Transcript méthode ORION - CLIN Sud

Réunion réseau
« Présidents de CLIN et PH en hygiène du Limousin »
Mardi 18 juin 2013
Méthode ORION
Principes et exemples
Anne-Gaëlle Venier, Pierre Parneix
CCLIN Sud-Ouest
Méthode Orion®
analyse des événements cliniques et des précurseurs
Frank Debouck
http://www.afm42.fr/
Ou comment…
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Rechercher les causes d’une défaillance, après un
accident ou un presque accident selon sur un
protocole d’analyse formalisé garantissant une
enquête systématique , exhaustive et efficace

Et mettre en place des solutions d’évitement de ces
événements (barrières)
Où va la LIN ?
Quelle vision de la sécurité des soins ?
Méthode Orion

Fondée sur l’expérience de l’aéronautique,



facile à apprendre
rigoureuse
Divisée en six étapes :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
collecter les données,
reconstituer la chronologie de l’événement,
identifier les écarts,
identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents,
proposer les actions à mettre en œuvre,
rédiger le rapport d’analyse.
Facteurs contributifs - Facteurs influents
Ils constituent quatre grandes familles :




domaine technique,
environnement du travail,
organisation et procédures,
facteurs humains
Pour quel événement ? Quel niveau de gravité ?
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Accident : risque patient
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Presque accident : qui aurait conduit
à l’accident si des conditions
favorables n’avaient pas permis de
l’éviter

Précurseur : évènement critique
conduisant à l’accident avec une
probabilité importante
Collecter les données
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Rassembler l’ensemble des données : reconstruire le scénario de
l’événement.
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
Recueillir les faits dans leur totalité grâce aux visions partielles de chacun


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par une personne indépendante de l’événement
à partir de documents liés à l’événement : référentiels, dossiers, plannings. . .
tous les acteurs impliqués dans l’événement doivent être écoutés.
Ne pas rechercher les fautes des uns ou des autres
Collecter les données
auprès des acteurs de l’événement
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3 MODALITES possibles

Entretien individuel de type « semi-directif »
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questions exploratoires
questions plus précises pour compléter les manques du récit spontané
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Débriefing : confrontation en temps réel des versions de
plusieurs personnes
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Déclaration écrite
Reconstituer la chronologie de l’événement
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liste chronologique cohérente de l’enchaînement des faits

organisé en trois grandes parties : avant, pendant, après.
Identifier les écarts


déceler des écarts par rapport au référentiel défini (protocole,
procédure, consigne…)
faire donc ressortir les écarts/aux attendus, les états défaillants et
les actions inappropriées.
Identifier les facteurs contributifs et les facteurs
influents
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facteurs contributifs sont les relations de cause à effet

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Souvent majorés par les conditions au cours desquelles ils apparaissent : les
facteurs influents
les facteurs influents : fragilités du système global.
Proposer les actions à mettre en oeuvre

Faire des propositions d’actions pour chacun des facteurs
contributifs et des facteurs influents avec éventuel brainstorming
du groupe d’analyse.

S’assurer de leur pertinence : pérennité, acceptabilité en interne et en
externe, leur portée et leur durée de mise en oeuvre.

Proposer le responsable de la prise en charge de chaque action
corrective.
Le rapport d’analyse
Le rapport d’analyse
Le rapport d’analyse
Le rapport d’analyse
En résumé ORION c’est…
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Gagner en efficacité en décentralisant les périmètres d’analyse
Impliquer l’ensemble des professionnels
Apprendre à prioriser les actions
Travailler en équipe
Place réelle de l’analyse des causes dans la pratique des EOH
Exemple : Analyse d’un événement
Femme de 53 ans
Entré pour infiltration épidurale pour lombalgie et douleur
sciatique chronique
Collecte des données
Reconstitution chronologique de l’événement
Analyse de l’événement
Identifier les écarts
Identifier les facteurs contributifs et les facteurs
influents
Proposer les actions à mettre en oeuvre
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L’analyse aurait été plus exhaustive avec des entretiens
(préparation cutanée ?)
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Intérêt de la présentation du cas et de la discussion multi
professionnelle (ex : ATB)
Où va la LIN ?
Quelle vision de la sécurité des soins ?
Préparer le rapport d’analyse
Tableau de synthèse vierge disponible sur le site du
CCLIN
Sud-ouest
Onglet « signalement »
Rubrique « documents utiles »
http://www.cclin-sudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20causes%20vierge%20ORION.doc
Préparer le rapport d’analyse
Tableau de synthèse vierge disponible sur le site du
CCLIN
Sud-ouest
Onglet « signalement »
Rubrique « documents utiles »
http://www.cclinsudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20causes%20
vierge%20ORION.doc
Préparer le rapport d’analyse
Contribuez à l’évolution du métier d’hygiéniste
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Aidez les professionnels à passer de la culture de la faute à la
culture de l’apprentissage par l’erreur
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Suscitez la discussion sur les organisations et les pratiques
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Approfondissez votre formation : Crex, facteurs humains….
A vous de traquer les causes racines !