Utilización de Insulinas

Dra. Michelle González R Farmacología Clínica Universidad de Costa Rica

Historia Natural de la DM2

Indicaciones

• • • • • • DM-1 DM Gestacional Descompensaciones Agudas: CAD y estado hiperosmolar DM-2: • debut A1c > 9% • monoterapia A1c > 8.5% • terapia doble o triple A1c > 7% Hiperglicemia en el paciente agudamente enfermo conocido DM o no.

DM procedimiento Qx

Insulinas

• • • • • • • Origen bovino y porcino Insulina humana biosintética Administración parenteral (IM, SC, IV) Administración inhalada No se administra por v.o es hidrolizada por jugo gástrico.

Se desnaturaliza a temp mayores 25º o si se congela Puede pasar 1 mes a temp ambiente sin riesgo

Tipos de Insulina

• • Estándar: – Regular – NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Análogos: – Lispro Humalog ® , aspart NovoRapid ® y glulisina Apidra ® – Glargina Lantus ® , detemir Levemir ® , deglutec

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Tipos de Insulina

• Mezclas (estándar y análogos) • Humulin Mix 50/50: 50% de Regular y 50% NPH • Humulin Mix 70/30 o Novolin 70/30 • Humalog Mix 50/50: 50% lispro y 50% lispro protamina • Humalog Mix 75/25 • Novolog Mix 70/30: 70% aspart protamina 30% aspart

Tipos de Insulina

• Inhalada Afrezza ® insulina regular

Estándar

• Insulina regular (simple, cristalina): – Control de glicemia pp – Administración SC ó IV • Insulina NPH: – Control basal – NO administración IV

Análogos

NEJM enero 2005

Análogos

• • • • • Lispro y aspart son superiores en control de glicemia pp Menos hipoglicemia Glargina no tiene pico, acción ~ 24 hrs Menos hipoglicemia nocturna Diferencias en metas de HbA 1c ?

NEJM enero 2005

Formas de administrar insulina

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Formas de administrar insulina

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Insulina Inhalada

• • • • • • Perfil farmacocinético similar a análogos de acción ultrarápida.

Preprandial No en niños, embarazadas ó adolescentes.

No en tabaquistas ó neumopatía Alto costo $112/mes Fobia a agujas ó lipodistrofia severa

NEJM febrero 2007

Secreción normal de Insulina

Metas

(no incluye embarazadas) • • • • • Bienestar del paciente Evitar la hipoglicemia Niveles de glicemia HbA 1c < 7% Complicaciones microvasculares

Diabetes Care 2004;27 suppl 1 Diabetes Care 2006; 29:1963

Metas glicémicas en adultos DM

Guías ADA Guías AACE glicemia preprandial mg/dL glicemia 2 h Postprandial mg/dl 80-130 < 180 <7% HbA1c 70-110 < 140 <6.5% Guías IDF <115 <160 < 7%

Estimar glicemia promedio según HbA1c http://professional.diabetes.org/GlucoseCalculator.aspx

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Cómo inicial insulinización?

Al debut

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Masculino 38 años Obeso APP: HTA, dislipidemia Historia polidipsia, visión borrosa, pérdida de peso 8 Kg en 3 meses. Peso 90 Kg GMM 387 mg/dl HbA1c: 12.5% 23

Dosis de insulina al debut DM 24

Por qué empezar con una insulina basal

Diabetes Care 34:2508–2514, 2011 25

Por qué inicial con basal?

Diabetes Care 34:2508–2514, 2011 26

Que tipo de esquema escoger?

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Que tipo de esquema escoger?

Dar dosis: 2/3 am 1/3 pm 28

Masculino 38 años Obeso APP: HTA, dislipidemia Historia polidipsia, visión borrosa, pérdida de peso 8 Kg en 3 meses. Peso 90 Kg NPH Dosis: 18U AD 8 U 9pm 29

Se le fue aumentando la dosis hasta NPH: 30 u AM y 16 u PM (dosis 0.5u/kg/d) y no se logró control glicémico. HbA1c: 8% 30

Si no se logra meta glicemia Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015 31

Esquema de mezclas

NPH y Simple Dosis total: 2/3 AD 2/3 NPH 1/3 AC 1/3 Simple 2/3 NPH 1/3 Simple 32

Masculino 38 años Obeso APP: HTA, dislipidemia Historia polidipsia, visión borrosa, pérdida de peso 8 Kg en 3 meses. Peso 90 Kg Tx actual: NPH 30-00-16 Dosis totales: 46 x 20%: 56 u AD: NPH 24 + Simple 12 AC: NPH 12 + Simple 6 33

Si no se logra meta glicemia Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015 34

Esquema Basal Bolo

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Esquema Basal Bolo

Si se utiliza una basal: • 50% de dosis total es de la basal • 50% de insulina rápida o ultrarápida preprandial Tx actual: 24NPH + 12 IS AM 12 NPH + 6 IS PM 54 U Lantus 26 u IS: 10-8-8 u 36

Esquema Basal Bolo

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Esquema Basal Bolo

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Masculino 38 años Obeso APP: HTA, dislipidemia Historia polidipsia, visión borrosa, pérdida de peso 8 Kg en 3 meses. Peso 90 Kg Tx actual: 24NPH + 12 IS AM 12 NPH + 6 IS PM Dosis totales: 54 x 20%: 64 u IS preprandial: 18 u + NPH 18 u 9pm 39

Efectos secundarios

• • • • • Hipoglicemia Aumento de peso: menor con análogos Reacciones alérgicas Resistencia a la insulina (anticuerpos) Lipodistrofia

Aumento de peso

Diabetes, Obesity and Metabolism, 9, 2007, 209–217 41

Lipodistrofia

» Distrofia: atrofia o hipertrofia por trauma a repetición del tejido adiposo subcutáneo » Se debe evitar: rotar los sitios de aplicación y cambiar aguja 42

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Aplicación de insulina

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Aplicación de insulina

» En tej subcutáneo » piel más gruesa 3 mm o menos » Riesgo aplicar insulina en tejido muscular: » agujas 13 mm: 45% » agujas 8 mm: 15 % » agujas 6 mm: 5% » agujas 5 mm: 2% » Aplicar en 90 o 45º 45

Aplicación de insulina

» No se hace masaje por que aumenta absorción » por vasodilatación se puede aumentar la absorción y con esto aumenta riesgo de hipoglicemia » Si hay lipodistrofia se debe evitar esas zonas de punción 46

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Que hacemos?

» Fem 58 años DM-2 de 7 años de evolución » Peso: 72 Kg » Tx actual: Metformina 1-2-1, glibenclamida 1 tab al día » HbA1c: 8.5% 48

Insulinización de paciente con hipoglicemiantes orales

1. Se mantiene metformina 2. Suspender glibenclamida 3. Hacer cálculo de dosis de insulina a 0.5u/kg/d NPH: 24 u AM 12 u PM 49

Preguntas

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