Programme de formation des formateurs pour les soins infirmiers du cancer du sein

Sponsorisé par l'Initiative de partenariat avec le Moyen Orient du Département d'État des États-Unis

Thérapie systémique dans le traitement du cancer du sein

Évolution de la thérapie systémique pour le cancer du sein

Pivotal Events in Systemic Therapy for Breast Cancer

First mastecto my perfo rmed

1880 1895 1910 1925

Oo pho recto my to co ntro l ino perable B rCA Estro gen recepto r identified A dditio n o f taxanes Tamo xifen first used to treat advanced B rCA 1st published paper o n chemo therapy A dditio n o f dual TKI lapatinib A dditio n o f bevacizumab EGF recepto r disco vered fo r M B C A dditio n o f anthracyclines

1940 1955

Relatio nship between ho rmo nes & B rCA

1970 1985 2000

Fo lkman demo nstrates A dditio n o f aro matase ro le o f angio genesis inhibito rs HER2 gene disco vered established Watso n & Crick publish helical structure o f DNA Tamo xifen appro ved fo r chemo preventio n A dditio n o f trastuzumab fo r M B C VEGF gene disco vered Trastuzumab fo r adjuvant B rCA

Types de traitement

• Néoadjuvant – Traitement administré avant l'opération pour réduire la tumeur ou empêcher la progression de maladies à haut risque

Types de traitement

• Adjuvant – Traitement administré après l'opération afin d'éliminer les micrométastases

Types de traitement

• Métastatique – Traitement administré afin de prolonger la survie et de soulager les symptômes

Quand la chimiothérapie est-elle indiquée ?

• Tumeur de 1 cm ou plus • Ganglions lymphatiques positifs • Grade de la tumeur – Grade élevé (grade 3) = tumeur plus agressive • Statut des récepteurs hormonaux – Les maladies non hormono-dépendantes ne réagissent pas aux thérapies hormonales

Quand la chimiothérapie est-elle indiquée ?

• Statut HER2/neu positif – Plus susceptible de récidiver ; thérapie ciblée disponible • Invasion lymphovasculaire – Risque accru de récidive • Âge de la patiente – La jeunesse peut indiquer une maladie plus agressive

Outils de décision pour le traitement

• Oncotype DX ® (Genomic Health, Inc.) – Prédit le risque de récidive et les avantages de la chimiothérapie pour les tumeurs qui mesurent moins de 1 cm, avec ganglions négatifs et hormono dépendantes – www.genomichealth.com/oncotype/hcphome.aspx

Outils de décision pour le traitement

• Adjuvant! Online – Détaille les risques et les avantages de recourir à une thérapie supplémentaire après la chirurgie – www.adjuvantonline.com/index.jsp

Agents systémiques

• Chimiothérapie – Par intraveineuse ou orale • Thérapie ciblée – Par intraveineuse ou orale • Thérapie hormonale – Par intraveineuse, orale, par voie sous-cutanée ou par injection intramusculaire

Chimiothérapie systémique

• Les protocoles chimiothérapiques peuvent être utilisés en tant que traitement pour les cancers du sein à un stade précoce, à un stade localement avancé et métastatiques.

• Les objectifs de la chimiothérapie sont – La guérison dans les types adjuvants et localement avancés – Le contrôle et la palliation dans les types localement avancés et métastatiques

Anthracyclines

Classification

Antibiotique antitumoral

Mécanisme d'action

Se lie aux paires d'ADN, inhibant la synthèse d'ADN et d'ARN

Agent

Doxorubicine (Adriamycin ® , Bedford Laboratories) Épirubicine (Ellence ® , Pfizer) Doxorubicine liposomale (Doxil ® , Ortho Biotech)

Effets secondaires fréquents

Insuffisance médullaire Toxicités cardiaques (cumulatives, peuvent être irréversibles) Alopécie (complète, réversible) Inflammation de la muqueuse buccale, stomatite Syndrome main-pied (doxorubicine liposomale uniquement)

Agents alkylants

Classification

Agent alkylant

Mécanisme d'action

Casse le brin de l'hélice d'ADN, interférant avec la réplication de l'ADN

Agent

Cyclophosphamide (Cytoxan ® [Bristol-Myers Squibb] et générique) Carboplatine (Paraplatin ® [Bristol-Myers Squibb] et générique)

Effets secondaires fréquents

Insuffisance médullaire Cystite hémorragique Nausées et vomissements Insuffisance rénale

Antimétabolites

Classification

Antimétabolite

Mécanisme d'action

Inhibe la synthèse de l'ADN et de l'ARN

Agent

Méthotrexate (divers génériques) Capécitabine (Xeloda ® , Hoffman-La Roche) Gemcitabine (Gemzar ® , Lilly)

Effets secondaires fréquents

Insuffisance médullaire Syndrome main-pied (capécitabine uniquement) Nausées et vomissements Photosensibilité

Taxanes

Classification

Taxane

Mécanisme d'action

Stabilise les microtubules, inhibant la division cellulaire (mitose)

Agent

Paclitaxel (Taxol ® [Bristol-Myers Squibb] et génériques) Docétaxel (Taxotere ® , Sanofi-Aventis) Paclitaxel lié aux protéines (Abraxane ® , Abraxis BioSciences, avec AstraZeneca)

Effets secondaires fréquents

Insuffisance médullaire Neuropathie périphérique Alopécie (variable) Inflammation de la muqueuse buccale, stomatite Myalgies Atteinte des ongles Fatigue, asthénie

Épothilones

Classification

Épothilone

Mécanisme d'action

Inhibiteur des microtubules qui se lie directement à la tubuline β ; actif pour les tumeurs du sein sensibles ou résistantes aux taxanes

Agent

Ixabépilone (Ixempra ® , Bristol-Myers Squibb)

Effets secondaires fréquents

Insuffisance médullaire Neuropathie périphérique Réaction d'hypersensibilité Nausées et vomissements Myalgies/arthralgies Alopécie Fatigue, asthénie

Thérapie ciblée

• Les thérapies ciblées servent à perturber certaines fonctions biologiques des cellules tumorales.

– Bloquer les récepteurs à la surface de la cellule – Interférer avec les mécanismes intracellulaires et moléculaires

Inhibiteurs des récepteurs HER2

Classification

Inhibiteur des récepteurs HER2 ; anticorps monoclonal

Mécanisme d'action

Se lie aux protéines HER2 à la surface de la cellule tumorale et empêche les cellules de croître et de se diviser

Agent

Trastuzumab (Herceptin ® , Genentech)

Effets secondaires fréquents

Réaction liée à la perfusion Toxicité pulmonaire Cardiotoxicité (1% –4%), baisse de la fraction d'éjection ventriculaire gauche Exacerbation de la neutropénie due à la chimiothérapie Gastrointestinaux : nausées, vomissements, diarrhée Fatigue

Inhibiteurs des récepteurs HER2

Classification Inhibiteur tyrosine kinase double (récepteur de facteur de croissance épidermique [EGFR] + HER2)

Mécanisme d'action

Bloque la fonction intracellulaire de la protéine tyrosine kinase, limitant la croissance, la migration et l'apoptose des cellules cancéreuses

Agent

Lapatinib (Tykerb ® , GlaxoSmithKline)

Effets secondaires fréquents

Diarrhée Nausées, vomissements Éruption cutanée Cardiotoxicité (< 1%) Fatigue

Agents anti angiogéniques

Classification

Inhibiteur de l'angiogenèse ; anticorps monoclonal

Mécanisme d'action

Cible le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) et inhibe l'angiogenèse (formation vasculaire)

Agent

Bevacizumab (Avastin ® , Genentech)

Effets secondaires fréquents

Hypertension Protéinurie Événements thromboemboliques Difficultés de cicatrisation Épistaxis (saignements du nez)

Thérapie hormonale

• La thérapie hormonale est indiquée uniquement lorsque la tumeur est à récepteurs d'œstrogènes ou de progestérone positifs.

• La thérapie hormonale peut être utilisée en tant que traitement pour les cancers du sein à un stade précoce, à un stade localement avancé et métastatiques.

Thérapie hormonale

• Les objectifs de la thérapie hormonale sont – La guérison dans les types adjuvants et localement avancés – Le contrôle et la palliation dans les types localement avancés et métastatiques

Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes

Classification

Modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM)

Mécanisme d'action

Effet antagoniste dans le tissu du sein, liaison réversible avec les récepteurs aux œstrogènes et compétition avec les œstrogènes

Agent

Tamoxifène (Nolvadex ® ) et générique Toremifène (Fareston ® , GTx, Inc.) Raloxifène (Evista ® , Lilly) [chimioprévention uniquement]

Effets secondaires fréquents

Bouffées de chaleur Pertes vaginales Événements thromboemboliques Règles irrégulières Prolifération endométriale

Inhibiteurs d'aromatase

Classification

Inhibiteur d'aromatase

Mécanisme d'action

Blo que la production d'œstrogènes chez les femmes postmenopausées par aromatisation

Agent

Anastrozole (Arimidex ® , AstraZeneca) et générique [non- stéroïdien] Létrozole (Femara ® , Novartis) [non-stéroïdien] Exemestane (Aromasin ® , Pfizer) [stéroïdien]

Effets secondaires fréquents

Bouffées de chaleur Myalgie/arthralgie Perte osseuse Sècheresse vaginale Asthénie

Régulateurs négatifs sélectifs du récepteur des œstrogènes

Classification

Régulateur négatif sélectif du récepteur des œstrogènes (SERD)

Mécanisme d'action

Cible et dégrade le récepteur des œstrogènes ; irréversible

Agent

Fulvestrant (Faslodex ® , AstraZeneca)

Effets secondaires fréquents

Bouffées de chaleur Douleurs musculosquelettiques Céphalées Douleur sur le site de l'injection (injection intramusculaire)

Thérapie par agoniste de la lutéolibérine

Classification

Agoniste de la lutéolibérine (LHRH) (aussi appelée gonadolibérine [GnRH])

Mécanisme d'action

Inhibiteur de la sécrétion de gonadotrophine pituitaire

Agent

Goserelin (Zoladex ® , AstraZeneca)

Effets secondaires fréquents

Bouffées de chaleur Douleurs musculosquelettiques Céphalées Douleur sur le site de l'injection et érythème (injection sous-cutanée)

Thérapie par œstrogènes à forte dose

Classification

Antagoniste des œstrogènes endogènes

Mécanisme d'action

Empêche les cellules cancéreuses d'êtres exposées aux œstrogènes endogènes

Agent

Diethylstilbestrol éthinyl-estradiol (DES)

Effets secondaires fréquents

Nausées et vomissements Œdème Grossissement mammaire Céphalées Hypercalcémie Événements thromboemboliques

Thérapie androgène

Classification

Androgènes

Mécanisme d'action

Entre en compétition avec l'estradiol pour les récepteurs des œstrogènes ; bloque la sécrétion de gonadotrophine pituitaire

Agent

Fluoxymesterone (Halotestin ® , Pfizer, divers génériques)

Effets secondaires fréquents

Effets masculinisants Œdème Acné Perte de cheveux Hypocalcémie

Thérapie par progestérone

Classification

Antagoniste de la progestérone

Mécanisme d'action

Mécanisme d'action complet inconnu ; supposé entrer en compétition au niveau des récepteurs

Agent

Acétate de mégestrol (Megace ® [Bristol-Myers Squibb], divers génériques)

Effets secondaires fréquents

Prise de poids Œdème Constipation Événements thromboemboliques

Thérapie par progestérone

Classification

Agoniste de la progestérone

Mécanisme d'action

Inhibe la libération de gonadotrophine pituitaire ; empêche l'ovulation

Agent

Acétate de médroxyprogestérone (Provera ® [Pfizer], divers génériques)

Effets secndaires fréquents

Hypertension Œdème Prise de poids Événements thromboemboliques Nausées Saignements vaginaux ou pertes vaginales Céphalées

Bisphosphonate

Classification

Bisphosphonate

Mécanisme d'action

Inhibe la résorption osseuse ostéolytique

Agents

Acide zolédronique (Zometa ® , Novartis)

Effets secondaires fréquents

Réaction grippale aiguë Douleurs osseuses aiguës Insuffisance rénale Nausées et vomissements Fièvre Fatigue Ostéonécrose de la mâchoire

Effets secondaires des traitements

Effets secondaires fréquemment associés à la chimiothérapie

• Insuffisance médullaire • Nausées et vomissements dus à la chimiothérapie • Inflammation de la muqueuse/stomatite

Effets secondaires fréquemment associés à la chimiothérapie

• Perte de cheveux • Fatigue • Neuropathie périphérique due à la chimiothérapie

Neutropénie

• Le nombre absolu de neutrophiles (ANC) mesure le nombre total de neutrophiles présents dans le sang.

• Lorsque l'ANC est inférieur à 1000, le risque d'infection augmente.

Neutropénie

• Surveiller les signes de fièvres et/ou d'infection.

• La neutropénie est la principale cause de retard dans le traitement.

– L'ordonnance de la chimiothérapie doit inclure l'ANC minimum nécessaire au traitement.

Insuffisance médullaire : Soins palliatifs

• Facteurs de croissance – Une thérapie avec facteurs de croissance des globules blancs est nécessaire durant une thérapie à dose intense – Les agents stimulant l'érythropoïétine doivent être utilisés avec prudence en raison du risque accru de décès ou de progression de la maladie chez patientes souffrants d'un cancer

Insuffisance médullaire : Soins palliatifs

• Transfuser en fonction des besoins, conformément aux directives cliniques – Globules rouges – Plaquettes

Nausées et vomissements

• Évaluer le protocole en fonction de son potentiel émétique • Traitement proactif – Thérapie combinatoire pour les protocoles à médicaments fortement à modérément émétogènes – Plus facile à prévenir qu'à traiter

Nausées et vomissements

• Médicaments – Antagonistes des récepteurs 5-HT 3 – Antagonistes des récepteurs NK-1 – Dérivé de la phénothiazine (prochlorpérazine) – Lorazepam (anxiolytique) – Dexaméthasone (stéroïde)

Inflammation de la muqueuse buccale

• Va de l'érythème et de la sensibilité des gencives et des muqueuses à des lésions buccales ouvertes et douloureuses

Inflammation de la muqueuse buccale

• Initier des protocoles de soins préventifs et palliatifs buccaux – Se brosser les dents deux fois par jour pendant au moins 90 secondes avec une brosse souple. Laisser la brosse sécher complètement.

– Rincer quatre fois par fois par jour avec un bain de bouche neutre (soluté isotonique de chlorure de sodium, bicarbonate de sodium ou un mélange).

– Éviter l'utilisation de bains de bouche à base de chlorhexidine, d'alcool ou de peroxyde d'hydrogène (H 2 O 2 ).

Inflammation de la muqueuse buccale

• Initier des protocoles de soins préventifs et palliatifs buccaux (suite) – Éviter le tabac, l'alcool et les aliments irritants.

– Utiliser des hydratants (à base d'eau) pour protéger les lèvres.

– Maintenir une hydratation adéquate.

– Utilisez des anesthésiques locaux et des analgésiques si nécessaire.

Alopécie

• Va de l'éclaircissement de la chevelure à une alopécie totale, y compris la perte des sourcils et des cils • Aucune méthode éprouvée ne permet de réduire l'alopécie

Alopécie

• Aborder le sujet des perruques ou des couvre-chefs avant la survenue de la perte de cheveux – La perte de cheveux survient généralement 10 à 14 jours après la première chimiothérapie – Elle est presque toujours réversible avec le temps – Compter 90–120 jours pour une repousse significative des cheveux – Compter 10–12 mois pour la repousse des cils et des sourcils

Fatigue

• Symptôme multidimensionnel – Liée à la maladie ou au traitement • Anémie • Problèmes psychosociaux (anxiété, dépression) • Effets physiologiques des médicaments cytotoxiques • Baisse de la forme physique due au manque d'activité • Perturbation du cycle veille-sommeil

Fatigue

• Peu de méthodes pharmacologiques disponibles – Assistance psychosociale • Modification du mode de vie/techniques complémentaires – Massage – Exercices doux, comme la marche ou le yoga

Neuropathie périphérique due à la chimiothérapie

• Associée aux taxanes • Va des fourmillements et de l'engourdissement à la paresthésie et à la douleur

Neuropathie périphérique due à la chimiothérapie

• Il y a peu d'essais randomisés pour appuyer des modalités préventives ou palliatives – Conseiller à la patiente de rester chez elle • Éclairage, escaliers, sécurité dans la cuisine, conduite automobile – La patiente doit porter des chaussures ou des chaussons si les pieds sont affectés.

– Suspendre ou modifier la dose plus tôt que trop tard.

– Envisager une thérapie pharmacologique.

• Des études appuient l'utilisation de gabapentine

Syndrome main-pied

• Associé à la capécitabine (promédicament 5-FU oral) • Va de la rougeur légère à la peau des mains et des pieds qui sèche et qui pèle • Apparaît généralement tôt dans le cycle 2 du traitement

Syndrome main-pied

• La modification de la dose est recommandée conformément à la notice de conditionnement • Il existe peu d'essais randomisés pour appuyer des protocoles préventifs • Le traitement est largement symptomatique

Syndrome main-pied

• Il faut conseiller aux patientes : – D'éviter de s'immerger dans l'eau chaude, qui pourrait accroître les symptômes – D'éviter les activités qui pourraient augmenter la pression sur les zones affectées, comme les exercices aérobiques avec saut, la course ou la marche rapide – D'éviter les vêtements serrés, de se frotter la peau trop fort et de s'exposer au soleil

Syndrome main-pied

• Il faut conseiller aux patientes : – D'appliquer des compresses froides pour soulager la douleur ou les rougeurs – D'utiliser des crèmes adoucissantess pour la peau – D'utiliser des gants protecteurs et des chaussettes si nécessaires

Graduation du syndrome main-pied

Grade 1 Engourdissement, dysesthésie/paresthésie, picotements, gonflement indolore ou érythème et/ou inconfort des mains ou des pieds ne perturbant pas les activités normales Grade 2 Érythème et gonflement des mains ou des pieds douloureux et/ou inconfort affectant les activités quotidiennes Grade 3 Desquamation humide, ulcération, vésication ou douleur intense des mains ou des pieds ou inconfort sévère empêchant de travailler ou d'effectuer les activités quotidiennes

Effets secondaires fréquents associés à une thérapie ciblée

• Thérapie par inhibiteur de l'EGFR – Diarrhée – Éruption cutanée • Thérapie anti-angiogénique – Hypertension – Protéinurie

Diarrhée due à un traitement contre le cancer

• Modifications alimentaires – Aliments pauvres en fibres et en résidus – Éviter les aliments épicés, gras ou frits – Éviter les produits laitiers, l'alcool et la caféine – Prendre de petits repas fréquents – Augmenter la prise d'aliments riches en sodium et en potassium, comme les bananes et les pommes-de-terre

Diarrhée due à un traitement contre le cancer

• Tester un échantillon des selles pour exclure une infection • Initier une thérapie pharmacologique conformément aux directives – Lopéramide – Diphénoxylate + atropine – Envisager l'administration d'octréotide en cas de diarrhée réfractaire

Éruption cutanée

• Généralement légère à modérée, affecte plus de 50% des patientes traitées par inhibiteur de l'EGFR • Des éruptions sévères (grade 3) sont signalées chez 16% –18% des patientes au maximum

Éruption cutanée

• L'éruption apparaît essentiellement sur le visage, le cou et le haut du torse.

– Le visage est souvent le premier endroit affecté par l'éruption cutanée.

– La première apparition survient au cours des deux premières semaines de la thérapie.

Éruption cutanée

• L'éruption ne doit pas être confondue avec une acné simple.

• Les symptômes de l'éruption cutanée disparaissent généralement sans cicatrice dans un délai d'un à deux mois après l'arrêt du traitement

Éruption cutanée liée à l'EGFR

Hypertension

• Effet secondaire fréquent de la thérapie anti angiogénique (anti-VEGF) • Mesurer la pression artérielle avant chaque perfusion de bevacizumab et la consigner.

– Surveiller les tendances à l'hypertension (supérieure à 140/90).

– Consulter la notice de conditionnement pour les directives concernant le bevacizumab

Hypertension

• Traiter l'hypertension conformément aux directives standard de traitement de l'hypertension.

– Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) – Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (BRA) – En cas d'hypertension réfractaire, envoyer la patiente consulter un cardiologue, un interniste ou un spécialiste de l'hypertension

Protéinurie

• Effet secondaire fréquent de la thérapie anti angiogénique • Mesurer la protéine d'urine avant chaque perfusion de bevacizumab et la consigner.

– Consulter la notice de conditionnement pour les directives concernant le bevacizumab • Suspendre temporairement le bevacizumab chez les patientes avec une protéinurie de 2+ à 3+ dans l'attente d'une évaluation ultérieure • Arrêter définitivement le bevacizumab chez les patientes qui développent un syndrome néphrotique

Protéinurie

• Mesurer la protéine d'urine avant chaque perfusion de bevacizumab et la consigner.

– Envisager une thérapie pharmacologique • Inhibiteurs ECA • BRA

Réactions d'hypersensibilité

• L'incidence va de 1% à 15%.

• Se caractérise par une rougeur de la face et du cou pouvant aller jusqu'à une dyspnée sévère et à la mort • Les réactions d'hypersensibilité peuvent être dues à – Des anticorps monoclonaux (trastuzumab, bevacizumab) – Des taxanes (paclitaxel, docétaxel)

Réactions d'hypersensibilité

• Arrêter l'intraveineuse, rester calme et rester avec la patiente !

– Demander à un collègue d'appeler de l'aide et de contacter le médecin.

• Initier un protocole de réaction d'hypersensibilité pour la gestion des réactions anaphylactiques ou à la perfusion

Directives des soins palliatifs

• – National Comprehensive Cancer Network www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

• – American Society of Clinical Oncology www.asco.org/ASCOv2/Practice+%26+Guidelines/Guidelines/Clin ical+Practice+Guidelines/Supportive+Care+and+Quality+of+Life • – Oncology Nursing Society Putting Evidence Into Practice www.ons.org/outcomes