Transcript Скрининг рака дојке

Dr Aleksandra Jarić
Dr Tamara Naumović
Stope incidence i mortaliteta za maligne tumore u
ženskoj poulaciji u Srbiji iz 2008.
Incidenca (%)
Mortalitet
Dojka (C50) - 24,0
17,7 - Dojka (C50)
Kolorektalni (C18-C20) - 8,8
13,1 - Pluća (C34)
Pluća (C34) - 8,1
Grlić materice (C53) - 7,9
Materica (C54) - 5,7
11,9 - Kolon / rektum (C18-C20)
6,1 – Grlić materice (C53)
5,6 - Pankreas (C25)
Jajnik (C56) - 3,8
4,5 - Jajnik (C56)
Želudac(C16) - 2,7
4,4 - Želudac(16)
Urinarni trakt(C67) - 2,2
3,3 - Mozak (C71)
Mozak (C71) - 2,1
Pankreas (C25) - 2,0
Drugo - 32,7
3,2 - Jetra (C22)
2,6 - Leukemia (C91-C95)
27,6 -Drugo
Nepublikovani podaci Republičkog zavoda za statistiku,
obrađeni u Institutu za javno zdravlje Srbije, 2008
* Registar za rak centralne Srbije, Incidencija i mortalitet od raka u
centralnoj Srbiji, 2008
Stope mortaliteta za nezarazne bolesti
( 2009.)
Serbia
Europe
(%)
15,8
19.3
3,0
2,7
2.7
4.7
3,6
54,8
6.3
46.0
20,2
21.0
Σ ~ 85,1 %
Cardiovascular disease
Cancer disease
Injuries and intoxications
Opstructive lung diseases
Institute for Statistics, Serbia2010
Diabetes mellitus
Other couses
WHO Statistical Report, Geneve, 2010





Treći po učestalosti uzrok smrti žena starijih
od 45 godina
Kod svake 12-te žene dijagnostikuje se rak
dojke
4000 novo obolelih žena svake godine
1300 smrtnih ishoda svake godine uzrokovane
RD
RD predstavlja značajan zdravstveni i
ekonomski problem



Borba protiv RD ide u dva smera:
Prevencija - rana dijagnoza - skrining
(organizovana primena skrining testa u
zdravoj populaciji – preliminarno otkrivanje
neprepoznatih slučajeva bolesti)
Uspešna terapija različitih stadijuma bolesti


Skrining raka dojke je mamografsko snimanje
dojki celokupne populacije zdravih žena
određene starosti
Merilo uspešnosti skrininga je smanjenje
smrtnosti od raka dojke kod redovno
mamografski kontrolisanih žena


Ministrastvo Zdravlja je decembra 2012. godine
otpočelo organizovni program za skrining raka
dojke
Donirana je oprema preko dve velike donacije
EU i Japana a potom je i sprovedene edukacija
radologa i radioloških tehničara kako za
dijagnostičku tako i za skrining mamografiju


Skrining za rak dojke se sprovodi na teritoriji
Republike Srbije u vidu organizovanog
decentralizovanog programa.
Ciljna populacija: žene 50 - 69 godina života (u okviru
Registra za skrining)
Pokrivenost populacije: teži se obuhvatu od najmanje
75%
Ciklus skrininga: 2 godine
Skrining test: Mamografija
Kontrola kvaliteta i evaluacija programaKancelarija za skrining




Izrada programa skrininga obuhvata:
Snimanje epidemiološke situacije na odabranoj
teritoriji
Izradu strategije skrininga i definisanje
kratkoročnih i dugoročnih ciljeva
Definisanje procedura za sve delove procesa i
izradu uputstava
Definisanje pokazatelja za praćenje procesa
skrininga, evaluaciju rezultata i analizu
troškova u odnosu na dobit






Skrining je višestepeni proces – svaki korak
utiče na konačni uspeh skrininga:
Identifikacija ciljne populacije
Pozivanje za mamografski pregled
Kvalitet mamografskog pregleda
Mehanizmi za zbrinjavanje žena sa pozitivnim
ili suspektnim nalazom
Prikupljanje podataka, analiza svakog koraka,
evaluacija rezultata i rad na unapređenju
kvaliteta programa






Uspešnost skrininga u užem smislu
zavisi od:
Zdravstvenih radnika koji su
uključeni u skrining-od medicinske
sestre i tehničara do lekara
Izbora adekvatne strategije skrininga
Odziva žena
Obezbeđivanja kontinuiteta procesa skrininga
Obezbeđivanja kvaliteta svih komponenti
skrininga


U zakazanom terminu žena se javlja Službi za
zdravstvenu zaštitu žena doma zdravlja.
Zaduženi zdravstveni radnik je prihvata, obavi
evidentiranje i upućuje u ambulantu izabranog
ginekologa



Ginekolog (i/ili medicinska sestra) obavlja sledeće
aktivnosti:
• prima zakazane učesnice skrininga,
• pruža potrebne informacije o skriningu,
• uzima anamnestičke podatke+,
• upućuje pacijentkinju na mamografsko snimanje u
službu za radiologiju
U ambulanti žena potpisuje informisani pristanak na
učešće u skriningu
+Otkrivanje ranijih karcinoma-iskjučivanje učesnice


Radiološki tehničar popunjava prvi deo Protokola za
skrining za radiologe doma zdravlja, uglavnom
štiklirajući označena polja i pita za prethodne
mamografske snimke.
Ukoliko učesnica u skriningu donosi i prethodne
mamografske snimke, radiološki tehničar ih
preuzima, i uz aktuelne snimke prosleđuje
specijalisti radiologu .

Prilikom skrininga dojke je moguće snimiti u
jednoj (MLO*) ili u dve standarne projekcije
(MLO i CC**)
*MLO-mediolateral oblique (l/r)
**CC-cranio-caudal

Snimanje dojki u dve standardne projkcije je
povećalo rano otkrivanje RD za 24% i
smanjilo dodatne dijagnostičke procedure za
15 %
Brast Imaging Reporting And Data Sistem-(BIRADS)
klasifikacija
 1-there’s no significant abnormality to report-negativan
nalaz
 2-benign (non-cancerous) finding, such as benign
calcifications, lymph nodes in the breast, or calcified
fibroadenomas-označava se kao negativan nalaz
 4a-low suspicion for malignancy
 4b-intermediate suspicion of malignancy
 5-Highly suggestive of malignancy
*American Cancer Society

Prvi čitač-radiolog obavlja sledeće aktivnosti:
 opisuje skrining mamografiju kao pozitivnu ili
negativnu;
 upisuje BI RADS klasifikaciju i označava mesto
promene, ukoliko je prisutna;
 ispunjava standardni protokol za mamografiju;
 prosleđuje protokol sa snimcima na CD odnosno
filmovima drugom čitaču.




Drugi nezavisni radiolog :
ponovi čitanje snimka kao prvi čitač, ali
nezavisno od njegovog nalaza;
ispuni deo protokola koji je predviđen za
drugo čitanje.
prosleđuje protokol sa snimcima na CD
odnosno filmovima trećem čitaču, ako se njegovi
nalazi razlikuju u odnosu na prvo čitanje


Konsenzus je postignut ako se se nalazi prvog i
drugog čitanja podudaraju.
Ocena kod jednog radiologa – čitača: BI RADS 1,
a kod drugog radiologa – čitača:BI RADS 2 se
smatra slaganjem, a u definitivni nalaz se
upisuje veći BI RADS.

Kod svih ostalih razlika u ocenama po BI
RADS klasifikaciji od strane prvog i drugog
radiologa - čitača, potrebno je i treće čitanje od
strane trećeg nezavisnog radiologa supervizora
u prisustvu (po mogućstvu) prva dva
radiologa. Nakon konsenzusa u mišljenju sva
tri radiologa donosi se konačna odluka o
mamografskom nalazu i unosi se u protokol:
“BI RADS sa konsenzusa”.
Kod ginekologa
Popunjen protokol za radiologe nakon drugog i
eventualno trećeg čitanja se dostavlja izabranom
ginekologu koji je ženu uputio na mamografiju

Ukoliko se oba radiologa izjasne da je nalaz
pozitivan (BI RADS 4 a, 4b, 5) potrebno je da se
ista mamografija očita i treći put na
sekundarnom ili tercijarnom nivou, od strane
trećeg radiologa i onda se upisuje krajnji BI
RADS i daje predlog za dopunsku proceduru.
 U skriningu, dopunske procedure
podrazumevaju:
palpatorni pregled dojki, ultrazvučni pregled dojki i
ciljane mamografije sa kompresijom,
uveličanjem ili pod drugim uglom.



Dopunska dijagnostika obavlja se na
sekundarnom ili tercijarnom nivou u
najkraćem roku.
Posle dopunske dijagnostike pacijentkinja se
vraća kod izabranog ginekologa sa izveštajem
od radiologa

Klinički palpabilne promene (BI RADS 4a, 4b,
5) nakon dopunskih procedura, ovakva
pacijentkinja se upućuje kod hirurga

Nepalpabilne promene-mikrokacifikacije ili
zone narušene arhitektonike koje se ne mogu
vizuelizovati ultrazvukom-SVAB biopsija
(stereotaksična vakum asistirana biopsija) Institut za onkologiju i radiologiju Srbije,
Institut za onkologiju Sremska Kamenica, KC
Kragujevac i KC Niš

Klinički nepalpabilnim promenama u dojkama
koje se vizualizuju ultrazvučim pregledima
zahtevaju CORE biopsiju pod kontrolom
ultrazvuka


Posle biopsije, sa histopatološkim nalazom, pacijentkinja se
vraća izabranom ginekologu koji u zavisnosti od vrste
dijagnostikovane promene postupa po preporukama Vodiča
dobre kliničke prakse za dijagnostiku i lečenje raka dojke
Lekar saopštava sve mogućnosti lečenja i ishoda i nastoji da
uspostavi dobru komunikaciju a pacijentkinjom, dobijanje
informisanog pristanka pacijentkinje za dalji tretman, kao i
omogućavanje postavljanja pitanja od strane pacijentkinje u
svakoj fazi dijagnostike i terapije.

Baza podataka treba da sadrži podatke o ciljnoj populaciji,
poslatim pozivima, odazivu, rezultatima testa te daljim
dijagnostičkim i terapijskim procedurama (u skladu sa
izveštajnim obrascem).
Navedene aktivnosti obavlja medicinski tehničar prema
preporučenim standardima.
Svi potrebni podaci unose se u papirni ili elektronski
protokol (klinički put).
Ako se radi o elektronskom protokolu kome imaju pristup
svi aktivni učesnici skrininga, oni svako za sebe, ispunjavaju
svoj deo protokola.
Osnovni pokazatelji uspešnosti procesa skrininga su:
1.
Odziv žena ciljne populacije je najvažniji pokazatelj uspešnosti skriniga direktno utiče na efektivnost skrininga tj. smanjenje smrtnosti od raka
dojke u ciljnoj populaciji
2.
Broj pregleda ponavljanih iz tehničkih razloga
3.
Broj žena pozvanih na ponovne preglede
4.
Broj žena kod kojih su primenjene dopunske dijagnostičke procedure
5.
Broj invazivnih dijagnostičkih procedura (biopsija)
6.
Procenat malignih tumora dojke kod kojih je dijagnoza postavljena pre
hirurške intervencije
7.
Broj biopsija tankom iglom sa neinformativnim rezultatima
8.
Odnos biopsija sa benignim i malignim rezultatima citološkog pregleda
9.
Specifičnost skrining testa
10. Broj i vrsta hirurških intervencija
11. Interval između skrining testa, konačne dijagnoze i otpočinjanja terapije,
itd.

Uroš Rakić-GIS

Uroš Rakić-GIS

Uroš Rakić-GIS

Uroš Rakić-GIS- Prikaz rezultata iz Registra za rak
*
International Cancer Screening Network, 2008



“Technology alone is not a magic bullet. Existing
technologies can be adapted where necessary and
new technologies can be invented when indicated,
but the key to scientific research resides in human
resources”
Eva Harris, Founder of Sustainable Sciences
University of California ,Berkley
Theodore Roosevelt
“Do what you can, with what you have,
where you are.”


Kancelarija za prevenciju malignih bolesti
[email protected]
Telefon: 011 206 27 33
SKRININGOVALI!!!

Skrining omogućava otkrivanje RD u ranom
kliničkom stadijumu (0 i I) što:
- Povećava procenat poštednih operacija
- Oporavak je brži
- Smanjuje potrebu za sistemskom terapijom
- Smanjuje smrtnost
- Kvalitet života je bolji nego kod žena kod
kojih se bolest otkrije u kasnijim fazama

Realizacijom populacionog
skrininga raka dojke spasiće se
ili produžiti životi velikog broja
žena u Srbiji
Population pyramids from the U.S. Census Bureau’s International DatabaseBreast
cancer death ,projections from Globocan 2008
President Barak Obama
White House statement issued 5 May 2009




Rak dojke (RD) je najčešći maligni tumor kod žena
RD predstavlja zdravstveni i ekonomski problem
Borba protiv RD ide u dva smera:
Prevencija - rana dijagnoza - skrining
Uspešna terapija različitih stadijuma bolesti

Intervalni karcinomi su značajni pokazatelji
uspešnosti skrininga, njihov broj ne bi smeo da
bude veći od 30 % u roku od 12 meseci od
prethodne skrining mamografije

Radiolog doma zdravlja opisuje skrining
mamografiju (prvi čitač), upisuje se BI RADS
klasifikacija i označava mesto promene (ukoliko
je ima), stavlja se potpis radiologa prvog čitača
i datum opisa.

Pokrivenost populacije: teži se obuhvatu od najmanje 75%
Ciklus skrininga: 2 godine
Skrining test: Mamografija
Tumačenje mamografskih snimaka: obučeni radiolozi
Kraj procesa skrininga: proces skrininga završava se nakon
dopunskih procedura (Ultrazvučni pregled dojki I ciljanih
mamografskih snimanja).
Dalji tretman i praćenje: domovi zdravlja, bolnice , klinički centri,
instituti

Kontrola kvaliteta i evaluacija programaKancelarija za skrining
Saopštavanje rezultata, određivanje dinamike i
sadržaja daljeg praćenja, uključujući i
upućivanje na dalju dijagnostiku sprovodi
izabrani ginekolog u skladu sa preporukom
radiologa a u skladu sa Vodičem dobre kliničke
prakse za dijagnostikovanje i lečenje raka
dojke 2012/2013.
Strategija skrininga obuhvata:
 Izbor metode skriniga
 Izbor ciljne grupe


Izbor strategije skrininga treba da bude
primeren epidemiološkoj situaciji,
karakteristikama i kapacitetima zdravstvenog
sistema i raspoloživim finansijskim sredstvima
1.
2.



Organizovani (masovni) skrining
Neorganizovani (oportunistički) skrining
Organizovani skrining podrazumeva identifikaciju
ciljne populacije i slanje pisanih poziva ženama sa
zakazivanjem mamografskog pregleda
Neorganizovani skrining - žene se pregledaju iz
sopstvenih pobuda ili po savetu lekara
Najvažnija prednost organizovanog skrininga - bolji
odziv žena - veći pad smrtnosti za ciljnu populaciju uz
bolji odnos cena / učinak
Odziv žena za skrining
 Vremenski interval između dve
mamografije
 Izbor mamografskih projekcija
 Kvalitet mamografskog pregleda



Pozitivan učinak skrininga će se pokazati
samo ako se skriningu podvrgne najmanje
70% ciljne populacije
Dobra obaveštenost žena o pozitivnim i
negtivnim stranama skrininga kao i o
senzitivnosti i specifičnosti mamografije
neophodna je za uspešan odziv


Kod žena od 50 do 69 god. savetuje se interval
između dve mamografije od 24 meseca
Većina država sa organizovanim skriningom
pregleda žene od 50 do 69 godina na svake dve
godine


Preduslov za rano otkrivanja RD je kvalitetna
mamografija
Centri u kojima se sprovodi skrining RD treba
da imaju mamografije visokog kvaliteta i da
razlike u dozi zračenja budu minimalne

Izloženost jonizujućem zračenju

Lažno negativni nalazi

Lažno pozitivni nalazi


Žene koje se redovno mamografski kontrolišu
na svake dve godine od 40.do 70. godine života
u toku 30 godina praćenja prime absorbovanu
dozu od 64 mGy
Redovno mamografisanje bi tada bilo uzrok
nastanka najviše 1-5 karcinoma dojke na
100.000 žena (incidenca RD 0.001%)


Lažno negativni nalazi se često izjednačavaju
sa intervalnim karcinomom dojke
Intervalni karcinom je primarni rak dojke
nastao između dve mamografske kontrole

Nejasni nalazi skrining mamografije koji traže
dopunske dijagnostčke procdure, a promena se
na kraju potvrdi kao benigna.

Iz liste osiguranika identifikuje se ciljna grupu žena, 50-69 godina
života. na bazi jedinstvenih matičnih brojeva (MUP-a) ili biračkim
spiskovima.
Ne pozivaju se žene koje već boluju od neke maligne bolesti
(prema podacima Registra za rak). Ako taj podatak nije poznat u
vreme pozivanja na skrining, ove žene se isključuju prilikom
pozivanja na skrining.
Grupa za koordinaciju skrininga raka u domu zdravlja, u saradnji
sa nadležnim RZJZ, priprema spisak ciljne populacije, koja
gravitira tom domu zdravlja (ime, prezime, godina rođenja,
jedinstven matični broj, puna adresa stanovanja, telefon



Plan pozivanja prave nadležni ZJZ u saradnji sa domovima
zdravlja, koji im pripadaju .
Kancelarija za skrining koordinira distribucijom štampanog
materijala do ZJZ, koji ih pak dalje distrubuiraju pripadajućim
domovima zdravlja.
Domovi zdravlja, po planu pozivanja organizuju i popunjavaju
termine za testiranje u okviru skrining programa.

Pozivanje se obavlja pismom koje sadrži:
1. poziv za učešće u programu sa unapred zakazanim
datumom i vremenom pregleda u domu zdravlja
2. broj telefona pozivnog centra doma zdravlja,
3. informaciju o cilju i značaju skrininga (informativni
liflet).



Vreme mamografskog snimanja zakazuje se u prepodnevnim i u
popodnevnim časovima radi usklađivanja sa ličnim i radnim
obavezama žena koje se pozivaju na skrining.
Pozivanje se izuzetno može vršiti i telefonom. U tom slučaju žena
dobije informativni liflet za vreme testiranja.
Osobama koje se nisu odazvale pozivu nakon 2 meseca, dostavlja
se drugi, a po potrebi i treći poziv na skrining.


Učesnice skrininga potvrđuju učešće i predloženi
termin testiranja SMSom, e-mejlom ili telefonom, a
telefonom može i promeniti termin testiranja.
Komunikacija sa učesnicama skrining programa preko
pozivnih centara domova zdravlja je bitna kako bi se
izbegao veliki broj zakazanih “praznih” termina za
snimanje, što bi smanjilo efikasnost rada.



Sprovođenje mamografskog snimanja, u okviru
organizovanog skrining programa, obavlja se u
regionlnim mamografskim jedinicama .
Radiolozi tumače mamografske snimke kao pozitivne ili
negativne, svaki snimak se dvostruko očitava od starne
dva nezavisna radiologa. Kod nalaza gde prvo i drugo
čitanje ne korespondiraju, mora se obaviti i čitanje od
strane trećeg nezavisnog radiologa, (po mogućstvu) u
prisustvu prva dva radiologa.
Nakon konsenzusa u mišljenju sva tri radiologa donosi
se konačna odluka o mamografskom nalazu.


Promena smrtnosti od RD je glavni pokazatelj
ishoda skrininga
Smanjenje smrtnosti je moguće izračunati iz
odnosa odziva i broja otkrivenih invazivnih
karcinoma, odziva i broja intervalnih
karcinoma, u odnosu na veličinu i histološki
gradus tumora i stanje aksilarnih žlezda pri
prisutnom RD