Transcript Signalement d’une mort maternelle « évènement indésirable grave en périnatalité » Dr Elisabeth VERITE Soirée OMBREL « mort maternelle » 24 novembre 2011 XX/XX/XX Cadre administratif et.

Signalement d’une mort maternelle
« évènement indésirable grave en
périnatalité »
Dr Elisabeth VERITE
Soirée OMBREL « mort maternelle »
24 novembre 2011
XX/XX/XX
Cadre administratif et règlementaire:
signalement des évènements indésirables (1)
Définitions:
- un évènement indésirable (lié aux soins):
-
tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé, consécutif à la
réalisation d’un acte de prévention, de diagnostic ou de traitement
(Art. R. 6111-1)
- un événement indésirable grave (EIG) est un événement
indésirable:
-
ayant pu contribuer à la survenue d’un décès
susceptible de mettre en jeu le pronostic vital immédiat du sujet
qui entraîne une invalidité ou une incapacité
qui provoque ou prolonge une hospitalisation
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Cadre administratif et règlementaire :
signalement des évènements indésirables (2)
Certains domaines sont visés par des textes codifiés:
- Transfusion sanguine
- Infections liées aux soins
- Accidents de radiothérapie
- Recherche biomédicale
- ….
D’autres sont plus larges et figurent dans des circulaires ou
instructions:
- Violences envers les patients ou le personnel
- Maltraitances
- Suicides ou tentatives de suicides
- Décès d’un patient potentiellement lié à un dysfonctionnement des
soins ou à une erreur de diagnostic
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Application à la périnatalité
La quasi-totalité des thèmes évoqués peut s’y
appliquer
Plus spécifiquement:
- Tout décès maternel ou néonatal inopiné, non
prévisible
- Toute complication de prise en charge pouvant
évoluer vers une plainte ou une médiatisation
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Comment et où signaler?
Procédure de signalement à l’ARS: 1 seule porte d’entrée:
- adresse électronique : [email protected]
- numéro de téléphone : 03.62.72.77.77
- télécopie : 03.62.72.88.75
Mais, parallèlement à cette démarche de signalement, informer vos
interlocuteurs habituels au sein des services de l’ARS
En transmettant a minima une description rapide de la situation
(sans élément médical):
- la nature de l’événement
- la date
- le contexte
- les premières mesures prises
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Gestion du signalement « de mort
maternelle » interne à l’ARS
Enregistrement au point focal régional
Transmission du signalement à l’Inspection générale
régionale pour inspection
Après discussion, transmission éventuelle à
CORRUSS (au niveau national) notamment si
possibilité de:
- Répercussion judiciaire
- Risque d’être médiatisé, au niveau local ou national
- Lien avec une problématique sensible ou
conjoncturelle
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Procédure d’inspection
Tout signalement ou plainte concernant un décès
« inopiné » donne lieu à une inspection médicale
L’équipe d’inspection intervient:
- en
application des articles L. 1421-1, L6116-1 et 2 du
code de la santé publique
- en tant qu ’expert en santé publique
- mais
-
ni en tant qu’expert médical en obstétrique, néonatalogie…
-
ni en tant qu’agent de la justice
- sur l’organisation, la qualité et la sécurité des soins
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Objectifs
analyse des éléments ayant conduit au décès:
- au regard de la réglementation
- en prenant en compte l’organisation des soins au
moment de l’évènement
- pouvant mettre en évidence d’éventuels
dysfonctionnements
permettant d’identifier des mesures correctives
et permettant aux équipes de prendre du recul et d’être
soutenues
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Démarche d’inspection
Lettre de mission signée par le directeur général
Préparation au regard des éléments disponibles
Visite sur place:
- entretiens
- consultation de documents
- visite des locaux
Analyse des éléments
Rédaction d’un rapport initial (avec recommandations)
Réponse contradictoire
Rédaction du rapport définitif
En cas de plainte: réponse systématique au plaignant
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Suites de l’inspection
Administratives en fonction des constats:
- transmission à la direction territoriale pour suivi
- notification à l’établissement avec demande de faire connaître,
-
dans les huit jours, ses observations en réponse ainsi que les
mesures correctrices adoptées ou envisagées
en cas de non réponse ou réponse non satisfaisante, le DG de
l’ARS peut prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle
de l’activité
information du point focal régional
Judiciaires:
-
éventuellement transmission du rapport au procureur
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Reconstitution de la chronologie des faits
Dossier obstétrical dans son intégralité avec
Dossier de la patiente avec:
- Dossier infirmier
- Dossiers d’hospitalisations (grossesse pathologique, HdJ..)
- Compte-rendu opératoire, feuille d’anesthésie et feuille de réveil
- Feuilles de prescription médicale
- Examens bactériologiques avec antibiogrammes
- Enregistrement du rythme cardiaque fœtal
- Examens échographies… (comptes-rendus)
- Lettres….
Au cas par cas:
- Observation médicale initiale (Urgences, SAMU, service d’accueil)….
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Reconstitution de la chronologie des faits
Déroulement chronologique précis des soins ayant entouré le
décès
Noms, fonction, qualification des intervenants médicaux et non
médicaux
Contexte et organisation au moment du décès
Gestion de l’évènement:
- pour d’éviter l’issue mortelle
- Information et proposition d’aide à la famille, à l’équipe
-…
Eventuellement, énoncé, par les professionnels, des différentes
hypothèses permettant d’expliquer la survenue du décès
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Vécu des équipes
regard extérieur
approche globale de santé publique
 prise de conscience du déni et de l’état de sidération
 soutien de l’équipe
 solutions d’amélioration
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