Historia Clínica Neurológica Dalia Rizo Médico Pasante del Servicio Social
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Transcript Historia Clínica Neurológica Dalia Rizo Médico Pasante del Servicio Social
Historia Clínica Neurológica
Dalia Rizo
Médico Pasante del Servicio Social
Definición
Relato de los sucesos en la vida del paciente
que tienen importancia para su salud mental
y física.
Se compone y escribe un relato basado en
hechos , proporcionados por el paciente y
otros informantes, ofrecido de manera
espontánea o basado con firmeza en
investigaciones capacitadas.
Anamnesis:
Término empleado para referirse a la
información proporcionada por el propio
paciente al profesional durante una entrevista
clínica, con el fin de incorporar dicha
información a la historia clínica del paciente.
Claves
Contacto
Trato más adecuado
Escuchar/DIRIGIR
Qué preguntar?
Cómo preguntar?(sin influir)
Toma de notas
En qué momento?
Qué es importante?
Sin opiniones
Saber resumir
Lenguaje no hablado
Presentación personal
Inspección General
Observación
Signos obvios
Postura anormal
Debilidad
Temblores
Ptosis
Estrabismo
Movimientos involuntarios
Deformidad
Habla
Ropa (aliño)
Expresión
Postura
Movilidad
Historia Clínica 80%
Exploración Física 20%
Paraclínicos: confirmatorios.
Aprender una secuencia y apegarse a ella.
Componentes de la Historia clínica
Ficha clínica
Motivo de consulta
AHF (Antecedentes heredo familiares)
APNP (Antecedentes personales no patológicos)
APP (Antecedentes personales patológicos)
PEPA (Principio y evolución del padecimiento actual.
IAYS (Interrogatorio por aparatos y sistemas)
EF (Exploración Física)
Diagnóstico
Plan, Tratamiento
Ficha Clínica
Nombre
Edad
Sexo
Datos de contacto
Interrogatorio de tipo
Procedencia
Estado Civil
Ocupación
Religión
Motivo de Consulta
¿¿¿???
Porqué viene?
Concepto Sintetizado
Antecedentes Heredo-Familiares
Epilepsia
Enfermedades crónico-
degenerativas
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Sistémica
EVC
Trastornos tiroideos
Trastornos de la colágena
Psiquiátricos
Enfermedad neuromuscular
Artritis
Antecedentes Personales No
Patológicos
Trabajos
Consumo de sustancias
Hábitos
Períodos
Ginecoobstétricos
Gestas, Abortos,
Partos, Cesáreas
Menarquía/menopausi
a
IVSA, parejas
Antecedentes Personales Patológicos
Hospitalizaciones
Quirúrgicos
Traumatismos
Transfusiones
Alergias
Principio y Evolución del
Padecimiento Actual
Centro de la historia
Narración lúcida, sucinta y cronológica.
Oraciones completas.
Síntomas sí, diagnósticos no.
(sic)
Así lo dijo
“rompió un ropero,
espejo, tiro las cosas,
aventó sillas, agredió a
los policías cuando
llegaron, les quiso
aventar sillas, a veces
dura días sin dormir”
(sic: hermana).
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Patrones de sueño
Digestión
Energía
Cambios de peso corporal
Apetito
Menstruación
Alteraciones de función intestinal / vesical
Actividad sexual (libido)
Sentidos
A.L.I.C.I.A.
A: Aparición.
L: Localización.
I: Irradiación.
C: Características
I: Intensidad.
A: Alivio.
Neurológico
Cambios en el estado de conciencia
Estado de ánimo
Preocupaciones
Apetito
Depresión
Sueño
Ansiedad
Memoria
Convulsiones
Cefalea
Neurológico
Olfato / Gusto
Vista
Lentes
Sordera / Tinnitus / Vértigo
Habla / Deglución
Fuerza muscular
Espasmos / Movs involuntarios
Síntomas sensoriales
Dolor, temperatura, parestesias
Tratamientos
Diagnósticos presuntivos
Emitir Diagnostico presuntivo
Plan: iniciar tratamiento médico/psicológico
Solicitar estudios paraclínicos si es necesario
Bibliografía
Historia clínica y examen del estado mental.
NEUROLOGÍA CLÍNICA. William E. M. PrysePhillips. 2a Ed. Págs: 3-16
Historia clínica. EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA.
Richard L. DeGowin. 6a Ed. Págs: 12-28.
La Entrevista Médica y la Relación con el paciente.
APUNTES DE SEMIOLOGÍA. Ricardo Gazitúa.
Pontífica Universidad Católica de Chile.