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Ginecologia e Obstetrícia na Unidade Básica de Saúde
Prevenção do Câncer de colo uterino: Como deve ser colhido o
exame de Papanicolaou?
Adalberto Xavier Ferro Filho
• Responsável pelo Centro de Colposcopia do DF - CCDF
• Unidade de Ginecologia Oncológica do Hospital de Base do DF
• Presidente do Capítulo do DF da ABPTGIC
EXAME COLPOCITOLÓGICO
Conceito: esfoliação espontânea ou induzida
de células normais ou patológicas do colo
uterino e análise após fixação do material e
coloração de Papanicolaou, para detecção de
células atípicas de colo uterino
A colheita deve ser realizada antes do exame
ginecológico local, após passagem do espéculo
vaginal
PAPANICOLAOU OU COLPOCITOLOGIA
Popularização do uso do exame colpocitológico
para diagnóstico de lesões pré invasivas e
invasivas de colo uterino a partir de 1930
Reconhecimento como estratégia segura e
eficiente na detecção precoce do câncer de
colo e modificando as taxas de incidência e
mortalidade pela doença
PREVENÇÃO DE CÂNCER DE COLO UTERINO
O uso do Papanicolaou, associado ao tratamento do
câncer cervical em seus estadios iniciais - redução das
taxas de incidência em até 90%, se cobertura de 80% e
realizado dentro dos padrões de qualidade – OMS
Citologia - números bem variados de sensibilidade (4580%) e especificidade (70 a 95%)
Grande número de exames falso negativos e busca de
estratégias para melhorar
EFEITO PROTETOR DO
RASTREAMENTO CITOLÓGICO
Intervalo do exame
Redução na Incidência Cumulativa
1 ano
93%
2 anos
93%
3 anos
91%
4 anos
84%
10 anos
64%
von Oortmarssen et al, 1992
TESTE DO HPV NO RASTREIO DO CÂNCER CERVICAL
RESULTADOS EM MULHERES DE ALTO-RISCO
Teste do HPV
(1,0 pg/ml)
Citologia
(ASCUS)
Sensibilidade
Especificidade
Referência
(%)
(%)
88,4
89,0
12,3
77,4
94,2
6,9
p/ colposcopia
Schiffman et al – JAMA, 2000
(%)
DIFICULDADES EM OBTER OS RESULTADOS
ESPERADOS COM A CITOLOGIA
Programa Nacional de prevenção de câncer de colo uterino
Falta de programa organizado – sem cadastro nacional de dados
Baixa taxa de cobertura – 16 a 68% ???
Repetição de exames desnecessária
Uso indevido da Colpocitologia para diagnóstico
Encaminhamento inadequado para centros de referência
Citologias sem controle de qualidade e demora dos resultados
Registros incompletos de resultados
CITOLOGIA NA REDE PRIVADA
Repetição de exame - prender paciente ??
Exagero de encaminhamento para centros de
referência
Falta de registro dos resultados de exames
Desconhecimento sobre controle de qualidade
interno e externo dos laboratórios
EXAMES COLPOCITOLÓGICOS NO DF
Exames citopatológicos realizados no SUS - DF
-
-
102.287 exames em 2002 (campanha)
- Taxa de cobertura 22,88%
108.000 exames em 2003
Citologia na Rede Privada de laboratórios
- 163.049 exames em 2002
- 152.605 exames em 2003
Ferro Fo, A.X
EXAMES COLPOCITOLÓGICOS NO DF
Colpocitologia no DF – Secretaria de Saúde
Ano
Citologia
2008
90.344
2009
2010
25 a 59 anos
Alteradas
Insatisfat.
65.860
5,16%
1,0%
117.636
86.237
4,78%
0,68%
101.948
75.200
4,21%
0,26%
OMS-IARC MILÃO – DEZ 2008
Prioridade 01
Rastreamento organizado com Colpocitologia reduz a
incidência e mortalidade por câncer de colo em 85%.
Recomendações
Reforço no rastreamento com ou sem avaliação da vacinação
Países em desenvolvimento sem rastreamento organizado, deveriam
considerar o Teste HPV como rastreamento primário, com intervalos
entre os testes de pelo menos 5 anos.
Infecção persistente por HPV entre 5 e 10%, sendo 55% pelo
16 e 15% pelo 18. A grande maioria dos cânceres de colo
ocorre décadas após a infecção pelo vírus.
EXAME DE PAPANICOLAOU
Classificação de Papanicolaou
Classe I – normal
Classe II – inflamatório
Classe III – suspeito, mas não conclusivo
Classe IV – positivo, fortes suspeitas de malignidade
Classe V – positivo, conclusivas para malignidade
Não
deve mais ser usada
SISTEMA DE BETHESDA
Bethesda 1988, 1991, 2001
Retirada da categoria satisfatório mas limitado por...
Subdivisão de ASCUS em ASC-US e ASC-H, sendo que somente 5
a 10% dos ASCUS anteriores se enquadram como ASC-H, com
mais cuidados nesses casos
Retirada do termo AGUS, com estabelecimento de AGC – atipias
de células glandulares, com especificação da origem se possível
e se favorece neoplasia, AIS ou Adenocarcinoma invasor
Clinical gynecologic oncology, DiSaia, Creasman, 2007
SISTEMA DE BETHESDA 1988
Koss – 1988, em relação ao sistema de Bethesda – “embora
existam evidências de que muitas LIE-BG desaparecem
espontaneamente, temos muitas exceções e ainda não temos
dados sobre quantas LIE-AG estão nesses exames de LIE-BG,
mas parece não ser incomum. Assim sendo, a colposcopia de
todas as lesões, LIE-BG e LIE-AG, ainda é a maneira prudente
de proceder”.
Revisões em 1991 e 2001
EXAME DE PAPANICOLAOU NO BRASIL
O exame de Papanicolaou após 1930, não demorou para se tornar popular
Ectocérvice com espátula de Ayre e Endocérvice com escova – Campos da Paz
Cotonetes e Swabs dever ser abolidos totalmente pelo alto grau de artefatos
Uma colheita perfeita deve ter células da JEC, representação da ZT, local onde
ocorre mais de 90% dos cânceres cervicais
A colheita de vagina, juntamente com ecto e endo ainda persiste, bem como a
utilização de uma, duas ou três lâminas, a depender do serviço
Cuidados na colheita – identificação adequada e limpeza da lâmina, fixação
imediata, com exposição máxima de 5 segundos ao ar, informação de dados clínicos
relevantes ao Citopatologista
Tratado de Ginecologia da Febrasgo, 2000
COLPOCITOLOGIA NO BRASIL
Informar o tipo de colheita – convencional ou em meio
líquido
Adequação da amostra
Satisfatória
Insatisfatória por:
Material acelular ou hipocelular (<10%)
Leitura prejudicada
Sangue, piócitos, dessecamento,contaminantes externos, sobreposição
intensa, outros
Epitélio representados
Escamoso, colunar, metaplásico
Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas, INCA 2006
COLPOCITOLOGIA E CA DE COLO - ACOG 11/2009
Periodicidade e população alvo
Início aos 21 anos, de 2 em 2 anos se menor que 30 anos
Exame de 3 em 3 anos se maior que 30 anos e tem 3 exames consecutivos
normais
Exame anual se de alto risco – HIV, imunossuprimida, tratamento anterior de
NIC II/II ou câncer de colo
Sem necessidade de rastreamento após 65-70 anos, se tem 3 exames normais
nos últimos 10 anos
Sem distinção entre as mulheres vacinadas
Igualmente aceitas citologia convencional ou em meio líquido
Se maior que 30 anos, fazer Citologia e teste DNA HPV
COLPOCITOLOGIA E CA DE COLO - INCA 2010
Periodicidade e população alvo
Início do rastreamento após 25 anos e descontinuação aos 64 anos.
Colheita de ecto e endocérvice em lâmina única
Exame de 3 em 3 anos após 2 exames anuais e consecutivos normais
Quando se usa espátula e escova se consegue até 3 x mais células da JEC e
quando a JEC está representada temos 10 x mais NIC diagnosticada
Exame normal, mas sem JEC representada, repetição com 1 ano
Mulheres ainda sem início da vida sexual, gestantes, pós menopausadas e
histerectomizadas por doença benigna, sem NIC II/III ou ca de colo, não tem
necessidade de rastreamento
Pacientes imunossuprimidas, após início da vida sexual, devem fazer exames
anuais
COLHEITA DO COLPOCITOLÓGICO
Para o esfregaço cervical deve-se usar a espátula de Ayre para a
ectocérvice e um swab ou escova endocervical para a endocérvice
Colheita com swab – 19% sem células da JEC
Cytobrush – 1,4% sem células da JEC
A presença de células endocervicais e/ou metaplásicas é condição
necessária para adequação do esfregaço cervical
Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991
EXAME COLPOCITOLÓGICO
As células que esfoliam espontaneamente, do fórnice vaginal,
sofrem fenômenos degenerativos e se apresentam alteradas
ao citopatologista, não sendo adequadas para avaliação oncótica
4.13.01.09-9 Coleta de material cérvico-vaginal –1A - R$11,00
Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991
COLPOCITOLOGIA
As lâminas devem ser fixadas imediatamente em álcool etílico
a 95% ou em partes iguais de álcool-éter ou ainda spray
fixadores(etanol) e permanecer por pelo menos 15 minutos e
não mais que 10 dias
Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
Aceita-se até 5% de material inadequado em uma lâmina – Acta cytologica
de 1988
A colheita deve ser feita no período intermenstrual, sem duchas vaginais,
uso de creme ou relações sexuais por pelo menos 24 horas antes. Evitar
sempre o uso de duas lâminas – aumento do trabalho e gasto maior, sem
benefícios
Evitar esfregaços muito finos ou muito espessos
Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991
COLPOCITOLOGIA
Causas de falsos negativos em citologia
Erros datilográficos
Colheita inadequada ou imprópria
Técnica inadequada
Material insuficiente
Esfregaço mal feito
Ausência de elementos da JEC
Lesão inacessível ao exame – pequena, alta no canal, ceratinizada, necrose,
ulceração, sangramento, variações fisiológicas
Substâncias que interferem – sangue, lubrificante, creme, talco,
bactérias
Problemas técnicos – dessecação, fixação e coloração inadequadas
Erros na leitura – leitura incompleta, experiência e preparação
inadequada do citologista e supervisão e controle de qualidade
inadequado
REALIDADE ATUAL DA PREVENÇÃO E
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO
Deficiência no programa de rastreamento com Colpocitologia
em diminuir as taxas de incidência e de mortalidade.
Aparente baixa cobertura populacional no Brasil – falha nos
registros.
Falta de critérios e compromisso da Rede privada na
assistência – 20 a 30% dos atendimentos.
Maior controle na assistência da população e dos
profissionais de saúde
BUSCANDO RESULTADOS MELHORES - GESTORES
Cadastro Nacional de Saúde informatizado
Condições para atendimento aos pacientes - insumos
Busca ativa de pacientes
Preocupação no envolvimento dos profissionais da atenção primária com o
programa
Faltosos e resultados alterados - seguimento
Apresentação de resultados e colocação de metas
Bônus para metas cumpridas
Unidades de monitoramento de qualidade dos laboratórios
Interno e externo
Envolvimento da saúde suplementar
(rede privada) no programa
Fiscalização dos atendimentos
Apresentação de resultados, etc.
BUSCANDO RESULTADOS MELHORES - GINECOLOGISTAS
Comprometimento com o programa de prevenção
do câncer de colo
Esclarecimento dos pacientes sobre o programa
Evitar colheitas desnecessárias
Repetições
precoces
Uso para outros fins que não o rastreamento
Cobrança dos resultados na sua unidade
Perseguição às metas
Atendimento adequado
Avaliar
paciente, identificação, colheita e fixação
Exigência do controle de qualidade dos laboratórios
Seguimento correto dos casos alterados
MUITO OBRIGADO
PELA ATENÇÃO