Transcript Historia y Examen Físico Expediente por Problemas

HISTORIA CLINICA Y
EXAMEN FISICO
Dr. Carlos Jiménez Herrera
FICHA DE IDENTIFICACION
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Nombre
Fecha de admisión
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Procedencia
Grupo Racial
Relación del informante con el niño
Grado de confiabilidad del informante
• 2 Motivo de Consulta
• 3 Padecimiento Actual
• Anotar en orden cronológico los detalles y
la evolución de la enfermedad, primero se
da la oportunidad a los padres de relatar en
sus propias palabras y luego se realizan
preguntas específicas para complementar la
historia
• 4 Antecedentes patológicos familiares
• 5 Antecedentes personales no patológicos
– Conocer las características de la vivienda, disposición
de excretas, la fuente de agua, presencia de animales en
el hogar, grado de contaminación ambiental.
• 6 Antecedentes personales patológicos
– Listado de enfermedades sufridas por el paciente.
Enfasis en aquellas que comprometen el sistema
inmunológico.
• 7 Historia prenatal
– Edad de la madre en el momento del embarazo.
– Embarazos anteriores
– Curso del embarazo (Enfermedades, contacto
con animales, patologías propias del mismo).
– Consumo de medicamentos o exposición a
Rayos X.
– Ganancia de peso de la madre durante el
embarazo
– Grupo sanguíneo de la madre.
• 8 Historia del Parto.
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Duración del embarazo y de la labor de parto como tal.
Tipo de parto.
Medidas antropométricas al nacer.
Clasificación de Apgar al nacer
• 9 Historia neonatal
• Padecimientos sufridos durante este período..
• 10 Historia de alimentación
• Lactancia Materna - Ablactación - Tiempos y tipos de
comida - Suplemento de Hierro y vitaminas.
• 11 Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
• 12 Historia del crecimiento y desarrollo
• Comparar los parámetros de peso / Talla y circunferencia cefálica en
las diferentes evaluaciones.
• Evaluar el desarrollo de las capacidades de lenguaje, motora gruesa,
fina, comunicación.
• Sonríe, Vocaliza, Control de la cabeza, control de la mano, Rueda, se
queda sentado, gatea, prehensión, se empuja hacia arriba, camina con
soporte, se para solo, camina solo, edad de salida del primer diente,
cuándo habló por primera vez, cuándo y cómo se obtuvo el control en
la defecación y en la micción. Edad de entrada a la escuela y el grado
en que se encuentra actualmente, así como progreso, fracaso o éxito
• 13 Inmunizaciones
• 14 Revisión por aparatos y sistemas
Examen físico
• Ganar la confianza del niño.
• Jugar con él o ella, incluso con los
instrumentos con los que lo vamos a
examinar.
• No tener un orden establecido.
• Observar todos los detalles de expresión,
relación con los familiares.
EXAMEN FISICO
• Medidas antropométricas: Peso, Talla,
Circunferencia cefálica, Presión arterial (anotar el método
usado y si el niño estaba llorando.
Medición de talla
Medición de circunferencia
cefálica
• Frecuencia cardíaca.
– RN
70 -170
– Post nacimiento 120- 140
– 1-2 años
80 -140
– más 3 años
70 - 115
• Frecuencia respiratoria
• Recién Nacido
• Infantes
• Escolar y adolesc.
30-80
20-40
15-25
• Aspecto general: Edad, sexo, raza, estado nutricional,
actitud, posición y expresión de la cara. Sensibilidad y
apariencias de intoxicación. Tipo de grito o de voz.
• Características de la personalidad: Reacción hacia lo que
rodea, actitud hacia el examinador, cantidad de conversación que se
puede obtener.
• Desarrollo
– Anotar en los lactantes los funciones que han adquirido
de acuerdo a la edad
• Cabeza: Simetría, fontanelas, Suturas, implantación y
características del cabello, Ectoparásitos, Dermatitis.
• Visión, movimientos extraoculares, párpados y hendiduras
palpebrales, conjuntivas y córnea, pupilas. Examen
oftalmoscópico. Signos meníngeos.
• Oídos: Conductos, tímpanos, mastoides
• Nariz: Deformidad, secreción, obstrucción, septum,
senos paranasales
• Boca:
Labios, paladar, Dientes, número y
condición, encías, lengua, permanece la boca
abierta.
• Faringe y amígdalas.
• Cuello: Si se observan masas, Tiroides,
Adenopatías.
• Tórax: Inspección, palpación, auscultación. Es
simétrico, hay tirajes, patrón respiratorio regular.
Hay ruidos agregados
• Corazón:
Inspección, palpación,
auscultación,
• Abdomen: Observar, auscultar, palpar,
percutir. Determinar visceromegalias, masas
distensión, resistencia muscular.
• Genitales: En los hombres verificar la
presencia de los testículos en el escroto. Buscar
presencia de hidroceles o hernias. Cuantificar
tamaño del pene y posición del meato uretral.
• En las mujeres revisar el clítoris, descartar
ambigüedad sexual. Revisar el himen. Estado de
los labios, existencia de alguna secreción o
evidencia de trauma.
• Recto: Verificar ubicación, fisuras, sangrado o
secreciones, permeabilidad anal.
• Extremidades: Observar simetría,
deformidades.
• Examen neurológico:
Completo.
EXPEDIENTE POR
PROBLEMAS
• Introducido en 1965 por el Dr. Lawrence
Weed.
• Mejora las deficiencias del modelo
tradicional.
• Facilita la identificación y abordaje de los
problemas.
• Levantar una lista de problemas al terminar
historia y examen físico.
EXPEDIENTE POR
PROBLEMAS
• Con ella se construye un plan de acción inicial.
• Las notas de progresos se deben plantear de
acuerdo a la lista de problemas.
• La información que se obtiene de los diferentes
exámenes de investigación, modifican la lista de
problemas de acuerdo a los resultados.
• Así se pueden resolver los problemas iniciales o
aparecer nuevos.
EXPEDIENTE POR
PROBLEMAS
• Un
problema
puede
ser
médico,
psiquiátrico, social o educacional.
• Un problema puede ser un diagnóstico,
síntoma o hallazgo físico o de laboratorio.
• El problema puede estar activo, inactivo o
resuelto.
• Los problemas van a ser anotadas de
acuerdo a la importancia de cada uno.
EXPEDIENTE POR
PROBLEMAS
• El problema no debe ser anotado como una
sospecha. Ej. Si sospecha una meningitis
por una fontanela abombada, esto será lo
que se anota como problema principal y si
la punción lumbar corrobora el diagnóstico,
entonces el problema se recalificara como
meningitis.
EXPEDIENTE POR
PROBLEMAS
• Un problema puede tener diversas manifestaciones
que lo acompañan. Si estos son menores, se
pueden anotar dentro del mismo, sin embargo si
tienen un impacto mayor se pueden anotar como
problema secundario a problema 1.
• A cada problema se le anotara inicialmente lo
subjetivo, que corresponde a la historia que se
aporta por ese problema. Luego lo objetivo, que
corresponde a los datos que se encuentran en el
examen físico.
EXPEDIENTE POR
PROBLEMAS
• A cada problema a su vez se le anota el plan
de laboratorio y exámenes de gabinete que
se planean
Ejemplos
• Masculino de 6 meses ingresa por cuadro de
2 días evolución con vómitos de contenido
alimentario post prandiales, hasta 8 por día
y hoy han disminuido estos, pero inicia con
deposiciones diarreicas
de color
amarillento verdoso con moco y sin sangre.
Al examen físico se observa con llanto sin
lágrimas, enoftalmo, saliva filante, llenado
capilar adecuado. (P: 7 Kg y T: 65)
Lista de problemas
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Problema 1
Enfermedad diarreica y vómitos
Problema 2
Deshidratación moderada
• Femenina 7 años conocida asmatica con
crisis mensuales en los ultimos 6 meses.
Inició ayer con cuadro fiebre hasta 40ª C,
con rinorrea, tos productiva, dificultad
respiratoria y sensación crepitante en la piel
de parte alta de tórax . Al examen se
observa pálida, con frecuencia respiratoria
de 48 por minuto, aleteo nasal, tiraje
intercostal, roncus y sibilancias en ambos
campos, hipoventilación en base pulmonar
derecha y crépitos aislados en pulmon
derecho
Lista de problemas
• P/1 Asma Bronquial
• P/2 Bronconeumonía derecha
• P/3 Neumotórax derecho
Gracias