Transcript скачать

Невиношування
вагітності
Невиношування вагітності:
актуальність
Частота невиношування
7-25%
Частота передчасних
пологів-7-11%
Неонатальні втрати –28%
Перинатальні втрати - 65%
Перинатальні ураження ЦНС (ДЦП)– 50%
Невиношування вагітності:
клінічні форми
ранній спонтанний аборт –
спонтанне (самовільне) переривання
вагітності до 11 тижнів + 6 днів;
пізній спонтанний аборт з 12 до
21 тижня + 6 днів;
передчасні пологи з 22 повних до 36
тижнів + 6 днів (154 – 259 днів)
Невиношування вагітності:
визначення
Спонтанний аборт (мимовільний,
самовільний викидень) –
вигнання ембріона/плода у терміні
вагітності до 22 тижнів або масою
до 500 грамів, незалежно від наявності
або відсутності ознак життя.
Невиношування вагітності:
ранній самовільний аборт
4 тижні 6 тижнів 8 тижнів 10 тижнів
12 тижнів
Невиношування вагітності:
пізній самовільний аборт
16 тижнів
18 тижнів
20 тижнів
Невиношування вагітності:
визначення
Аборт, що не відбувся (припинення
розвитку ембріона/плода) –
припинення розвитку вагітності
з затримкою плодових
тканин в матці.
Невиношування вагітності:
визначення
Передчасні пологи –
пологи зі спонтанним початком і
прогресуванням пологової
діяльності та народженням
плода масою більш 500г
у терміні вагітності з 22
тижнів до 37 тижнів.
Невиношування вагітності:
фактори ризику
Фактори з боку матері:
екстрагенітальні та інфекційні захворювання;
загальний і генітальний
інфантилізм;
вік первородящих (<20 і >35 р);
ІЦН та вади розвитку матки;
професійні шкідливості;
психічні і фізичні травми;
шкідливі звички.
Невиношування вагітності:
фактори ризику
Фактори з боку плода
генетичні
захворювання;
вади й аномалії
розвитку плода.
Невиношування вагітності:
фактори ризику
Невиношування вагітності:
фактори ризику
Поєднання факторів матері і плода:
пізній гестоз;
ізосерологічна несумісність за системою АВО
та резус-фактором;
аномалії прикріплення плаценти;
передчасне відшарування нормально
розташованої плаценти;
неправильні положення плода;
багатоводдя, багатопліддя.
Спонтанний аборт:
класифікація
За стадіями розвитку:
Загрозливий аборт.
Аборт в ходу.
Неповний аборт.
Повний аборт.
Спонтанний загрозливий
аборт: діагностика
Скарги:
Тягнучий біль в нижніх відділах
живота, у II триместрі переймоподібний характер болю.
Скудні/помірні кров’янисті виділення із
статевих шляхів.
Затримка місячних.
Спонтанний загрозливий
аборт: діагностика
Анамнез:
Порушення менструального циклу.
Безпліддя, особливо вилікуване методами
допоміжних репродуктивних технологій.
Наявність самовільного переривання
попередніх вагітностей.
Провокуючі фактори (травма,
падіння, фізичне навантаження).
Спонтанний загрозливий
аборт: діагностика
Огляд у дзеркалах:
Зовнішнє вічко закрите.
Скудні або помірні
кров’янисті виділення.
Спонтанний загрозливий
аборт: діагностика
Бімануальне піхвове дослідження:
Матка легко збудлива, її
тонус підвищений.
Розміри матки відповідають
терміну вагітності.
Спонтанний загрозливий
аборт: діагностика
УЗД ознаки:
Локальне потовщення міометрію у
вигляді валика.
Деформація контурів
плідного яйця.
Ділянки відшарування
хоріону/плаценти.
Спонтанний загрозливий
аборт: тактика
?
Після встановлення діагнозу та до
початку лікування необхідним є
визначення життєздатності
ембріону/плода
та подальшого
прогнозу
вагітності.
Спонтанний загрозливий
аборт: тактика
Несприятливий прогноз:
Спонтанні аборти в анамнезі.
Вік жінки >34 років.
Відсутність серцевих скорочень плода/брадикардія.
Пусте плідне яйце після 8 тижня.
Невідповідність розміру ембріону розмірам плідного
яйця/відсутність росту через 7-10 днів.
Наявність субхоріальної гематоми.
Вміст ХГЛ/прогестерону нижче норми для
гестаційного віку.
Рівень ХГЛ зростає < 66% за 48 годин або
знижується.
Спонтанний загрозливий
аборт: тактика
За наявності клінічних ознак
загрозливого аборту у терміні
вагітності < 8 тижнів та
несприятливих ознак
прогресування вагітності
проведення терапії, спрямованої
на збереження вагітності не
рекомендується.
Спонтанний загрозливий
аборт: лікування
Ліжковий режим та утримання від
статевого життя.
Спазмолітична терапія.
Седативна терапія.
Гормональна терапія
(препарати прогестерону).
Спонтанний загрозливий
аборт: лікування
Показання до гормонотерапії:
Звичний викидень у першому триместрі.
Доведена до вагітності
недостатність лютеінової фази.
Виліковане безпліддя.
Вагітність внаслідок допоміжних
репродуктивних технологій
Спонтанний загрозливий
аборт: лікування
Препарати прогестерону:
Прогестерон масляний розчин 1-2% 1 – 2
мл в/м 1-2 рази на добу.
Мікронізований прогестерон утрожестан 100-200 мг 2-4
рази на добу (перорально/
вагінально).
Синтетичні похідні прогестерону
(дуфастон 10-40 мг на добу).
Спонтанний загрозливий
аборт: моніторинг лікування
Зміни клінічних симптомів (2 рази на добу).
Тести функціональної діагностики
(вимірювання базальної температури –
постійно до 12 тиж.; гормональна
кольпоцитологія – 1 раз/тиж.).
Динаміка рівня ХГЛ (1 раз/2 доб)
та прогестерону в сироватці
крові (1 раз/тиж).
Дані УЗД (допоміжне значення).
Спонтанний аборт в ходу:
діагностика
Скарги:
Тягнучий біль в нижніх відділах живота,
у II триместрі біль переймоподібного
характеру.
Кров’янисті виділення зі
статевих шляхів здебільшого
у великій кількості.
Спонтанний аборт в ходу:
діагностика
Огляд у дзеркалах
Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко
відкрите.
Кров’янисті виділення.
Частини плідного яйця у цервікальному
каналі.
Підтікання навколоплідних
вод.
Спонтанний аборт в ходу:
тактика
Термін вагітності менше 16 тижнів:
Під адекватним знеболенням - вакуум
аспірація або кюретаж стінок
порожнини матки.
Заходи, спрямовані
на стабілізацію
гемодинаміки.
Спонтанний аборт в ходу:
тактика
Термін вагітності більше 16 тижнів
Після вигнання плода - вакуум-аспірація
або кюретаж стінок порожнини матки.
Стабілізація гемодинаміки.
Неповний аборт







Скарги
Біль різної інтенсивності у нижніх відділах
живота.
Кров’янисті виділення зі статевих шляхів
різного ступеня вираженості.
Анамнез
Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з
посиленням в динаміці до інтенсивного, може
мати переймоподібний характер, дедалі
зменшується.
Експульсія плідного яйця.
Провокуючі фактори (травма, падіння,
фізичне навантаження).
Обстеження та встановлення діагнозу
 Огляд у дзеркалах
Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрито.
Кров’янисті виділення різного ступеня
вираженості.
 Бімануальне піхвове дослідження
Матка м’якої консистенції.
Розміри матки менше терміну гестації.
Різний ступінь розкриття шийки матки.
 УЗД
Порожнина матки розширена >15 мм, шийка
матки розкрита, плідне яйце/плід не
візуалізується, можуть візуалізуватися тканини
неоднорідної ехоструктури
Тактика ведення неповного аборту

Хірургічний метод евакуації вмісту
порожнини матки
-інтенсивна кровотеча,
-розширення порожнини матки >50 мм (УЗД),
-підвищення температури тіла вище 37,5°С.

Медикаментозний метод евакуації вмісту
порожнини матки
-лише у разі підтвердженого неповного аборту у
першому триместрі;
-якщо відсутні абсолютні показання для
хірургічної евакуації;
-лише за умови госпіталізації до медичного
закладу, що надає екстрену допомогу
цілодобово.
Повний аборт

Скарги
 Тягнучий
біль в нижніх відділах живота різної
інтенсивності (але може бути відсутній).
 Незначні кров’янисті виділення із статевих
шляхів( але можуть бути відсутні).
Анамнез
 Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з
посиленням в динаміці до інтенсивного,
може мати переймоподібний характер.
 Експульсія плідного яйця.
 Провокуючі фактори (травма, падіння,
фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах


Шийка матки сформована, зовнішнє вічко
закрите.
Незначні кров’янисті виділення або відсутні.

Бімануальне піхвове дослідження


Матка щільна.
Розміри матки менше терміну гестації.
Цервікальний канал закритий, іноді не повністю.

УЗД

Порожнина матки <15 мм, цервікальний канал
закритий, іноді не повністю, плідне яйце/плід не
візуалізується, залишки продукту запліднення в
порожнині матки не візуалізуються

Аборт, що не відбувся:
діагностика
Скарги
Зникненням суб’єктивних ознак
вагітності.
Іноді кров’янисті виділення з
матки.
Підвищення температури тіла.
Аборт, що не відбувся:
діагностика
Огляд у дзеркалах
Шийка матки сформована, зовнішнє
вічко закрите.
Бімануальне піхвове дослідження
Розміри матки менше терміну гестації.
Цервікальний канал закритий.
Аборт, що не відбувся:
діагностика
УЗД:
відсутність серцевих скорочень та рухів
ембріону,
невідповідність розмірів терміну
гестації.
Аборт, що не відбувся:
тактика
Термінова евакуація
ембріональних/плодових тканин з
порожнини матки (хірургічний або
медикаментозний метод).
Аборт, що не відбувся:
тактика
Завмерла вагітність протягом 4 тижнів
та більше підвищує ризик
коагулопатичних ускладнень.
Бути готовим для боротьби з
кровотечею (визначити
групу крові, резус-фактор,
коагулограму).
Істміко-цервікальна
недостатність: визначення
Це не пов’язане зі скоротливою
діяльністю матки мимовільне
згладжування та розкриття
шийки, що призводить до
повторного переривання
вагітності частіше в другому
триместрі.
Істміко-цервікальна
недостатність: ознаки
Анамнез:
2 та більше пізніх спонтанних абортів без
скоротливої діяльності матки або відшарування
плаценти;
мимовільне безболісне розкриття шийки
матки до 4-6 см при попередніх абортах;
хірургічні втручання на шийці матки,
розриви шийки матки (II або III ст.);
інструментальна дилатація шийки
при штучних абортах.
Істміко-цервікальна
недостатність: діагностика
При огляді :
вроджені або набуті анатомічні дефекти
ектоцервіксу;
розкриття шийки матки до 2 та більше см в
другому триместрі вагітності при
відсутності маткових скорочень та
відшарування плаценти;
пролабірування плідного міхура з
зовнішнього вічка шийки матки.
Істміко-цервікальна
недостатність: діагностика
Трансвагінальне УЗД:
укорочення шийки матки до 25мм та
більше в термін 16- 24 тижні;
клиноподібна трансформація каналу
шийки матки на 40%
довжини та більше.
Істміко-цервікальна
недостатність: лікування
Накладання
профілактичного або
лікувального шва на
шийку матки.
Істміко-цервікальна
недостатність: лікування
Загальні умови застосування шва:
живий плід без видимих вад розвитку;
цілий плідний міхур;
відсутність ознак
хоріонамніоніту;
відсутність пологової
діяльності і кровотечі;
I або II ступінь чистоти
піхви.
Істміко-цервікальна
недостатність: лікування
Профілактичний шов на шийку матки.
Показання:
два та більше самовільних викидня;
передчасні пологи в другому триместрі
вагітності.
Найкращій термін: 13 – 16 тижнів
вагітності
Істміко-цервікальна
недостатність: лікування
Терапевтичний шов на шийку матки
показаний:
коротка шийка (менше 2‚5 см)
із/без клиноподібної трансформації
цервікального каналу;
Передчасні пологи: особливості
акушерської тактики
Залежать від терміну гестації:
22-27 тижнів;
28-33 тижні;
34-36 тижнів + 6 днів.
Передчасні пологи: 22-27
тижнів
Новонароджений: вага 500-1000 гр
22 тижні
24 тижні
26 тижнів
Передчасні пологи: 28-33
тижня
Новонароджений: вага 1001-1800 гр
28 тижнів
30 тижнів
32 тижня
Передчасні пологи: 34-36
тижнів + 6 днів
Новонароджений: вага 1801-2500 гр
34 тижні
36 тижнів
Передчасні пологи: принципи
ведення
Передчасні пологи проводяться
в спеціалізованих акушерських
стаціонарах,
у яких є умови для
проведення інтенсивної
терапії та реанімації
новонароджених.
Передчасні пологи: принципи
ведення
Оцінка ступеня прогнозованого
ризику розвитку материнської та
перинатальної патології
з метою визначення
рівня надання стаціонарної
допомоги.
Передчасні пологи: принципи
ведення
Визначення плану ведення пологів та
поінформоване узгодження його з жінкою.
Контроль за станом матері та плода під
час пологів з веденням партограми.
Профілактика респіраторного дистрес
синдрому до 34 тижнів вагітності.
Знеболювання пологів за
показаннями.
Передчасні пологи: принципи
ведення
Оцінка стану дитини, підтримка
теплового ланцюжка, проведення первинного
туалету дитини, спільне перебування матері та
дитини з перших годин,
широке використовування
методу “кенгуру” при
виходжуванні дітей з малою
масою.
Передчасні пологи: метод
“кенгуру”
Передчасні пологи:
діагностика періодів і фаз
Базується на оцінці:
переймоподібної пологової діяльності,
стану пологових шляхів;
розташування передлежачої частини плода
по відношенню до площини входу у малий таз
▲
у вагітної в терміні гестації
22-36 тижнів та 6 днів.
Передчасні пологи:
послідовність дій
З'ясувати скарги.
Ознайомитись з даними
облікової документації.
Оцінити загальний стан вагітної
за результатами фізикальних
методів дослідження.
За даними зовнішнього
акушерського дослідження оцінити
термін гестації, передбачувану масу
плода та його стан.
Передчасні пологи:
послідовність дій
За даними внутрішнього акушерського
дослідження (при цілих навколоплідних
водах!!!) оцінити стан пологових шляхів
та акушерську ситуацію в цілому.
Сформулювати акушерський діагноз,
визначити план ведення вагітної,
узгодити його з пацієнткою.
Передчасні пологи до 34
тижнів: послідовність дій
Умови для токолізу:
розкриття шийки матки
менш, ніж 3 см;
відсутність амніоніта,
прееклампсії, кровотечі;
задовільний стан плода.
Передчасні пологи до 34
тижнів: послідовність дій
Токолітична терапія призначається
на термін 48 годин (профілактика
РДС, необхідність переведення
вагітної на вищий рівень надання
допомоги).
Передчасні пологи до 34
тижнів: токолітична терапія
Блокатори кальцієвих каналів:
ніфидепін 10 мг сублінгвально кожні 15
хвилин впродовж першої години до
припинення перейм, потім 20 мг 3
рази на добу в залежності від
маткової активності
Передчасні пологи до 34
тижнів: токолітична терапія
α-миметики (гініпрал, рітодрин);
гініпрал 10мкг (2 мл) на 500,0 мл
ізотонічного розчину натрію хлориду
в/в крапельно зі швидкістю 5-10
крапель за хвилину.
Передчасні пологи до 34
тижнів: токолітична терапія
Блокатори окситоцинових рецепторів
матки Трактоцил :
Болюсно 7,5 мг/мл (0,9 мл в/в струйно);
Навантажувальна доза 10 мл трактоцилу +
90 мл фізіологічного розчину, зі
швидкістю 24 мл/год (в/в протягом 3 годин);
Наступні 100 мл розчину – в/в
протягом 45 годин (швидкість 8 мл/год)
Передчасні пологи до 34
тижнів: послідовність дій
Через 2 години після початку токолізу
підтвердити діагноз передчасних
пологів констатацією згладжування, або
розкриття шийки матки.
Якщо передчасні
пологи прогресують
– токоліз відміняють.
Передчасні пологи до 34
тижнів: послідовність дій
Профілактика РДС плода (24-34
тижні):
дексаметазон по 6 мг в/м
кожні 12 годин, КД 24мг;
бетаметазон по 12мг в/м
кожні 24 години, КД 24мг.
Передчасні пологи до 34
тижнів: послідовність дій
Протипоказання
для призначення
глюкокортикоїдів наявність
клінічних
проявів важкої інфекції
Передчасні пологи до 34
тижнів: послідовність дій
Проведення інтранатальної
антибактеріальної терапії - у разі
наявності ознак інфекції
Спостереження та допомога
під час І періоду пологів
Результати спостереження за
прогресом пологів, станом матері
та плода заносяться лікарем до
партограми з одночасними
записами в історії пологів
Спостереження та допомога під
час І періоду пологів: оцінка
стану плода
періодична аускультація (кожні 30 хв. у
латентну, кожні 15 хв. – в активну фазу I
періоду пологів):
 у положенні на боці;
 після закінчення найбільш інтенсивної
фази перейми;
 триває щонайменше 60
секунд.
Спостереження та допомога під
час І періоду пологів: оцінка
стану плода
В нормі ЧСС плода
знаходиться в
межах 110-170
ударів за хвилину.
Спостереження та допомога під
час І періоду пологів: оцінка
загального стану матері
вимірювання температури тіла - кожні 4
години;
визначення параметрів пульсу - кожні 2
години;
визначення артеріального тиску кожні 2 години;
кількість сечі визначають
кожні 4 години.
Спостереження та допомога під час
І періоду пологів: оцінка
прогресування пологів
Частота та тривалість перейм
оцінюються:
щогодини в латентній фазі;
кожні 30 хвилин в активній фазі.
Спостереження та допомога під час
І періоду пологів: оцінка
прогресування пологів
У латентній фазі I періоду швидкість
поступового згладжування та розкриття
шийки матки до 0,8 см/год.
В активній фазі I періоду швидкість
розкриття шийки матки сягає 3,5 см/год.
Передчасні пологи:
підтримуючий догляд
Персональна психологічна підтримка вагітної.
Взаємне порозуміння роділлі з медичним
персоналом.
Підтримка чистоти роділлі.
Забезпечення рухливості
роділлі.
Знеболювання пологів за
погодженням жінки.
Передчасні пологи:
підтримуючий догляд
Наркотичні
анальгетики не
використовувати!
Передчасні пологи:
підтримуючий догляд
II період ведеться у присутності лікаря
неонатолога.
Оптимальна температура
у пологовому залі 28°С.
Вибір положення для
народження дитини, яке є
зручним для породіллі.
Передчасні пологи:
підтримуючий догляд
Після народження дитину, залежно
від її стану, передають
неонатологу, або викладають на
груди матері
Активне ведення III періоду
передчасних пологів: Крок 1 введення утеротоніків
Активне ведення III періоду
передчасних пологів: Крок 2 контрольована тракція за пуповину
Активне ведення III періоду
передчасних пологів: Крок 3 –
масаж матки
Недоношений новонароджений
Недоношений новонароджений
ознаки недоношеності: маса тіла більше
500,0 г, багато сировинного змащення,
підшкірна жирова клітковина недостатньо
розвинута, усе тіло покрите пушком, волосся
на голові невеликої довжини, вушні і носові
хрящі м'які, нігті не заходять за кінчики
пальців, пуповинне кільце розташоване
ближче до лона, у хлопчиків яєчка не
опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві
губи не прикриті великими, лемент
пискливий (тонкий).
Дякую за увагу!