Transcript скачать
ШОК Лекция для студентов 5 курса Лектор проф. Курапов Е.П. Определение шока • Шок – гипоперфузия тканей с развитием гипоксии клеток, нарушением функции органов и систем организма • Наиболее разработана и будет рассмотрена в данной лекции гемодинамическая составляющая шока • В настоящее время принято подчеркивать именно гипоксическую составляющую шока, поскольку нормализация гемодинамики (макроциркуляции) не всегда приводит к нормальному кислородному статусу тканей Классификация шоков • Классификация шоков – гемодинамическая • Создана для воздействия на первичное звено шока • Выделяют 1. Гиповолемические (геморрагический, ожоговый, дегидратационный) 2. Дистрибутивные (шоки перераспределения – анафилактический, септический) 3. Кардиогенные (истинный, аритмогенный) 4. Обструктивные (тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца) Шоки – предмет данной лекции • Гиповолемические (геморрагический и ожоговый) • Дистрибутивные (анафилактический и септический) Схематически это можно представить так Норма 5 литров сосудов и 5 литров крови Гиповолемия – сначала сосуды сокращаются, приспосабливаясь к объему, потом расширяются Вазопарез – кровь больше не заполняет всего объема расширенных сосудов Клиническая оценка периферической гемодинамики • Акроцианоз на фоне бледности кожных покровов • Температура кожи • Реперфузия ногтевого ложа / симптом «белого пятна» • Минутный / часовой диурез Цианоз - Акроцианоз – следствие замедления кровотока и значительной десатурации крови в тканях. Лабораторным эквивалентом акроцианоза является SvO2 Изменение температуры тела под влиянием нарушения перфузии Интегральная термометрия Реперфузия ногтевого ложа • После давления на ногтевую пластинку первого пальца кисти в течение 5 секунд реперфузия капилляров должна произойти не более чем за 2 секунды • Результат воспроизводимый, но зависит от температуры тела пациента, температуры внешней среды и фармакологической терапии • Аппаратным эквивалентом реперфузии ногтевого ложа является периферический индекс перфузии (определяется пульсоксиметром – соотношение между пульсирующим и не пульсирующим компонентом) Минутный / часовой диурез Оценка минутного / часового диуреза • С переходом на герметичные системы сбора мочи утрачена возможность учитывать диурез по каплям в минуту (20 капель = 1 мл) • Для учета диуреза в герметичных системах требуются специальные устройства (как правило, смонтированные с мочеприемником однократного применения) Мочеприемник стандартный и мочеприемник для определения минутного / часового диуреза Другие признаки нарушения кислородного статуса тканей • Повышение концентрации молочной кислоты в крови (лактацидемия). Нормальная концентрация молочной кислоты в крови – 1,0 ммоль/л. • Нарушение ментального статуса (заторможенность, возбуждение, эйфория, дисфория, дефицит внимания). Норма – 15 баллов по шкале Глазго. Оценка центральной гемодинамики • Пульс • Артериальное давление (систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее) • Центральное венозное давление • Минутный объем кровообращения / сердечный индекс • Общее / удельное периферическое сопротивление Пульс • Следует контролировать А. Слишком высокую частоту (выше 120-140 в 1 минуту) Б. Аритмию пульса В. Дефицит пульса как самостоятельные причины нарушения гемодинамики • Коррекция в соответствии с выявленной причиной! Артериальное давление • Безопасное одномоментное снижение артериального давления – 25% от исходного среднего АД • Определяется инвазивным и неинвазивным методом • При шоке неинвазивный метод дает неприемлемо большую ошибку Среднее артериальное давление – что это такое? • Среднее артериальное давление – это интеграл функции давления за время сердечного цикла, деленный на длительность сердечного цикла. СЛОЖНО!!!! • Поэтому есть несколько формул, приблизительно пригодных для расчета, например: (АД сист. + 2 АД диаст.) / 3 или АД диаст. + (АД сист. – АД диаст.) / 3 или 2/3 АД диаст + 1/3 АД сист - Все это виды одной и той же формулы (посчитайте сами!) Центральное венозное давление Измерение ЦВД флеботонометром Вальдмана • Основная причина снижения ЦВД – гиповолемия (абсолютная и относительная) • Основная причина повышения ЦВД – снижение сократительной способности миокарда • ЦВД может быть нормальным при сочетании факторов, повышающих и понижающих его Центральное венозное давление – ограничения в интерпретации Центральное венозное давление (как и давление заклинивания легочной артерии) - НЕ коррелирует со значениями измеряемого объема циркулирующей крови - НЕ определяет ответ на инфузию (повышение сердечного выброса) - Центральное венозное давление только показывает, МОЖНО ЛИ проводить инфузию далее Роль давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛК) в диагностике и мониторинге шока • ДЗЛК отражает в основном давление в левом предсердии, таким образом указывая на способность левого желудочка справиться с объемом малого круга • ДЗЛК измеряют при катетеризации легочной артерии, что несет дополнительные риски для критически больного пациента ДЗЛК - итог • В рассуждениях о гемодинамических нарушениях ДЗЛК более оправдано, чем ЦВД, отражающее деятельность обоих желудочков сердца • Для мониторинга терапии только ЦВД предпочтительнее, чем только ДЗЛК (лучше отражает наполнение вен) • ЦВД + ДЗЛК необходимы больным с нестабильной функцией миокарда при агрессивной инфузионной терапии Минутный объем кровообращения (МОК) Упрощенно: МОК = ударный объем частота сердечных сокращений (л/мин) Чтобы сравнивать разных людей, МОК относят к площади поверхности тела. Полученная величина – сердечный индекс (СИ – л/мин на 1 м2). Установлена норма СИ 3-4,5 л/м2, это состояние называется нормодинамией Клиническое значение сердечного индекса • Нормальный СИ не свидетельствует о нормальной перфузии тканей • Сниженный СИ всегда сопряжен с плохой перфузией тканей • СИ – величина потока, но не давления, АД плохо коррелирует с СИ Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) • Расчетная величина, определяет соотношение минутного объема кровообращения и среднего артериального давления (САД) • ОПСС = САД / МОК • ОПСС у здоровых людей бывает от 1200 до 2500 дин/сек.*см5 • Для того, чтобы сравнивать разных людей, вычисляют удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) • УПСС = САД / СИ • Нормальная величина УПСС зависит от пола и возраста Дифференциальный диагноз шоков по параметрам центральной гемодинамики (гемодинамические профили шоков) Гиповолемический (геморрагический) низкое ДЗЛК / низкий СИ / высокое ОПСС Дистрибутивный (септический) низкое ДЗЛК / высокий СИ / низкое ОПСС Диагностика шока - итог • В большинстве клинических ситуаций имеет место как гиповолемия, так и перераспределение крови • В первую очередь диагностируют и пытаются устранить гиповолемию; не поддающийся объемной корректировке компонент считают дистрибутивным (или снижением инотропной функции сердца) Геморрагический шок • Модельный гиповолемический шок • Развивается от пропорциональной утраты всех компонентов крови • Ведущий фактор расстройства кровообращения – гиповолемия • Факторы нарушения кислородного статуса тканей – гипоперфузия и анемия (снижение кислородной емкости крови) Существуют ли депо крови в норме? Сэр Джозеф Баркрофт – невольный создатель легенды о физиологических депо крови • Результаты исследований Дж.Баркрофта свидетельствовали о том, что в норме у человека есть депо крови (печень, селезенка), в которых содержится 500-600 мл. В случае кровопотери кровь выходит из депо в активную циркуляцию. Причина таких результатов – опыты были проведены в условиях Швейцарского среднегорья. Схема микроциркуляции - В норме часть прекапиллярных сфинктеров (в покое – до 80%) закрыта, они открываются при нагрузке. Имеется ритмическая активность капилляров с частотой 2-8 секунд. Это явление называется вазомоцией - Артерио-венозные шунты могут быть постоянного потока и переменного потока. Именно последние имеют значение в развитии шока Упростим схему для наших рассуждений… Фаза вазоконстрикции Централизация кровообращения • Повышение плотности симпатической импульсации и концентрации циркулирующих катехоламинов «сдвигает» кровоток в органы, чьи сосуды мало чувствительны к этим сосудосуживающим стимулам Фаза вазопареза «кровотечения в собственные сосуды» Фаза тромбоза с образованием фокальных некрозов Классификация геморрагического шока • До фазы вазопареза – компенсированный геморрагический шок • От начала фазы вазопареза – декомпенсированный геморрагический шок • При быстрой массивной кровопотере централизация кровообращения не успевает развиться / не эффективна – фаза компенсированного шока либо очень коротка, либо отсутствует Оценка объема кровопотери • Формула Moore Ht долж. - Ht факт. Кровопотеря = ОЦК долж. --------------------------- , Ht долж. где ОЦК должный равен 75 мл/кг массы тела • Шоковый индекс Allgower-Burry = Пульс / АД сист. 0,8-1,0 – кровопотеря 10-20% ОЦК; 1,0-1,7 – кровопотеря 21-30% ОЦК; больше 2 – кровопотеря более 30% ОЦК • И еще: 500 мл на каждые 3 единицы дефицита гематокрита Геморрагический шок – первоочередные действия • Остановить наружное кровотечение • Обеспечить оксигенацию (контроль вентиляции, ингаляция кислорода) • Венозный доступ с достаточной мощности • Анализ крови - гемоглобин, протромбиновое время, фибриноген, тромбоциты • Инфузионная терапия – поддержание объема • Согревание пациента и инфузионных сред • Диагностика внутренних кровотечений Первоочередная задача – восстановление объема циркулирующей крови Два принципиальных подхода: 1. Восстановление только объема циркулирующей крови (только внутрисосудистого объема) – коллоидные растворы 2. Восстановление объема всей внеклеточной жидкости – кристаллоидные растворы Коллоиды и кристаллоиды Кроме солей, содержат крупные коллоидные частицы (крахмала, желатина, декстрана), по размеру сопоставимые с молекулами белков крови, и потому удерживающие воду в сосудах по механизму, подобному онкотическому Содержат только тот или иной набор солей, поэтому свободно покидают сосудистое русло (за час покидает сосуды примерно 2/3 – 3/4 введенного объема) и заполняют весь внеклеточный объем , иногда с образованием отеков Нет разницы в выживании! Коллоиды Кристаллоиды 1. Быстро восстанавливают объем циркулирующей крови 2. Дольше удерживаются в кровеносном русле 3. Не так часто вызывают формирование отеков 1. Дешевле 2. Не влияют на гемостаз 3. Не вызывают осмотического ожога почечных канальцев Коллоиды и кристаллоиды итог • Инфузионную терапию следует начинать, как правило, с кристаллоидов • Из кристаллоидов пригодны только изотонические и гипертонические солевые растворы • Коллоиды должны быть использованы как препараты второй линии у тех, у кого нет эффекта от инфузии кристаллоидов, и для тех, у кого невозможна высокообъемная инфузия • Человеческий альбумин – препарат третьей линии, применяется для замещения только потерь сывороточного альбумина (концентрация альбумина сыворотки крови менее 25 г/л). Противопоказан в первые сутки после ожога Целевой уровень начальной коррекции – среднее артериальное давление 60 мм рт. ст. для поддержания перфузии внутренних органов Скорость инфузии • Тем выше, чем ниже артериальное давление • При тяжелой гипотензии скорость инфузии может составлять 200-300 мл в минуту • Ограничивается показателем центрального венозного давления (нельзя превышать 8 мм рт.ст. или 12 см вод. ст.). Если эти показатели превышены, темп инфузии приходится снижать, несмотря на сохраняющуюся артериальную гипотензию Куда же лить с такой скоростью? • Суммарный просвет установленных венозных катетеров должен обеспечивать до 500 мл в минуту. Посчитаем… Характеристика катетеров для периферических вен Размер Маркировка Диаметр Пропускная способность 26 сиреневый 0,6 мм 13 мл/мин 24 желтый 0,7 мм 15 мл/мин 22 голубой 0,9 мм 36 мл/мин 20 розовый 1,1 мм 61 мл/мин 18 зеленый 1,3 мм 90 мл/мин 17 белый 1,5 мм 140 мл/мин 16 серый 1,8 мм 200 мл/мин 14 оранжевый 2,1 мм 300 мл/мин А вазопрессоры? • В общем инфузия вазопрессоров в ранних стадиях геморрагического шока ухудшает результаты выживания • Могут быть применены как средство отчаяния А глюкокортикостероиды? • Глюкокортикостероиды применяются в случае, когда адекватное возмещение объема не ведет к стабилизации артериального давления • В сущности, это ситуация, когда подозреваем острую надпочечниковую недостаточность • Предпочтительный препарат гидрокортизон Трансфузионная терапия геморрагического шока • Трансфузия эритроцитов • Трансфузия свежезамороженной плазмы • Трансфузия тромбоцитов Показания к трансфузии эритроцитов • В процессе восполнения объема концентрация гемоглобина будет уменьшаться – происходит гемодилюция • Гемотрансфузия требуется при концентрации гемоглобина ниже 70-80 г/л в общем случае • Гемотрансфузия требуется при концентрации гемоглобина ниже 90-100 г/л у пациентов с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, сосудистыми заболеваниями головного мозга, черепно-мозговой травмой, недостаточностью внешнего дыхания • При концентрации гемоглобина более или равной 100 г/л показание к гемотрансфузии – продолжающееся кровотечение Показания к трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) • Фибриноген менее 1 г/л или протромбиновое время более чем в 1,5 раза больше нормального – угроза коагулопатии. Показана СЗП 15 мл/кг массы тела) • Развившаяся коагулопатия требует переливания СЗП более, чем 15 мл/кг массы тела Показание к трансфузии тромбоцитов • При геморрагическом шоке минимально приемлемым уровнем тромбоцитов является 75 Г/л. Если этот показатель ниже, требуется трансфузия тромбоцитарной массы Ожоговый шок • Шок гиповолемический по основному механизму (плазмопотеря) • Большую роль в поддержании шока играет боль • Отличительной особенностью является очень короткая фаза артериальной гипотензии, переходящая затем в фазу длительной артериальной гипертензии без улучшения микроциркуляции Ожоговый шок – неотложные мероприятия • Обезболивание (наркотические аналгетики) • Иммобилизация поврежденных сегментов тела • Контроль дыхания (вентиляции, ингаляция кислорода) • Венозный доступ достаточной мощности • Инфузионная терапия • Закрытие ожоговых поверхностей для уменьшения дальнейшей плазмопотери • Согревание больного и инфузионных сред Ожоговый шок – инфузионная терапия (1) • Только изотонические кристаллоиды в первые сутки • Артериальное давление не является ориентиром для объема и скорости инфузии • Расчет инфузионной терапии – по площади ожога Ожоговый шок – инфузионная терапия (2) • Формула Parkland 4 масса тела (кг) % ожога = мл инфузии на сутки, причем 2/3 переливают в первые 8 часов, а 1/3 – в оставшиеся 16 часов ИЛИ • Формула Carvajal • 2000 мл на 1 м2 поверхности тела + 5000 мл на 1 м2 поверхности ожога Ожоговый шок – инфузионная терапия (3) • Расчет по формуле НЕ ВКЛЮЧАЕТ текущих жизненных потерь и патологических потерь (рвоты, диареи). Эти потребности следует рассчитывать обычным образом • Центральное венозное давление остается ограничивающим показателем скорости инфузии Анафилактический шок Смешанный по генезу шок – присутствует значительная утрата внутрисосудистого объема в связи с повышением проницаемости сосудов (за 10 минут из сосудов может выйти до 50% жидкости! ) и расширение емкостных вен, что формирует механизм перераспределения. ИТОГ: присутствуют и гиповолемические, и дистрибутивные нарушения Анафилактический шок особенности • Не предвидимое, не предотвратимое осложнение • Не требует верификации диагноза до лечения – терапию начинают по одному только подозрению • Последующая верификация диагноза – по данным активности сывороточной триптазы (в Украине метод не сертифицирован) Механизм анафилаксии Анафилактоидная реакция – что это? • Не зависимая от IgE механизма внезапная массивная дегрануляция лаброцитов и базофилов • Клинический результат не отличается от анафилаксии – IgE-зависимого события • Лечение не отличается от настоящей анафилаксии! Сроки развития анафилаксии • Обычно – в течение нескольких минут после контакта с аллергеном • Может быть спустя 30 и более минут • Возможна двухфазная реакция – повторная атака через 8-12 часов после начального эпизода • В тяжелых случаях может длиться до 32 часов, несмотря на лечение Клинические признаки анафилаксии Симптомы - группы Симптомы - виды Частота Кожные Крапивница и отек, краснота, зуд без красноты 90% Дыхательные Одышка, хрипящее дыхание, отек слизистой дыхательных путей, ринит 40-60% Нарушения гемодинамики Головокружение, обморок, гипотензия 30-35% Абдоминальные Тошнота, рвота, диарея, боль в животе 25-30% Другие Головная боль, загрудинная боль, судороги 5-8% Выводы из таблицы симптомов • При анафилаксии развиваются, как правило, два или более симптома. Вслед за любым симптомом следует ждать следующий, почему бы не критическую артериальную гипотензию? • Кожные симптомы – самые частые. Но не обязательные! • Дыхательные нарушения встречаются более, чем в половине случаев анафилаксии Адреналин – препарат первой линии при лечении анафилаксии ОЧЕНЬ ВАЖНО! • Адреналин – средство лечения любой анафилаксии, а не только анафилактического шока! • Пока диагностирована анафилаксия, но не диагностирован шок, адреналин можно вводить внутримышечно по 0,2-0,5 мл взрослым (0,01 мг/кг для детей, максимум по 0,3 мг) каждые 5 минут для контроля симптомов анафилаксии Анафилактический шок – неотложные мероприятия • Уложить пациента, поднять нижние конечности, если позволяет ситуация • Контроль дыхательных путей и ИВЛ по общим правилам • Адреналин • Оксигенотерапия: при длительном течении, при ранее существовавшей гипоксемии, при миокардиальной дисфункции, если применены βагонисты, при необходимости более чем одной дозы адреналина • 0,9% натрия хлорид со скоростью от 5 до 10 мл/кг массы тела в первые 5 минут, всего может понадобиться до 7 л. • Рассмотреть препараты второй линии: дифенгидрамин (димедрол), β-агонисты ингаляционно, вазопрессоры (дофамин), глюкагон, глюкокортикостероиды Адреналин при шоке - тактика • Внутривенный путь – только при шоке или при остановке кровообращения • От 0,1 до 0,3 мл на 10 мл 0,9% натрия хлорида внутривенно каждые несколько минут Или • Со скоростью 5-15 мкг/мин. капельно или дозатором постоянно Анафилактический шок - итог • Все препараты второй линии назначаются в дополнение к адреналину • При остановке кровообращения – возрастающие дозы адреналина (в отличие от стандартной реанимации) • При возрастающих дозах адреналина и агрессивной инфузионной терапии шансы на успешную реанимацию очень высокие Септический шок • По механизму – практически чистый дистрибутивный шок, но часто накладывается на предсуществующую гиповолемию • В настоящее время не проводят дифференциального диагноза между «гиповолемическим шоком при сепсисе» и «истинным септическим шоком» - существует единый протокол лечения Механизм септического шока Диагностика септического шока - шаг 1 Сепсис – синдром системного воспалительного ответа, вызванный известным или весьма вероятным инфекционным очагом А. Синдром системного воспалительного ответа – 2 или более критерия по R.Bone et al., 1992: - Температура тела более 38 или менее 36 градусов Цельсия - Тахикардия более 90 в 1 минуту - Частота дыхания более 20 в 1 минуту или PaCO2 менее 32 мм рт.ст. - Лейкоциты более 12 Г/л или менее 4 Г/л, или незрелых нейтрофильных клеток более 10% Б. Инфекция – одно из двух условий - воспалительный ответ на микроорганизмы - микробная инвазия стерильных в норме тканей Диагностика септического шока – шаг 2 • Тяжелый сепсис – сепсис с признаками органной дисфункции • Органная дисфункция – один из двух признаков 1. Нарушенная функция органов у пациента с острым заболеванием 2. Гомеостаз не может поддерживаться без вмешательства • Предполагается страдание более, чем одной из перечисленных систем (сердечно-сосудистая, дыхательная, мочевыделительная, печени, гемостаза, центральной нервной системы) Соотношение синдрома системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса и тяжелого сепсиса Диагностика септического шока – шаг 3 • Септический шок – тяжелый сепсис с сепсис-индуцированной артериальной гипотензией • Сепсис-индуцированная артериальная гипотензия – один из двух признаков 1. Снижение систолического АД до 90 мм рт.ст. и менее 2. Снижение систолического АД на 40 мм рт.ст. и более от исходного уровня Септический шок – неотложные мероприятия • Контроль вентиляции и оксигенации • Управление гемодинамикой – ранняя целенаправленная терапия • Неотложная диагностика флоры • Антибактериальная терапия • Неотложная диагностика и контроль очага • Контроль глюкозы крови Контроль вентиляции и оксигенации • Поддержание проходимости дыхательных путей и оксигенотерапия – по общим правилам • Для гемодинамически нестабильных пациентов – только инвазивная искусственная вентиляция легких • Малый дыхательный объем (6 мл/кг), большое соотношение вдох/выдох, всегда хотя бы минимальное положительное давление в конце выдоха Управление гемодинамикой ранняя целенаправленная терапия шока (первые 6 часов) ЦЕЛИ: • Центральное венозное давление 8-12 мм рт.ст. • Среднее артериальное давление более или равно 65 мм рт.ст. • Диурез более или равен 0,5 мл\кг в час • Сатурация крови в верхней полой вене (SvO2) более или равно 70%, или смешанной венозной крови более или равно 65% Ранняя целенаправленная терапия шока – средства (1) Инфузионная терапия – способ достижения должного ЦВД • Можно использовать как кристаллоиды, так и коллоиды • Предполагаемая скорость – 1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов за 30 минут. Может потребоваться и большая скорость при наличии нарушений микрогемодинамики • Постоянно контролировать ЦВД при такой агрессивной терапии, по достижении целевого уровня – снизить темп для удержания целевого ЦВД • Может потребоваться контроль ДЗЛК для диагностики давления наполнения левого предсердия Ранняя целенаправленная терапия шока – средства (2) Вазопрессоры – средство достижения целевого АД, если при исправлении ЦВД остается такая потребность • Препараты первой линии – норадреналин или дофамин в центральную вену • Препараты второй линии – адреналин и фенилэфрин (мезатон), применяются при плохом ответе на норадреналин или дофамин • Вазопрессин 0,03 Ед в мин может потенцировать норадреналин • Если требуются вазопрессоры, как можно скорее переходите к инвазивному измерению АД Ранняя целенаправленная терапия шока – средства (3) Инотропная терапия • Добутамин предназначен для пациентов с высоким давлением заполнения левого предсердия (ДЗЛК) и низким сердечным выбросом (СИ) • Не стремитесь повысить СИ выше нормального Ранняя целенаправленная терапия шока – средства (4) Глюкокортикоиды • Глюкокортикоиды применяют у взрослых, плохо отвечающих на инфузию жидкости и вазопрессоры • Не требуется верификации надпочечниковой недостаточности • Препарат первой линии – гидрокортизон • Если применяется другой глюкокортикоид, может потребоваться дополнительно флудрокортизон (минералокортикоид) • Стероидная терапия прекращается вместе с вазопрессорной • Доза гидрокортизона не более 300 мг в сутки • Не применяют глюкокортикоиды для лечения сепсиса без шока, если только пациент не принимал глюкокортикоиды хронически Наиболее проблемная цель – достижение должного SvO2 Если целевой SpO2 не достигается, рассматривают • дальнейшую инфузию жидкости; • трансфузию эритроцитов до достижения гематокрита более или равного 30% • инфузию добутамина до в дозе до 20 мкг\кг в минуту Неотложные диагностические меры • Два или более посева крови из разных доступов • По крайней мере один посев должен быть выполнен путем чрезкожной пункции вены • По одному посеву сделать из всех сосудистых доступов, установленных 48 и более часов назад • По необходимости – посевы других сред (мочи, мокроты, отделяемого ран и дренажей) Антибактериальная терапия • Как можно раньше антибиотик внутривенно, но всегда в течение первого часа с момента постановки диагноза • Один или два препарата широкого спектра, действующих на предполагаемую флору и хорошо проникающие в предполагаемый очаг Диагностика очага и его контроль • Установить очаг не более, чем за 6 часов после постановки диагноза • Очаги, подлежащие хирургическому лечению, санировать на фоне начальной терапии (успешная ранняя целенаправленная терапия). Исключение – инфицированный панкреонекроз. Контроль концентрации глюкозы в крови • Целевой уровень концентрации глюкозы в крови – не более 8,3 ммоль/л, избегать гипогликемии • Для коррекции использовать инсулин внутривенно • Контроль глюкозы крови – каждые 1-2 часа (каждые 4 часа, если достигнута стабильность) Литература • • • • • • • • • Григорьев С.В. Мониторинг гемодинамики http://db.datexohmeda.com/evadb/fi3037.nsf/WebMaterialDate/C4CD5BE68F0B5B32C22575DA 00284A4A/$File/Grigoriev_Haemodynamic_monitoring.pdf Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология: книга 2-я. – Пер. с англ. – Москва-Санкт-Петербург.: издательство БИНОМНевский Диалект, 2000. – 366 с. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп.//гл. ред. А.И. Мартынов — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - ISBN 5.88816-025-3. The ICU book//Paul L. Marino//Philadelphia, Williams •& Wilkins. — ISBN 0-8121-1306-3 Клігуненко О.М., Лещов Д.П., Слісаренко С.В., Слінченков В.В., Сорокіна О.Ю. Інтенсивна терапія опікової хвороби: Навчально-методичний посібник. – Дніпропетровськ: Пороги, 2004. – 196 с. Парсонз П.Э. Секреты неотложной помощи / П.Э. Парсонз, Дж. П. ВинерКрониш; Пер. с англ.; под ред. А.Н.Максудовой. – Москва: МЕДпресс-информ, 2006. – 640 с. Fluid resuscitation http://www.surgicalcriticalcare.net/Guidelines/fluid_resuscitation_2009.pdf Management of Massive Haemorrhage/ Association of Anaesthesists of Great Britain and Ireland http://www.aagbi.org/ P Lieberman et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice parameter // The Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2005; 115; 3:S483-S523) R.P.Dellinger, M.M. Levy, J.M.Carlet et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Intensive Care Med (2008) 34 : 17-60. В лекции использованы картинки с сайтов • • • • • • • • • • • • • http://ekaterinasumkina.ru/2010/06/prosto-interesno-chakru-cheloveka.html http://fn.bmj.com/content/82/1/F75.full http://medikal-health.ru/microcirc_ruslo.php http://mirsovetov.ru/a/medicine/nutrition/ablution-bud.html http://www.sarstedt.com/php/main.php?newlanguage=en http://bio.1september.ru/article.php?ID=200800401 http://risuem.org.ua/avtor/bern-hogart http://nnm.ru/search?q=%D0%A5%D0%BE%D0%B3%D0%B0%D1%80%D 1%82&in=tags http://www.uriafarm.com.ua/products/ http://medilife.com.ua/catalog/145 http://immuno.health-ua.com/article/208.html http://mfvt.ru/sepsis-u-detej-rannego-vozrasta-sovremennye-kriteriidiagnoza-i-principy-lecheniya/ http://arit.h1.ru/sepsis/1b.htm