Transcript в формате Power Point, , бесплатно.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЖІНОЧИХ
СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
(лекція)
Серед доброякісних пухлин жіночих статевих органів найчастіше
зустрічаються пухлини яєчників і матки.
Однією з причин виникнення пухлин репродуктивної системи жінок є
порушення
складного
механізму
нейрогуморальної
регуляції.
Експерименти довели, що розвиток пухлини можна викликати: тривалим
впливом
фолікулостимулюючого
гормона
(ФСГ);
тривалою
гіперестрогенією; тривалим монотонним впливом естрогенів у
нормальних або навіть знижених дозах. Тимчасове зниження
естрогенної функції яєчників може бути: при запальних захворюваннях
придатків матки, інфекційних захворюваннях, недостатності харчування.
Всі ці чинники можуть бути причиною порушення гормональних
співвідношень у організмі жінки, що може стати причиною виникнення
пухлинного процесу. Можлива зміна чутливості тканин до впливу
нормальних концентрацій гормонів, що також може бути причиною
виникнення пухлин.
Об'ємні утворення яєчників складають 25% усіх захворювань жіночих
статевих органів, доброякісні утворення складають 75-87% всіх пухлин
яєчників.
Існує багато класифікацій пухлин яєчників, які побудовані на
клінічному, клініко-морфологічному та гістологічному принципі, але зараз
використовують гістологічну класифікацію доброякісних пухлин яєчників
(ВООЗ, 1977).
1) Епітеліальні пухлини:
а) серозні (цистаденома та папілярна цистаденома, поверхнева
папілома, аденофіброма та цистаденофіброма);
б) муцинозні (цистаденома, аденофіброма, аденофіброма та
цистаденофіброма);
в)
ендометріоїдні
(аденома,
цистаденома,
аденофіброма
та
цистаденофіброма);
г) світлоклітинні та мезонефроїдні (аденофіброма);
д) пухлини Бреннера (доброякісні);
е) сумішні епітеліальні пухлини (доброякісні) .
2) Пухлини строми статевого тяжа: текома, фіброма.
3) Герміногенні пухлини: дермоідні кістоми, струму яєчника.
4) Пухлиноподібні процеси яєчників:
а) лютеоми вагітності;
б) гіперплазія строми яєчника та гіпертекоз;
в) масивний набряк яєчника;
г) одинична фолікулярна кіста та кіста жовтого тіла;
д) множинні фолікулярні кісти (полікістоз яєчників);
е) множинні лютеінізовані фолікулярні кісти і/або жовтого тіла;
ж) ендометріоз;
з) поверхневі епітеліальні кісти, включення (гермінальні кісти,
включення);
и) прості кісти;
к) запальні процеси;
л) параоваріальні кісти.
Наведена класифікація не дуже зручна до використання в клінічній
практиці, але гістологічний тип пухлини яєчників є одним з основних
прогностичних чинників, які впливають на життєздатність хворих і
визначають об'єм оперативних втручань.
Відповідно до міжнародної класифікації хвороб X доброякісні
новоутворення яєчників шифруються як D28.
Клінічна картина доброякісних пухлин яєчників не має характерної
симптоматики.
Скарги неспецифічні. Симптоми захворювання залежать від розмірів
та місцезнаходження пухлини. Найчастіше основною скаргою хворих з
пухлинами яєчників є біль. Найчастіше локалізація болю буває у низу
живота, у попереку, іноді у паховій ділянці. Біль тупий, ниючий (гострий
біль виникає тільки при ускладненнях: перекрут ніжки пухлини або
розрив пухлини). Біль не пов'язан з менструацією, виникає внаслідок
подразнення або запалення серозного покриву пухлини, спазму гладких
м'язів статевих органів, порушення кровообігу. Характер відчуття болю
залежить від особистих особливостей центральної нервової системи, які
визначають
сприйняття
болю.
Інервація
статевої
системи
характеризується значним розвитком рецепторного апарата, який
сприймає різні за характером подразнення. Пухлина у яєчнику може
викликати подразнення рецепторів статевих органів та очеревини малого
таза, а також нервових кінцівок та сплетінь судинної системи матки та
придатків. Біль може бути зумовлений натягненням капсули пухлини, що
призводить до подразнення рецепторного апарата та порушення
кровопостачання стінки пухлини, що само по собі може викликати біль.
Часто хворі скаржаться на запори та розлади сечовипускання, при
значних розмірах пухлини хворі відзначають відчуття важкості внизу
живота та збільшення його об'єму. Нерідко провідною скаргою є
безпліддя. У значної кількості хворих немає ніяких симптомів
захворювання і вони тривалий час носять в собі новоутворення без
жодної підозри про це, тому що на ранніх стадіях перебіг захворювання
протікає без симптомів, навіть при появі перших симптомів
захворювання деякі хворі не звертаються до лікаря, хоча під час
опитування хворого з'ясовується те, що ті чи інші симптоми
захворювання давно вже мали місце.
Зазвичай термін існування пухлини практично невідомий, оскільки,
по допомогу хворі звертаються вже тоді, коли пухлину можна знайти під
час бімануального огляду або за допомогою додаткових методів
дослідження.
Доброякісні пухлини яєчників часто поєднуються з хронічним
запаленням придатків матки.
Менструальна функція у хворих з доброякісними пухлинами
яєчників часто характеризується різними порушеннями. Генеративна
функція у цих хворих знижена або в них безпліддя, що може бути
зумовлено порушеннями у гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі,
викликано непрохідністю маткових труб або зміною їх функції в зв'язку з
наявністю пухлини в малому тазі.
Серозні чи цистоепітеліальні пухлини поділяються на
гладкостінні та папілярні, які, у свою чергу, поділяються на інвертируючі
(сосочки розташовані на внутрішній частині капсули кістоми) та
евертируючі (сосочки розташовуються на зовнішній поверхні капсули,
при цьому пухлина часто має вигляд кольорової капусти).
Клінічний перебіг гладкостінних та папілярних пухлин значно
відрізняється. Гладкостінні пухлини часто з однією камерою та
розташовані з одного боку від матки, їх легко переплутати з
фолікулярними кістами яєчників.
Папілярні пухлини частіше розташовані з обох боків матки,
супроводжуються асцитом, запальним процесом в малому тазу,
інтралігаментарним розташуванням та ростом сосочків на очеревині.
Евертируючі форму пухлини під час операції, зазвичай, приймають за
рак яєчників.
Муцинозні кістоми багатокамерні, відрізняються швидким
збільшенням. Вміст пухлини – слизеподібна рідина.
Фіброми яєчників мають бобовидну форму, щільні, в них легко
виникає некроз. Часто супроводжуються асцитом, до якого іноді
приєднуються анемія та гідроторакс. Ця тріада (асцит, гідроторакс і
анемія) зустрічається рідко і носить назву синдром Мейгса.
Дермоідні кісти яєчників або зрілі тератоми, як правило, мають
довгу ніжку, розташовуються попереду від матки, мають значну
рухливість. Пухлина зустрічається частіше у молодому віці і навіть до
періоду статевої зрілості. Решта пухлин частіше виникає у віці понад 40
років, але не виключена поява їх і у молодому віці.
Гормонопродуцируючі пухлини поділяють на дві групи, які
відрізняються одна від одної клінічним перебігом захворювання.
Фімінізуючі пухлини яєчників (гранульозоклітинні, текаклітинні)
виробляють у великій кількості естрогени, і це зумовлює їх клінічні
прояви. У дівчинок виникають ознаки передчасної статевої зрілості, у
жінок у зрілому віці порушення менструального циклу та не упорядковані
кровотечі. У постменопаузі спостерігається, як би мовити, омолодження
організму (соковитість слизової оболонки піхви, з'являються кров'яні
виділення,
високий
каріопікнотичний
індекс,
гіперплазія
слизової
оболонки тіла матки).
Маскулінізуючі пухлини (андробластома, ліпоідоклітинні пухлини)
виробляють у великій кількості чоловічий статевий гормон тестостерон,
що викликає зникнення менструацій, гірсутизм, безпліддя у пізніх стадіях
захворювання, алопеція, зміни тембру голосу.
Діагноз пухлини яєчника встановлюють на підставі опитування
хворого та результатів бімануального дослідження. Жінки скаржаться на
ниючий біль у низу живота, звичайно більше з того боку, де знаходиться
пухлина, на нерегулярні та болісні менструації, безпліддя, при значних
розмірах пухлини зауважують про збільшення живота у розмірі та
порушення
функції
навколишніх
суміжних
органів
(порушення
сечовипускання та дефікації).
При
бінамуальному
дослідженні
в
малому
тазі
знаходяться
утворення різного розміру та форми (залежно від характеру пухлини).
Кістоми, зазвичай, знаходяться з одного боку чи позаду від матки.
Дермоідні кісти, мають довгу ніжку, рухливі і часто знаходяться попереду
від матки. Серозні, гладкостінні пухлини тугоеластичні та тонкостінні.
Папілярні евертируючі пухлини можуть мати вигадливу форму. При
стисканні їх між пальцями утворюється враження "хрусту снігу".
Рухливість їх часто обмежена. Муцинозні кістоми мають кульоподібну,
горбисту поверхню. Фіброми щільні, як правило, рухливі, частіше
знаходяться з одного боку від матки.
При пальпації, як правило, можна визначити: розмір, консистенцію та
характер поверхні пухлини, її місце знаходження та взаємні відносини з
органами малого таза.
Встановлення діагноза до операції необхідно, тому що це дозволяє:
 визначити об'єм втручання;
 характер предопераційної підготовки;
 визначити хірурга відповідної кваліфікації.
Доброякісну пухлину необхідно диференціювати від злоякісної
пухлини яєчника, особливо у I та II стадії розповсюдження процесу. Рак
яєчника може нічим не відрізнятися від кістоми, особливо, якщо він виник
у кістомі. За доброякісну пухлину яєчників можна прийняти
метастатичний рак яєчників – так звану пухлину Крукенберга. Первинний
процес при цьому може локалізуватися у будь-якому органі, але
найчастіше в шлунково-кишковому тракті.
Кістому яєчників до операції важко диференціювати від
фолікулярної кісти, тому що ознаки, які зазвичай враховують притаманні
і кістомам. Кісти, як правило, невеликі, але і кістоми спочатку можуть
мати невеликі розміри. Кісти яєчників часто розташовуються з одного
боку або попереду від матки. Фолікулярні кісти при пальпації
виглядають як тонкостінні кістозні утворення, рухливі, малоболісні під
час пальпації. Діаметр новоутворення, як правило, не перевищує 10 см,
форма кульоподібна. Оскільки фолікулярну кісту майже не можна
відрізнити від
кістоми, то необхідно виконувати їх оперативне
лікування. При підозрі на кісту жовтого тіла можна провести
спостереження за хворою упродовж 2-3 місяців. Якщо новоутворення не
зникає, то потрібно оперативне лікування. Пухлини яєчника необхідно
диференціювати від ендометріоідних кіст, для яких характерні різкий
біль до і під час менструації, іноді симптоми подразнення очеревини,
тому що виникає мікроперфорація кіст і вміст кіст потрапляє у черевну
порожнину. Це ж зумовлює наявність спайкового процесу, який майже
завжди супроводжує ендометріоідні кісти, і обмежує їх рухливість.
Ендометріоідні кісти розташовуються з одного боку або позаду від
матки і внаслідок спайкового процесу часто складають з маткою єдиний
конгломерат. Розміри ендометріоідних кіст змінюються в залежності від
фази менструального циклу (збільшуються перед менструацієй і
зменшуються після неї), чого не спостерігається при інших пухлинах
яєчників. Це є їх важливою діагностичною ознакою.
При наявності ендометріоідних кіст потрібне оперативне лікування.
Істинну пухлину необхідно диференцирувати з пухлиноподібним
утворенням запальної етіології.
На користь запального процесу свідчать наступні дані.
• Розвиток захворювання після пологів, абортів або з початком
статевого життя.
• Наявність в анамнезі загострення запального процесу.
• Безпліддя.
• Знаходження під час бімануального дослідженні в області придатків
матки болісних новоутворень з нечіткими контурами.
• При наявності гнійного тубоваріального новоутворення, в якому
виникають перфорації і його вміст потрапляє до порожнини малого
таза, спостерігаються симптоми подразнення очеревини, лихоманка,
здвиг лейкоцитарної формули вліво.
Протизапальна терапія може розцінюватися як діагностичний тест.
Якщо
під
впливом
лікувального
фактора
розсмоктування
новоутворення не відбувається, то не можна виключити наявність
пухлина і необхідно оперативне втручання. Але розвиток пухлини
нерідко супроводжується періфокальним запаленням, тому навіть якщо
протизапальна терапія приводить до зменшення новоутворення та
покращення самопочуття, а новоутворення приймає більш чіткі контури,
то слід думати про пухлину та необхідно виконати оперативне
лікування.
Пухлину яєчника необхідно диференціювати з синдромом
гіперстимуляції яєчника, який виникає під впливом гормональних
препаратів,
які
застосовуються
для
стимулювання
овуляції
(клостилбігід, кломіфенцитрат). При цьому яєчник збільшується (іноді
значно) у розмірі, з'являється біль, у більш важких випадках навіть
асцит та симптоми гострого живота. Діагностиці цього стану сприяє
вказівка жінки на вживання препаратів для стимуляції овуляції.
Істинну пухлину яєчників часто необхідно диференціювати від
параоваріальної кісти, яка є пухлиноподібним новоутворенням
кульоподібної форми, тугоеластичної консистенції, яке розташовано з
одного боку або попереду від матки. Віддиференцирувати
параоваріальну кісту від оваріального новоутворення вдається лише у
тих випадках, коли на нижньому полюсі або поряд з кістозним
новоутворенням пальпірується незмінний яєчник.
Пухлину яєчників необхідно відрізняти від міоми матки. Наявність
міоматозного вузла, який виходить з тіла матки, наочний перехід шейки
матки безпосередньо в пухлину, коли рухи за шійку матки передаються
на пухлину, це підтверджує діагноз міоматозного вузла. Крім того,
міоматозний вузел більш щільний по консистенції, ніж пухлина яєчників.
Міома матки супроводжується гіперполіменореєю, тоді як при кістомах
яєчника кровотечі, як правило, немає. У складних клінічних випадках
уточнити діагноз дозволяє ультразвукове дослідження (УЗД) матки та
яєчників. За даними УЗД, зазвичай при наявності кістоми розмір
яєчника збільшений за рахунок рідинного новоутворення з чіткими
контурами, гомогенним вмістом, або якщо є пристіночний ріст
папілярних новоутворень чи внутрішні перетинкі, може бути
негомогенний вміст. Це новоутворення спостерігається окремо від матки
з одного чи іншого боку від неї.
При міомі матки розміри її збільшений, контури її горбисті, чіткі,
ехощільність тканини міометрія більш ніж кістоми яєчника, структура
міометрія очагово або діфузно неоднорідна за рахунок міоматозних
вузлів різної локалізації, розташованих інтерстіціально, субсерозно,
субмукозно структура вузлів також може бути неоднорідної.
Складною може бути диференціальна діагностика кістоми та
субсерозного міоматозного вузла на ніжці, вони відрізняються тільки
щільністю тканин при міомі вона більше, але, коли кістома має щільну
структуру відрізнити їх майже не можливо.
Найважчим ускладненням доброякісних пухлин яєчників є розвиток
в них злоякісного росту. Найбільш небезпечним з цієї точки зору є
циліоепітеліальні папілярні кістоми. Значно рідше спостерігається
злоякісний рост муцинозних кістом і рідко – дермоідних кіст яєчників.
Вловити момент виникнення злоякісного росту важко, тому
пухлину яєчника необхідно видалити своєчасно, тобто відразу після
знаходження її необхідно досліджувати жінок та у плановому порядку
направляти їх на оперативне лікування. Жінки з кістомою яєчника не
спостерігаються під диспансерним наглядом до видалення її, тільки
після операції.
Перекрут ніжки пухлини яєчника виникає при фізічному
навантаженні або підійманні важких предметів. Анатомічну ніжку
пухлини складають розтягнуті воронкотазові та власні зв'язки яєчника і
частини заднього листка широкої зв'язки яєчника. В ножці кістоми
проходять судини, до пухлини (яєчникова артерія та з'єднання її з
матковою артерією), лімфатичні судини і нерви, вени.
Хірургічна ніжка – утворення, які необхідно перерізати під час
операції при видаленні пухлини. Найчастіше до хірургічної ніжки, окрім
анатомічної, входить розтягнута по длині маткова труба.
При повному перекруті ніжки пухлини різко порушується
кровопостачання пухлини, виникають крововиливи та некроз. Клінічно це
виявляється картиною гострого живота. Раптовий різкий біль, напряжіння
передньої стінки черевної порожнини, позитивний симптом ЩеткінаБлюмберга, часто нудота та блювота, парез кишечнику, затримка стула,
рідше пронос. Температура тіла підвищена, пульс частий, відзначається
збліднілість, холодний піт, важкий загальний стан, зниження
артеріального тиску. Може виникнути перекрут ніжки будь-якої кістоми.
Рухливі кістоми, які не з'єднанні з навколишніми органами найбільш
небезпечні в цьому відношенні. При перекруті пухлина збільшується за
рахунок крововиливів та набряку. Тому що стінка артерій, які йдуть до
пухлини, має шар м'язів, а вени його не мають, при перекруті ніжки
пухлини артерії перетискаються менше ніж вени, тому надходження крові
до пухлини зберігається, хоча й у меншій кількості, а відходження крові
по венах майже нема, тому виникає затримка крові у венах, набряк,
крововиливи у капсулі кістоми, стиснення ділянок тканин пухлини з
наступним їх некрозом, тому що із збільшенням набряку стінки пухлини
перетискаються і артерії. Намагання рухати пухлину при бімануальному
дослідженні викликають різку болісність. В цих випадках хворі
потребують негайної операції – видалення пухлини. Якщо зовлікати з
операцією це приводить до змертвління пухлини, до приєднання
вторинної інфекції, до з'єднання з навколишніми органами до
обмеженого перитоніту, що у наступний час значно ускладнює неминучу
операцію.
Нагноєння стінки та вмісту пухлини виникає досить рідко. Інфекція
може проникнути до пухлини з кишечнику лімфогеним шляхом. Не
виключена можливість гематогенної інфекції. При виникненні гнійника
утворюються навколо пухлини спайки. Гнійник може розірватися у пряму
кишку або сечовий міхур, внаслідок чого з'являються свищі. Нагноєння
пухлини супроводжується симптомами гнійної інфекції (тремтіння, висока
температура тіла, лейкоцитоз, ознаки подразнення очеревини).
Розрив капсули кісти іноді може бути наслідком травмування. Грубе
дослідження при наявності слабкої капсули може привести до її розриву.
Розрив оболонки викликає гострий біль, шок, кровотечу. При розриві
капсули пухлина під час дослідження раптово зникає. Розрив капсули
кістоми може привести до імплантації елементів пухлини по очеревині.
Особливо небезпечний є розрив муцинозної кістоми яєчника. Отже,
встановлення
діагнозу
пухлини
яєчника
потребує
оперативного
втручання. Об'єм операції залежить від віку хворої, характеру пухлини,
наявності супутніх захворювань. При вирішенні питання про об'єм
оперативного втручання при доброякісній пухлині яєчника виникають
протилежні погляди в зв'язку з необхідністю онкологічної настороги та
проведенням принципу розумного консерватизму.
Консервативною операцією на яєчниках потрібно вважати таке
видалення пухлини, коли залишається здорова тканина яєчника з якої
далі формується сам яєчник. Об'єм операції залежить від віку жінки.
Молодим жінкам рекомендується робити оваріотомію з одного боку. Це
можливо в тому випадку, коли існує можливість виконати
патогістологічне дослідження тканини видаленої пухлини на cito, тобто
поки ще іде операція. У тих випадках, коли це зробити не можливо, з
метою профілактики раку виконують пангістеректомію або надпіхвову
ампутацію матки з придатками, якщо шийка матки не змінена. Деякі
автори вважають, що видалення ураженого яєчника є правомірною
операцією і в подальшому функція вилученого яєчника повністю
компенсується діяльністю того яєчника, що залишився. Яєчник є
однією з ланок у ланцюзі гормональної регуляції гіпоталамус-гіпофізяєчник. Наявність зворотного зв'язку в цьому ланцюзі при видаленні
навіть одного яєчника призводить до зниження естрогенної функції, що
відразу ж опосредовано через гіпоталамічні центри впливає на
гонадотропну функцію гіпофіза. Після видалення яєчника з одного боку
спостерігаються не тільки порушення менструальної та генеративної
функції, але і нейро-вегетативні розлади. Тому необхідно надзвичайно
обережно відноситися до яєчнику як статевої залозі, яка грає важливу
роль у життєдіяльності жіночого організму. Після консервативних
операцій на яєчниках якщо зберігається хоча б невелика його ділянка,
менструальна та генеративна функція страждає значно менше, ніж
після видалення яєчника повністю з одного боку. Незважаючи на великі
розміри пухлини, якщо під час операції у жінки в репродуктивному віці
знаходять частину тканини яєчника без змін, необхідна консервативна
операція.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Протипоказання до проведення консервативних операцій на
яєчниках є:
Перекрут ніжки пухлини.
Нагноєння та інфікування кістоми
Розповсюдженні спайки у малому тазі.
Розташування пухлини між зв'язками.
Вилучати повністю яєчник лікар вимушений в тому випадку, якщо в
процесі операції не вдається зберегти кровопостачання ділянки
оваріальної тканини, яка не змінена. Вилучення яєчників у жінок у віці
45 років та старіше також не байдуже для жінки і може викликати
розвиток
посткастраційного
синдрому.
Необхідно
обережно
відноситись до яєчників у будь-якому віці.
Показання до операції при наявності доброякісних пухлин яєчників
можна сформулювати наступним чином:
Встановлення діагнозу пухлини яєчника є показанням до
оперативного лікування в плановому порядку.
Підозра на пухлину яєчника і неможливість вточнити діагноз при
застосуванні додаткових методів дослідження. В цих випадках
операцію слід розцінювати як діагностичну лапоротомію.
Наявність пухлиноподібного новоутворення запальної етіології, яке
не підлягає тривалій консервативній терапії наводить думку про
можливість пухлини яєчника.
Придатки матки видаляють у молодих жінок при наявності
протипоказань до консервативної операції на яєчниках або у жінок в
клімактеричному періоді та в постменопаузі.
Показанням до видалення придатків матки з обох боків (разом з
пангістеректомією або надпихвовою ампутацією матки) є:
 підозра на злоякісний процес у яєчниках;
 пухлини у жінок в клімактерії і постменопаузі.
Операції на яєчниках виконують абдомінальним шляхом. Це
зумовлено перш за все необхідністю ревізії органів черевної порожнини,
тому що ніколи не можна з точністю встановити характер пухлини без її
патогістологічного дослідження.
Віддалені
наслідки
лікування
хворих
після
видалення
доброякісних пухлин яєчників сприятливі з точки зору зберігання
працездатності. Порушення менструальної та генеративної функції
корелюють з кількістю видаленої тканини яєчника.
Видаляти доброякісні пухлини яєчників можно і при лапароскопії.
Лапароскопія
є
остаточним
етапом
в
діагностиці
оваріальних
новоутворень, тому що дозволяє зробити їх візуальну оцінку при
збільшенні, а в підозрілих на рак кістозних новоутвореннях провести
аспірацію вмісту і дослідити за допомогою цистоскопії їх внутрішню
структуру.
Серозні і муцинозні цистаденоми знаходяться при лапароскопії у
вигляді овоідних новоутворень із тканини яєчника. Тканина яєчника
розтягнута на пухлині і відтворює її контури. Зазвичай серозні
цистаденоми з однією камерою тонкостінні з гладкою блискучою
зовнішньою поверхністю сіровато-блакитного кольору. При пальпації
інструментом визначається податлива капсула, із вмістом рідини, яка
стиснюється при натисканні маніпулятором і відразу вирівнюється.
Серозні цистаденоми можуть бути гладкостінні і папілярні. Вміст їх
серозний, прозорий.
Папілярні
цистаденоми
можуть
розташовуватися
інтралігаментарно, що потребує їх диференціації від параоваріальних
кіст. Папілярні розростання найчастіше мають інвертируючий рост (під
капсулой кісти), який не помітний при зовнішньому огляді
новоутворення і зовнішньо на вигляд новоутворення не відрізняється
від гладкостінної серозної пухлини. Після розрізу цистаденоми, аспірації
її вмісту, під час огляду внутрішньої стінки капсули спостерігаються
сосочкові
розростання
жовто-білого
кольору.
Можливим
є
екстравертируючий (на зовнішній поверхні капсули) рост папілярних
розростань. При знаходженні папілярних розростань біоптат пухлини
повинно відразу під час операції дослідити гістологічно для виключення
злоякісного процесу. Проводити цитологічне дослідження кістозного
оваріального вмісту не має сенсу, тому що його дослідження не дає
уявлення про гістологічну структуру пухлини. Тільки гістологічний
діагноз оваріального новоутворення можна прийняти за остаточний
діагноз і вирішити питання про можливе поширення оперативного
втручання і перехід на лапаротомію. Точність лапароскопічної
діагностики серозних цистаденом становить 95%.
Муцинозні цистаденоми мають стінки нерівномірної товщини і
гладку нерівну поверхню із-за часто зустрічаємої многокамерності. В
залежності від товщини капсули і кольору вмісту в різних камерах вони
бувають сіро-рожевого кольору, коричнюватого, сіро-блакитного кольору.
Вміст муцинозних кістом в'язкий, каламутний. При натисканні
маніпулятором
частина
цистаденоми
податлива,
частина
—
тугоеластична, що пов'язано з різним наповненням камер муцином.
Часто муцинозні цистаденоми подібні за зовнішнім своїм виглядом із
серозними, особливо при розмірах новоутворень до 5-6 см, і
розрізняються тільки за вмістом. Точність лапароскопічної діагностики
муцинозних цистаденом складає 100%.
При поєднанні муцинозної та серозної цистаденоми в єдиному
новоутворенні, тобто диморфних цистаденомах, а також при поєднанні
цистаденоми з пухлиноподібними кістозними процесами, тобто при
багатокамерних поліморфних новоутвореннях, хірургічний діагноз:
цистаденома яєчника.
Зрілі кістозні тератоми або дермоідні кісти, мають вигляд
сіровато-більосоватих новоутворень округлої та овальної форми з
гладкою зовнішньою поверхнею і різноманітної консистенції: частково —
щільної, частково — м'яко-еластичної. Співвідношення кістозної та
щільної частин різне. У більшості випадків переважає частина кістозна.
Капсула пухлини над кістозною частиною здебільше тонкостінна, але
іноді середньої щільності та щільна. Вміст кістозної частини
представлений жиром різноманітної щільності та кольору, слизю,
волосям, іноді кістковими фрагментами. Щільна частина тератоми
частково зростається з тканиною яєчника, і тому на межі кістозної і
щільної частин капсула пухлини може бути найбільш схильна до
ушкоджень під час видалення. Точність лапароскопічної діагностики
зрілої кістозної тератоми складає 94%.
Ендометріоїдні кісти яєчників визначаються у вигляді овоідної
форми новоутворення з щільною рівною капсулою із блакитним
відтінком, навколо яких є спайки із навколишніми тканинами.
Інструментальна пальпація свідчить про їх еластичну консистенцію.
Ендометріоїдні кісти яєчників звичайно розташовуються позаду матки,
малорухливі та поєднанні з задньою поверхнею матки, заднім листком
широкої зв'язки, очеревиною яєчникової ямки і позаматкового простору.
Відсутність спайок навколо ендометріоїдних кіст зустрічається рідко і
зазвичай буває при їх маленьких розмірах. Під час видалення кіст із
спайок кісти розриваються у 97% випадків. При цьому виливається
густий темно-коричневого кольору вміст кісти, який нагадує на зовнішній
вигляд гарячий шоколад. Але у 17% випадків вміст ендометріоїдних кіст
може бути серозним, що ускладнює їх диференціальну діагностику з
фолікулярними,
простими
та
лютеіновими
кістами.
Діагноз
ендометріоїдних кіст при лапароскопії ставиться у 92% випадків.
Фолікулярні і прості кісти яєчників подібні і виглядають як
тонкостінне, еластичне, з гладкою зовнішньою і внутрішньою поверхнею,
однокамерне або багатокамерне, рухливе новоутворення, наповнене
однорідною прозорою рідиною, яке розташовано з одного боку від матки.
У деяких випадках вміст кіст може бути серозно-геморагічним або
шоколадного кольору при наявності старих крововиливів. Правильний
діагноз фолікулярної кісти ставиться при лапароскопії у 86% випадків.
Кісти жовтого тіла мають вигляд товстостінних овоідних
новоутворень, часто пухких, внутрішня поверхня яких із жовтим
відтінком, із складками, вміст світлий, прозорий або шоколадного
кольору при наявності старих крововиливів. Правильний діагноз
можливо встановити у 80% хворих.
з
Параоваріальні кісти мають вигляд однокамерних новоутворень
вираженим судинним малюнком, зі світлим вмістом, який
розташований між листками широких зв'язок матки. Діагностика
параоваріальних кіст найпростіша із-за їх місцезнаходження, точність її
становить 100%. Але слід пам'ятати, що серозні цистаденоми, які
розташовані інталігаментарно, подібні до параоваріальних кіст. У цих
випадках розрізняють наступну диференційно-діагностичну ознаку: якщо
кістозне новоутворення між листками широких зв'язок на невеликій
ділянці щільно прилягає до брижейково-яєчникового краю яєчника — це
серозна цистаденома, якщо новоутворення з яєчником не пов'язано —
параоваріальна кіста.
Спайковий процес з утворенням кістозних порожнин у малому тазі
або серозоцеле характеризується спайковим процесом навколо
статевих органів. У спайках знаходиться еластичної консистенції
новоутворення з нечіткими межами. При бімануальному дослідженні
серозецеле можна не знайти навіть при значних розмірах. Методи
візуалізації
(сонографія,
томографія)
дозволяють
виявити
новоутворення, але правильний діагноз можливий тільки при
лапароскопії. Коли розрізають щільні спайки виливається прозора рідина
і виявляється, що пухлиноподібні новоутворення яєчників відсутні, а
існує порожнина неправильної форми, у якій замурован нормальний
яєчник або яєчник взагалі не визначається, іноді у порожнину
серозоцеле вивільняється гідросальпінкс.
Лапароскопія дає детальну збільшену візуальну картину, характерну
для кожної доброякісної пухлини та кожного пухлиноподібного
новоутворення, але у ряді випадків зовнішня подібність оваріальних
новоутворень утрудняє їх диференціальну діагностику. Тому в 100%
випадків повинно проводитись гістологічне дослідження операційного
матеріалу і остаточний діагноз встановлювати необхідно тільки після того,
як одержують гістологічну відповідь.
Видалення новоутворень яєчників лапароскопічним доступом
показано при будь-яких розмірах новоутворення. Розміри новоутворення
мають значення тільки у технічному плані при виконанні лапароскопії.
Об'єм лапароскопічних операцій на яєчниках при доброякісних
пухлинах та пухлиноподібних новоутвореннях яєчників той же, що і при
традиційному лапаротомічному доступі:
– резекція яєчників — відрізання частини яєчника, коли залишають
частину здорової тканини;
– пункція та аспірація вмісту кісти та коагуляція капсули кісти;
– цистектомія — вилущування і видалення капсули кісти із тканини
яєчника;
– цистоваріоектомія — повне видалення яєчника разом із кістою;
– цистосальпінгооваріоектомія — повне видалення яєчника з кістою і
матковою трубою;
– видалення параоваріальної кісти;
– розрізування спайок та вивільнення серозоцеле.
Сучасні методики лапароскопічних операцій на яєчниках виконують
із застосуванням різноманітних енергій (механічної, електричної,
лазерної, хвильової), що дозволяє проводити основні хірургічні розрізи
тканин, а також виконувати гемостаз раньових поверхонь за допомогою
коагуляції без застосування шовного матеріалу. Додаткова обробка
ложа кістозного новоутворення одним з видів енергії підвищує
абластичність операції, що виконується. Зашивання яєчника
проводиться тільки за спеціальними показниками. Методологічні
особливості лапароскопічних операцій забезпечують ряд їх переваг у
порівнянні
з
лапаротомічними,
особливо
при
виконанні
органозберігаючих оперативних утручань на яєчниках у дівчинокпідлітків та жінок, які бажають ще реалізувати репродуктивну функцію:
– по-перше, оперативне втручання проводиться в умовах закритої
черевної порожнини без використання шовного матеріалу або з
мінімальним його застосуванням при постійному зрошенні тканин, що
оперують, розчином
фураціліна, у кінці операції роблять
гідроперітоніум, що веде до різкого зниження у порівнянні з
лапаротомічним доступом післяопераційних запальних ускладнень і
пысляоперацыйного спайкового процесу, а також до меншого
застосування лікарських препаратів;
– по-друге, виконання операцій при лапароскопічному доступі на
мікрохірургічному рівні при оптичному збільшенні у 7-8 разів приводить
до меншої травматизації тканин яєчника, до збільшення можливостей
щодо виконання органозберігаючих операцій, і це сприяє зберіганню
репродуктивної, менструальної і сексуальної функцій жінок;
– по-третє, доступ до органів малого таза при лапароскопії
роблять шляхом проколів передньої черевної стінки у трьох або
чотирьох крапках, а при лапаротомії — шляхом безперервного
розрізання всіх шарів передньої черевної стінки протягом 8-10 см, таким
чином лапароскопічний доступ має наочно переважний косметичний
ефект і утворює, без сумніву, кращі умови для виношування наступної
вагітностей та пологів;
– по-четверте, застосування лапароскопічного доступу приводить
до більш швидкої фізичної та соціальної реабілітації хворих після
операції — больовий синдром зникає протягом доби, розвиток
паретичного стану кишечнику практично відсутній, температура
нормалізується в 2,5 рази швидше, ніж після лапаротомії, більш гладкий
перебіг післяопераційного періоду приводить до скорочення
перебування хворих у стаціонарі, яке після лапароскопії складає 1-5
діб, у середньому 3 доби, тоді як після лапаротомії у середньому — 8
діб.
Таким чином, лапароскопічний доступ є «золотим» стандартом у
діагностиці та органозберігаючому хірургічному лікуванні кістозних
доброякісних пухлин і пухлиноподібних новоутворень. Підставою для
відмови від лапароскопії є обґрунтована підозра на злоякісний процес
та протипоказання з боку супутніх соматичних захворювань для
анестезіологічного забезпечення операції.
Міома матки
до числа найбільш
Міома матки належить
розповсюджених
доброякісних пухлин жіночих статевих органів і виявляється у 20-25%
жінок репродуктивного віку.
Згідно до сучасних уявлень міома матки є істинно пухлиною, її слід
розглядати як доброякісну, тобто гормонально контрольовану гіперплазію
м'язових елементів мезенхімального походження.
Провідним пусковим механізмом, в результаті якого комбіальні
клітини гладком’язової тканини міометрія набувають здатність до
проліферації, є гіпоксія, пов'язана з порушеннями мікроциркуляції. За
умовами експериментально створеної гіперестрогенії у матці
відмічається значне порушення капілярного кровообігу з наступною
гіпертрофією міометрія і розвитком міоми.
Морфогенез та подальший рост міоматозних вузлів проходять три
стадії розвитку:
I – утворення активної зони росту в міометрії. Активні зони
розташовуються поблизу мікросудин і характеризуються високим рівнем
обміну і судиннотканинної проникненості, що сприяє розвитку пухлини.
II – рост пухлини, її диференціровка та дозріванням (вузел, що
знаходиться при мікроскопічному дослідженні).
III – рост пухлини з її диференцировкою та дозріванням (вузел, що
знаходиться при макроскопічному дослідженні).
Морфоструктура міоми матки не постійна. В залежності від кількості
м'язових елементів, ступені їх проліферації, діференцировки та
наявності ознак атіпії визначають три форми міоми матки:
– проста;
– проліферуюча;
– предсаркоматозна.
В простій міомі мітози відсутні. В проліферуючій міомі мітотична
активність підвищена, вона у 2 рази частіше діагностується у хворих з
швидким ростом пухлини, ніж у хворих з помірним і повільним темпом їх
роста. Предсаркоматозну міому від проліферуючої відрізняє наявність
мультіцентричних вогнищ проліферації з явищами атіпії (неоднорідність
ядер клітин з крупними гіперхромними ядрами круглої та овальної
форми).
Велике значення в патогенезі гіперпластичних процесів міометрія
надається центральному механізму. Припускають, що в основі розвитку
міоми матки лежить синдром психоемоційного напруження, який
приводить до зриву адаптаційно-компенсаторних реакцій на різних
рівнях системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчник-матка внаслідок порушення
макро- і мікроциркуляції, тканинної гіпоксії.
Відповідно до рівня пошкодження можна виділити три
патогенетичних варіанта виникнення та розвитку міоми матки:
I – обумовлений порушенням функції гіпоталамо-гіпофізарної
системи (із збільшенням або зменшенням продукції гонадотропінів).
II – пухлина розвивається на фоні порушень функції яєчників.
III – пухлина супроводжується порушенням переважно функції і
структури, рецепторного апарата матки, що, як правило, є наслідком
абортів, ручних та інструментальних досліджень матки, тривалого
використання ВМС.
Пухлина виникає між м’язами, далі в залежності від напрямку росту
розвиваються наступні види вузлів матки:
 інтерстиціальні (у товщині стінки матки);
 підочеревинні (які ростуть у напрямку черевної порожнини);
 підслизові (які ростуть в напрямку слизової оболонки матки).
Навколо міоматозних вузлів утворюються капсула із м'язових та
з’єднально-тканинних елементів стінки матки. Капсула підочеревинних
вузлів утворена також за рахунок очеревинного покриття матки.
Підслизові вузли мають капсулу із м'язового шару та слизової оболонки
матки. У 80% випадків зустрічаються численні міоми матки з різною
кількістю вузлів, різної величини та форми.
Підочеревинні вузли можуть бути пов'язані з тілом матки широкою
основою або вони ростуть безпосередньо під очеревиною і пов'язані з
маткою тільки ніжкою. Такі вузли дуже рухливі і ніжки легко
перекручуються. Підслизові вузли зустрічаються у кожної десятої хворої
з міомою матки.
В 95% випадків міома виникає у тілі матки і лише в 5% випадків у
шійці матки. Міома шійки матки росте екстраперитонеально. Тіло матки
часто при цьому залишається незміненим і розташовується на
верхньому полюсі цієї пухлини. Низько розташовані міоматозні вузли, які
виходять
з
тіла
матки
також
можуть
розташовуватися
екстраперитонеально або між зв’язками. Вони мало рухливі.
Е.М. Віхляєва, Л.Н. Василевська, Т.А. Палладі відносять до числа
факторів ризику розвитку міоми матки наступні особливості анамнезу та дані
об'єктивного дослідження:
1. Спадкова схильність (наявність міоми матки, інших пухлин статевих
органів, мастопатія у родичок першого та другого покоління).
2. Порушення менструальної функції починаючи з менархе, в тому числі і у
поєднанні із статевим інфантилізмом.
3. Розлади менструальної функції, які не піддаються лікуванню, особливо у
поєднанні з порушеннями вуглеводного, ліпідного та інших видів обміну речовин.
4. Рецидивуючі запальні захворювання внутрішніх статевих органів, які
сприяють порушенню функції яєчників.
5. Неодноразові діагностичні вишкриби слизової оболонки тіла матки та
штучні аборти, наслідком яких можуть бути запальні захворювання матки та
зміни рецепторного апарата ендометрія.
6. Екстрагенітальні захворювання, які сприяють порушенню функції
яєчників та інших залоз внутрішньої секреції.
Підочеревинні пухлини невеликих розмірів можуть мати бессимптомну
течію, тобто жінки не скаржаться.
При наявності множинної міоми матки з інтерстиціальним розташуванням
вузлів виникає розтягнення порожнини матки та збільшення менструальної
поверхні. Внаслідок цього збільшується кількість крові, яку втрачає жінка під час
менструації. Крім того порушується скорочувальна спроможність матки.
Особливо сильні кровотечі виникають при міомах із ростом вузла до центру
матки та із підслизовим розташуванням вузлів. Для такого розташування міом
характерні не тільки тривалі та рясні менструації, але і наявність кровотеч між
менструаціями, які також можуть бути обумовлені порушенням функції яєчників,
що підтверджується гіперплазією ендометрія, яку знаходять.
Маткові кровотечі можуть бути обумовлені і супутньою патологією:
 стромальною гіперплазією яєчників;
 кистозною дегенерацією;
 запаленням придатків матки;
 внутрішнім ендометріозом;
 пухлинами яєчників, які виробляють гормони.
Поява кровотечі у жінок з міомою матки у постменопаузі свідчить про
патологію:
 яєчників (фемінізуюча пухлина або стромальна гіперплазія яєчників);
 ендометрія (рак, гіперплазія, поліпоз).
У таких хворих обов'язкове необхідно проведення діагностичного
вишкрибу слизової оболонки матки.
Біль виникає внаслідок розтягнення зв'язок матки, її покриття
очеревиною, а також стисканням пухлиною, яка збільшується
навколишніх органів.
Стискання навколишніх органів залежить від розташування та
напрямку росту вузлів.
Вузли розташовані в області передньої стінки матки навіть маленьких
розмірів тиснуть на сечовий міхур та зумовлюють дізуричні розлади.
Інтралігаментарне розташування пухлини викликає стискання сечоводів
з наступним розвитком гідроуретера, гідронефроза та пиелонефрита.
Стискання прямої кишки обумовлює порушення функції шлунковокишкового тракту.
При міомі матки із підслизовим розташуванням вузлів біль може бути
наче перейми. Підслизові міоматозні вузли на ніжці можуть з'являтися у
піхві, тобто народжуватися, це супроводжується різким болем та
посиленням кровотечі. Рідким ускладненням внаслідок народжування
міоматозного вузла є виворіт матки.
Міома матки, зазвичай, росте повільно. Швидке збільшення пухлини
підозріло стосовно малігнезації. При неускладнених міомах біль слабкий,
домінуючим біль може стати в разі появи ускладнень у вигляді: некроза,
перекручування ніжки міоматозного вузла, спайок очеревини, запальних
процесів придатків матки або залишків запалення тазової очеревини.
Діагностують міому матки на підставі даних анамнеза (наявність
порушень менструації, штучних абортів, вишкрибів слизової оболонки,
кровотечі у пологах та внутріматкові маніпуляції при цьому). Характерні
скарги хворих на біль у низу живота, рясні та тривалі менструації. За
результами бімануального дослідження, при пальпації знаходять пухлину
іноді з численними вузлами, з гладкою зовнішньою поверхнею, частіше
рухливу, іноді рухливість пухлини обмежена внаслідок її великих розмірів
або при наявності спайкового процесу у порожнині малого тазу.
Велике значення мають додаткові інструментальні методи
дослідження (УЗД, гістерографія, гістероскопія).
Міому матки необхідно диференціювати: з саркомою матки; раком
ендометрія, доброякісними та злоякісними пухлинами яєчників,
запальними пухлинноподібними новоутвореннями придатків матки, з
вагітністю.
При наявності тривалих кров'янистих виділень необхідно
диференціювати міому матки з раком ендометрія. Потрібно мати на
увазі, що ці захворювання можуть поєднуватися. Уточнити діагноз
дозволяє діагностичний вишкриб слизової оболонки порожнини матки.
Доброякісні пухлини яєчників – кульоподібні або овальні
новоутворення тугоеластичної консистенції, як правило, вони чітко
визначаються окремо від матки. Якщо важко визначити звідки іде
пухлина, то шійку матки за допомогою кульових щипців рухають донизу:
пухлина, яка виходить з матки рухається разом з маткою. Ефективними
також є: ультразвукове дослідження матки та придатків, рентгенографія
органів малого таза в умовах пневмоперітонума; ендоскопічне
дослідження.
Підочеревинні міоматозні вузли на ніжці легко прийняти за пухлину
яєчника, але в обох випадках потрібна операція.
Важко розрізнити міому матки від доброякісних пухлин яєчників при
наявності спайкового процесу або коли рак яєчників, тобто коли пухлини
пов’язані у єдиний конгломерат. У деяких випадках такий конгломерат
дуже нагадує міому матки. Якщо неможливо уточнити діагноз, потрібна
лапаротомія. При невеликих підслизових міомах матки із наявністю
кровотечі необхідно розрізняти їх з дисфункціональними матковими
кровотечами, які пов'язані з порушенням функції яєчників.
У цих випадках необхідно виконувати діагностичний вишкриб
слизової оболонки порожнини матки, яке допомагає діагностувати
підслизову міому, а при дісфункціональних кровотечах ця маніпуляція є
не тільки діагностичною, але і лікувальною, і після неї кровотеча,
зазвичай, зупиняється. Гістологічне дослідження вишкриба із порожнини
матки дозволяє характеризувати стан ендометрія та визначити наявність
в ньому різних патологічних станів.
Уточнити діагноз дозволяють і інші інструментальні методи
дослідження стану ендометрія: УЗД матки (існують ехографічні ознаки
патології ендометрія – зміна МЕХО, його структури, контурів);
гістероскопія або гістерографія із контрастною рідиною.
Міому матки необхідно диференціювати з вагітністю, при якій матка
м'якуватої консистенції. Наявність імовірних та вірогідних ознак
вагітності, наявність плоду у порожнині матки при УЗД та хоріонічного
гонадотропіна у крові чи сечі вагітної уточнюють діагноз.
До останнього десятиріччя домінувала тактика пасивного нагляду
за хворими від моменту знаходження міоми до виникнення показань до
операції.
Консервативне лікування повинно бути комплексним і з напрямком
на різні ланки патологічного процесу з урахуванням порушень, які
знайдені, і складатися з: лікування супутніх гінекологічних та
екстрагенітальних захворювань, корекції гормональних та волемічних
порушень; лікування анемії; гальмування росту пухлини; нейротропного
впливу.
Коли вирішують питання щодо консервативного лікування міоми
слід враховувати три аспекти:
1. Дотримуватися максимальної онкологічної настороги на різних
етапах нагляду.
2. Морфофункціональні характеристики росту пухлини.
3. Специфічну чутливість тканин міометрія і міоматозних вузлів к
ендо- та екзогенним гормональним впливам (ця чутливість у значному
ступені
визначається
співвідношенням
м'язового
та
з’єднальнотканинного компонентів у пухлині).
Концентрація рецепторів прогестерона знижується по мірі росту
пухлини спочатку у міометрії, а потім у тканині вузла.
Консервативне лікування міоми повинно бути комплексним. Воно
містить наступні напрямки.
1. Забезпечення дієтичного харчування.
Необхідність цього обумовлена особливостями обміну речовині,
частим поєднання міоми матки з ожирінням, порушенням білкового,
вуглеводного, жирового обміну, обміну мікроелементів, порушенням
функції печінки та органів травлення.
Рекомендується суворе збалансоване харчування з включенням до
раціону рослинної олії, овочевих та фруктових соків, мінеральної води.
Для регуляції обміну речовин призначають мікродози йоду, іони меді,
цинку унутрь, парентерально або шляхом йонофореза на нижні відділи
живота. Це сприяє нормалізації менструальної функції, зменшенню
крововтрати, гальмуванню росту пухлини, покращанню загального стану.
Г.А. Палладі та співавт. (1986) розробив та з успіхом застосовував
методику комплексної вітамінотерапії з урахуванням участі вітамінів у
циклічних процесах. Пентовіт – у першу фазу цикла, аскорбінова
кислота на 12-26 добу цикла, токоферол та ретінол (Віт. Е та Віт. А) у
другу фазу цикла.
Клініка міоми матки характеризується нейровегетативними
порушеннями, зміною психоемоційного статусу, що є основою для
включення у комплекс лікувальних заходів, що направлені на
відновлення нейроендокринної регуляції у вищих відділах вегетативної
нервової системи.
З цією метою використовують седативні препарати: транквілізатори,
антидепресанти.
Велику роль у зміні психоемоційного стану відіграє больовий
синдром, усунення якого має важливе значення для підвищення
ефективності лікування міоми матки.
При дісменореї використовують анальгетики, неспецифічні
протизапальні засоби (діклофенак, німесуід). Змінам функціонального
стану кори мозку сприяють хронічні запальні захворювання статевих
органів, які часто супроводжують міому матки. Значні зміни виникають у
підкоркових регулюючих центрах, в яєчниках, пригнічують імунологічні
процеси,
порушується
менструальний
цикл
з
гіперабо
гіпоменструальним проявами. Лікування запальних захворювань
патогенетично зумовлено та проводиться у декілька етапів упродовж
кількох циклів.
Переваги віддають засобам, що підвищують імунологічну реактивність
організму та мають протизапальну дію.
Основною метою лікувальних дій при міомі матки є гальмування росту
пухлини. Цей ефект досягається після нормалізації гормональних
взаємовідносин, обміну речовин, лікування супутніх запальних процесів.
Тактика консервативного лікування хворих міомою матки передбачає
використання гормонів, які сприяють відновленню ендокринного
гомеостазу та клітинної рецепції матки. Гормонотерапія можлива як у
репродуктивному, так і в клімактеричному періоді. Її можна проводити як
до операції, так і після неї.
Гормональне лікування протипоказано:
1. При пухлині значних розмірів (понад 10-12 тижнів).
2. При подслизовій локалізації вузлів.
3. При вираженій тенденції до швидкого росту пухлини (підозри на
саркому).
4. При діагнозі, який не уточнений.
5. Поєднання міоми з вагітністю.
6. Поєднання міоми з пухлинами статевих органів.
Для гормонального лікування міоми матки використовують андрогени,
які є інгібіторами синтезу естрогенів, подавляють розвиток та дозрівання
фолікула, утворення жовтого тіла, пригнічують проліферацію ендометрія
та сприяють його атрофії. Разом з тим андрогени мають значні побічні
ефекти (гіпертрихоз, зміна голосу, затримка менструації). Це обмежує їх
застосування, особливо у молодих жінок.
Для лікування міоми матки, як в репродуктивний, так і в
перименопаузальний період найчастіше застосовують гестагени, які
відносяться до похідних норстероїдного ряду. Найбільший рівень
естрогених рецепторів знаходиться у тканині ендометрія, а у вузлах
міоми спостерігається тенденція до підвищення їх кількості у порівнянні з
незміненим міометрієм, що свідчить про чутливість к естрогеним впливам
не тільки на міометрій, але і тканини пухлини. Тому препарати, які мають
антіестрогенну дію на клітини, що містять естрагенні рецептори здатні у
тому чи іншому ступені гальмувати ріст пухлини.
Аналоги норетістерона (нарколут) призначають у дозі 5 мг/добу з 16
до 25-ї доби або з 5 до 25-ї доби менструального циклу протягом 6-9
місяців. При лікуванні жінок клімактеричного віку перевагу віддають
комбінованим естроген-гестагенним препаратам, які у якості гестагенного
компонента містять похідні норстероїдного ряду. Міома матки часто
поєднується із зовнішнім та внутрішнім ендометріозом. У цих випадках
доцільно призначати даназол – синтетичний стероїд (похідне 17етінілтестостерона), який має активну антигонадотропну дію і не має
естрогенних та гестагенних властивостей. Механізм лікувального ефекту
даназола
(данола)
пов'язаний
із
гальмуванням
секреції
фолікулостимулюючого (ФСТ) та лютеінізуючого (ЛГ) гормонів гіпофізом
за механізмом негативного зворотного зв'язку, оскільки цей препарат
зв’язується з рецепторами статевих гормонів в гіпоталамусі і гіпофізі.
Даназол ефективний у дозах 200-800 мг/добу. Рекомендується починати
лікування з 400 мг/добу, після чого, в залежності від результатів, дозу
можна підвищити або знизити. Тривалість прийому препарату складає,
зазвичай, 6 місяців. Іноді тривалість курсу збільшують до 9-12 місяців.
Існують данні про гальмування росту та регресію міоми за допомогою
іншого стероїдного препарату – гестрінона. Його призначають у дозі 2,5-5 мг
2 рази на тиждень. В результаті цього в організмі встановлюється такий же
рівень гормонів, як у ранній фолікуліновій фазі при нормальному
менструальному циклі.
Для лікування міоми з успіхом застосовують, особливо при поєднанні її
з аденоміозом, гестагени нового покоління, а саме, дідрогестерон
(дюфастон) у дозі 20-30 мг з 5-ої до 25-ої доби менструального циклу або з
16 по 25 день циклу.
Існує досвід застосування при міомі матки агоністів гонадоліберина.
Функція аденогіпофіза регулюється за допомогою нейрогуморальних
субстанцій, які називаються рилізинг-гормони (ліберінів).
Гонадотропін релізінг-гормон (ГнРГ) синтезується в аркуатних ядрах
гіпоталамуса в пульсуючому режимі, далі по аксонам нервових кліток
потрапляє в термінальні кінцівки, з яких формується нормальна
кровопостачальна система, яка об’єднує гіпоталамус та гіпофіз. По
портальним судинам ГнРГ досягає передньої долі гіпофіза і пов'язується із
специфічними рецепторами гонадотрофів, які синтезують та вивільнюють
гонадотропіни. Встановлено, що за рахунок пульсуючого вивільнення ГнРГ
підтримується синтез гонадотропінів, а постійне введення ГнРГ приводить
до зниження чутливості рецепторів клітин передньої долі гіпофіза к ГнРГ, що
супроводжується зменшенням продукції гонадотропінів і гіпоестрогенієй.
Агоністи ГнРГ, синтезовані шляхом модифікації молекул природного ГнРГ,
мають значно більшу біологічну активність (в 50-200 разів), що пояснюється
більшою стійкістю до руйнування їх ензімами, а також гальмуванням
метаболізма і більшим періодом напіврозпаду. Таким чином, безперервне
введення аналогів ГнРГ після початкової стимуляції викликає гіпофізарну
десенсітізацію та глибоку блокаду секреції гонадотропінів з наступним
пригніченням функції яєчників.
Із препаратів цієї групи застосовують депо-форми триптореліна
(декапептил)
і
гозереліна
(золадекс).
Декапептіл
вводять
внутрішньом'язово в дозі 3,75 мг, а золадекс – підшкірно по 3,6 мг
починаючи з 2-4 доби менструального циклу, а далі роблять ін'єкцію кожні
28 діб упродовж 3-6 місяців. Вони є кращими формами для забезпечення
тривалого надходження гормонів в організм. Недоліком їх є неможливість
перервати їх дію в той момент, коли це необхідно.
У перші три місяці лікування суттєво зменшуються прояви міоми
матки, підвищується рівень гемоглобіну, гематокрит, але після
припинення терапії матка і міома починають швидко збільшуватися і
досягають 80-100% від попереднього розміру. Тобто, агоністи ГнРГ дають
тимчасовий ефект і їх доцільно застосовувати для підготовки до операції
хворих з міомою матки, яка супроводжується кровотечами, а також для
зменшення розмірів міоматозних вузлів. Крім того їх призначають хворим
у випадках протипоказання до операції. Після проведеного лікування в
умовах медикаментозної псевдоменопаузи спостерігається суттєве
зниження крововтрати та зменшення тривалості операції як гістеректомії,
так і міомектомії. Зараз з'являється тенденція до комбінованого
застосування
лапароскопічної
міомектомії із
передопераційним
лікуванням агоністами ГнРГ (для зменшення розмірів міоматозних вузлів
і оптимізації хірургічних втручань, яке зберігає репродуктивну функцію у
молодих пацієнток). Таким чином у тактиці ведення хворих з міомою
матки спостерігається чітка тенденція до стирання меж між
консервативними та оперативними методами лікування.
При лікуванні хворих з міомою матки виникає ряд запитань. Перш за
все, необхідно вирішити повним або частковим повинно бути видалення
матки, яєчників, маткових труб, а крім того, яким доступом виконувати
операцію — абдомінальним чи вагінальним. Об'єм операції залежить від
віку жінки, її загального стану, ступеня анемізації, супутніх захворювань,
розташування та розмірів міоматозних вузлів. Хворим з міомою матки
виконують радикальні та консервативні операції. До кожного з цих
методів існують показання та протипоказання. Повне видалення матки
зумовлює висока частота супутніх захворювань матки: гіперпластичні
процеси ендометрія, патологічні зміни шійки матки, злоякісні процеси в
ендометрії, виникнення саркоматозного росту в міоматозних вузлах. Ці
зміни частіше виникають у жінок старшого віку. Необхідно оцінити
можливість проведення операції розрізом через черевну стінку або
піхвовим шляхом. Це залежить від ряду факторів: розмір пухлини,
необхідність проведення ревізії черевної порожнини, значна підшкіряна
жирова клітковина, необхідність проводити додаткових втручання на
яєчниках, значний спайковий процес. Коли розміри матки невеликі (до 12
тижнів) особливо при наявності супутнього опущення чи випадіння матки
виконують видалення матки через піхву з наступною її пластикою.
При консервативній міомектомії у молодих жінок, якщо існують
кістозні зміни яєчників, показана їх клиновидна резекція, якщо є супутня
пухлина яєчника — видалення пухлини. У постменопаузі при наявності
патологічних змін яєчників їх слід видалити.
Коли виконують консервативно-пластичну операцію на матці, маткові
труби слід зберігати. Якщо міома матки супроводжується запальним
процесом у малому тазі, що буває досить часто, то маткові труби слід
видалити, тому що вони можуть бути джерелом інфекції у
післяопераційному періоді. З тих же міркувань необхідно видаляти
маткові труби при некротичних змінах та гнійному руйнуванні вузлів міоми
матки.
Операції з приводу міоми матки виконують в екстреному або
плановому порядку. Екстрені показання виникають при кровотечі,
пов'язаній із небезпекою для життя хворої, перекруті ніжки міоматозного
вузла, некрозі або нагноєнні міоматозного вузла. У всіх цих випадках
показана термінова операція. Протипоказанням до операції є тільки
агональний стан хворої. При вирішенні питання про об'єм операції, тобто
надпіхвова ампутації матки чи екстирпація її, слід враховувати стан шійки
матки. Якщо патологічних змін не виявлено, то виконують надпіхвову
ампутацію матки, бо незмінену шійку матки краще не видаляти.
Показаннями до операції є:
1. Рясні тривалі менструації або ациклічні кровотечі, які викликають
анемізацію хворої.
2. Великі розміри пухлини (понад 15 тижнів вагітності) навіть при
відсутності скарг. Пухлини такого розміру порушують анатомічні
співвідносини в малому тазі й у черевній порожнині, що спричиняє
порушення функції нирок.
3. Розмір пухлини відповідно вагітності терміном 12-13 тижнів при
наявності симптомів стискання сусідніх органів (частіше сечовипускання,
порушення акту дефікації).
4. Ріст пухлини. Але треба враховувати, що перед менструацією за
рахунок переповнення матки кров'ю пухлина може декілька
збільшуватися.
5. Підочеревинний вузол на ніжці. Такий вузол необхідно видалити,
оскільки з'являється небезпека перекрута його ніжки, що може викликати
необхідність термінового оперативного втручання. У цих випадках
спостерігається типова картина гострого живота, що пов'язано з
порушенням кровопостачання пухлини. В ній виникають набряк,
крововиливи, далі некроз і нагноєння. Під час піхвового дослідження
окремо від матки знаходиться пухлина, яка дуже різко болісна при
пальпації. Зазвичай її приймають за оваріальне новоутворення. У цих
випадках діагностична помилка не має принципового значення, тому що
з ознаками гострого живота хвора потребує операції.
6. Некроз міоматозного вузла. Некротичні зміни обумовлені
порушенням кровопостачання до пухлини.
При асептичному некрозі інфекція може приєднуватися гематогенним
або лімфогенним шляхом. У деяких випадках інфікування відбувається із
кишечнику, частіше з апендикса. Внаслідок некрозу тканини руйнуються,
а іноді виникають порожнини, заповнені рідиною або напіврідинним
вмістом. Може утворюватися кіста матки. При некрозі пухлини
створюється уявлення її швидкого росту. Зрідка виникає так званий сухий
некроз із наступним відкладенням солі у тканині пухлини. Розвивається
кальціфікована міома матки, яка має деревоподібну щільність. Її добре
можна побачити на рентгенівському знімку черевної порожнини. Ці хворі
не потребують операції.
Некроз міоми матки супроводжується, зазвичай, гострими болем,
напругою передньої черевної стінки, підвищенням температури тіла і
лейкоцитозом. Найчастіше некроз відбувається у підслизових вузлах
міоми. Інтерстиціальні та підочеревинні вузли нерідко некротизуються
під час вагітності, у післяпологовому або післяабортному періоді. У цих
випадках діагностика не складає труднощів. При піхвовому дослідженні
знаходять декілька міоматозних вузлів, один з яких різко болісний при
пальпації. Хворі потребують негайного оперативного лікуванні. Затримка
операції може призвести до нагноєння некротичнозміненого вузла,
розриву його із наступним потраплянням його вмісту до черевної
порожнину і розвитку розлитого перитоніту.
7. Підслизова міома матки. Такі міоми викликають рясні кровотечі,
призводять до різної анемізації хворої. Нерідко при цьому матка не має
великих розмірів, а у деяких випадках тільки трохи збільшена. Ці хворі
потребують оперативного лікування. Швидка допомога необхідна коли
народжується підслизовий міоматозний вузел, тому що цей стан
супроводжується різким болем і рясною кровотечею. При цьому виникає
згладжування та розкриття шійки матки, як при пологах. Вузол виповнює
шійку матки і народжується у піхву.
8. Інтралігаментарне розташування вузлів міоми приводить до появи
болю внаслідок стискання нервових сплетень і порушення функції нирок
при стисканні сечоводів.
9. Міоматозні вузли шійки матки, які знаходяться у піхвовій частині
шійки матки.
10. Поєднання міоми матки з іншими патологічними змінами статевих
органів: рецидивуючою гіперплазією ендометрія, пухлиною яєчника,
опущенням і випаданням матки.
11. Безпліддя.
При відсутності екстрених показань до оперативного втручання не
можна виконувати операцію при наявності гострих респіраторних
інфекцій та грипу. Крім того, при наявності гнійників типу фурункула або
везикульозного сипу незалежно від її локалізації заздалегідь має місце
інфікування організму і від операції слід утриматись до моменту повного
одужання і нормалізації показників крові.
При наявності екстрагенітальних захворювань повинна проводитися
передопераційна підготовка.
Профілактика міоми матки складається із наступних заходів:
дотримання раціонального режиму під час статевого дозрівання;
планування сім’ї з метою виключення інвазивних втручань для
переривання вагітності; корекція гормональних порушень і адекватне
лікування гінекологічних захворювань та акушерських ускладнень. Слід
також уникати надмірної інсоляції та неадекватного температурного
впливу в пізню репродуктивну фазу та на початкових стадіях
клімактеричного періоду.