. Les plaintes sont représentatives de l’ensemble des problèmes
associés aux soins
c. Les plaintes ne sont pas faites dans un format standardisé
d. Les plaintes fournissent des informations issues de plusieurs points de vue
4. Lesquelles de ces méthodes peuvent être utile pour étudier les causes
d’événements indésirables?
a. Les enquêtes auprès des professionnels
b. Les systèmes de déclaration/signalement
c. Les études de cohorte
d. L’ensemble des réponses ci-dessus
50
Réponse aux Quizz (Suite 2)
5. Les systèmes de signalement des évènements indésirables sont :
a. Peuvent être pertinents pour déceler les facteurs contributifs
b. La meilleure méthode pour comprendre les causes des
événements indésirables
c. Egalement appelés « systèmes d'apprentissage et de
signalement »
d. a et c
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