Transcript скачать
ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ. ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ І У ПОЛОГАХ. РЕТАРДАЦІЯ І ГІПОТРОФІЯ ПЛОДА ДЗ “Луганський державний медичний університет” Кафедра акушерства і гінекології К.мед.н., доцент Корнієць Н.Г. Плацентарна недостатність ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ неспецифічний синдром, який розвивається при ускладненнях вагітності і характеризується комплексом функціональних і морфологічних змін в плаценті з порушенням росту і розвитку плода – ЦЕ КЛАСИФІКАЦІЯ ПН З урахуванням часу початку по відношенню до терміну формування плаценти: первинна ПН – розвивається в ранні терміни вагітності (до 16 тижнів), часто співпадає з вадами та припиненням розвитку плода; вторинна ПН – розвивається після 16 тижнів вже при сформованій плаценті, є основною причиною затримки розвитку плода. КЛАСИФІКАЦІЯ ПН За перебігом: Гостра ПН – виникає в будь-який термін вагітності і проявляється порушенням газообміну плаценти, що, в свою чергу, призводить до дистресу плода. В розвитку гострої ПН основна роль відводиться порушенням матково-плацентарного та фето-плацентарного кровообігу. Хронічна ПН – має тривалий перебіг, супроводжується розладами мікроциркуляції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плода. КЛАСИФІКАЦІЯ ПН В залежності від стану захистнопристосувальних реакцій: Відносна ПН (компенсована, субкомпенсована) – компенсаторі реакції в плаценті збережені, є можливість проводити лікування. Абсолютна (некомпенсована, критична) – виснаження компенсаторних механізмів, виникає затримка росту і дистрес плода, може статися загибель плода. ФАКТОРИ РИЗИКУ ПН Вік молодше 17 і старше 35 років; Неблагоприємні соціально-побутові умови (недостатнє харчування) Токсична і радіаційна дія зовнішнього середовища; Шкідливі звички (паління, алкоголізм, наркоманія); Інфекційні захворювання (TORCH-група); Екстрагенітальні захворювання (нейроендокринні порушення, АГ, захворювання нирок тощо); Гінекологічні захворювання (пухлини матки, хронічні запалення ендометрію); Неблагоприємний акушерськогінекологічний анамнез; Ускладнення вагітності (ранній гестоз, загроза переривання, багатопліддя, прееклампсія, анемія тощо) ФАКТОРИ РИЗИКУ ПН Перераховані фактори, насамперед, призводять до порушень матковоплацентарного, а далі до фето-плацентарного кровообігу, розвиваються незворотні морфологічні процеси і порушуються основні функції плаценти. ПАТОГЕНЕЗ ПН Недостатність інвазії цитотрофобласта Патологічні зміни матково-плацентарного кровообігу (МПК) Порушення фето-плацентарного кровообігу (ФПК) Незрілість ворсинчастого дерева Зниження захистно-пристосувальних реакцій Ураження плацентарного бар'єру Порушення МПК Зниження притоку до міжворсичастого простору Зміни реологічних і коагуляційних властивостей крові Ускладнення відтоку з міжворсинчастого простору Розлади капілярного кровотоку в ворсинах хоріону Порушення відтоку і притоку крові викликає різке зниження гемоциркуляції у міжворсинчатому просторі із зниженням газообміну між кров'ю матері і плода В результаті патологічних відхилень при ПН: Зменшення МПК Зниження артеріального кровопостачання плаценти і плода Зниження газообміну і метаболізму у ФПК Порушення процесів дозрівання плаценти Зниження синтезу і виникнення дисбалансу гормонів плаценти Клініка ПН Загроза переривання вагітності ПВНРП Передлежан ня плаценти Дистрес плода ЗРП Переношування вагітності Маловоддя Багатоводдя ПН: діагностика ДІАГНОСТИКА ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ПЛАЦЕНТИ Визначення рівня гормонів у сироватці крові (естрогени, прогестерон, плацентарний лактоген). УЗД плаценти (товщина, структура, ступінь її зрілості) Доплерометричне дослідження кровобігу плаценти ПН: лікування Напрямки медикаметозної терапії Покращення МПК і ФПК Інтенсифікація газообміну Корекція реологічних і коагуляційних відхилень Ліквідація гіповолемії і гіпопротеїнемії Нормалізація судинного тонусу і скоротливої діяльності матки Підвищення антиоксидантного захисту Оптимізація метаболічних і обмінних порушень Нормалізація тонусу матки β2-миметики міоцит β2-адренорецептори ЦАМФ міозина, пошкодження ланцюгів м,язове скорочення неможливе Побічні ефекти серцебиття, зниження АТ (особливо діастолічного), пітливість, тремор, занепокоєння, нудота, блювання, лихоманка, головний біль, метеоризм. Современные методы лечения при преждевременных родах. Д.м.н., проф. О.В. МАКАРОВ, РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 2, 2009 Викликають розслаблення м,язових клітин, стимулюючи β2-адренорецептори КОРЕКЦІЯ РЕОЛОГІЧНИХ І КОАГУЛЯЦІЙНИХ ВІДХИЛЕНЬ Трентал (2% розчин 5 мл на 500 мл фізіологічного розчину , внутрішньовенно, краплинно, або по 0,1 г 3 рази на добу перорально 4-5 тижнів або Аспірин з початковою дозою 300 мг на добу і поступовим її зниженням до 60 мг або Фраксипарін по 0,3 мл щоденно на протязі 14-30 днів ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТАБОЛІЧНИХ І ОБМІННИХ ПОРУШЕНЬ Фолієва кислота по 0,001 г 3 рази на добу Глютамінова кислота по 0,5 г 3 рази на добу Кокарбоксилаза по 0,1 г в/м Вобензим по 3 табл 3 рази на добу НОРМАЛІЗАЦІЯ ЯКОСТЕЙ КЛІТИННИХ МЕМБРАН АНТИОКСИДАНТИ Токоферолу ацетат по 600 мг на добу. Солкосерил по 2 мл в/м. Актовегин по 250 мл 10% розчину для інфузій в/в або по 1-2 драже 3 рази на день. МЕМБРАНОСТАБІЛІЗАТОРИ Ліпостабіл по 2 капсули 3 рази на день. Ессенціале форте по 2 капсули 3 рази на день. Лікуванню підлягає тільки відносна (компенсована) форма ПН Затримка росту плода ЗАТРИМКА ЦЕ… РОСТУ ПЛОДА (ЗРП) – ускладнення вагітності, яке розвивається внаслідок плацентарної недостатності і призводить до народження дитини з масоростовими параметрами нижче 10-ої перцентилі для даного терміну вагітності. ДІАГРАМА ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ВАГОВОЇ ПЕРЦЕНТИЛІ 4500 4000 3500 Маса плода (грами) 3000 2500 2000 1500 1000 10-й перцентиль 50-й перцентиль 90-й перцентиль 500 0 28 30 32 34 36 Термін вагітності (тижні)) 10 перцентиль та менше – малі для гестаційного віку плоди 50 перцентиль – середні (нормальні) за масою плоди 90 перцентиль і більше– великі за масою плоди (крупний плід) 38 40 42 КЛІНІЧНІ ФОРМИ ЗРП симетрична - маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені у розмірах; асиметрична - зниження маси плода при нормальних показниках його довжини, непропорційними розмірами різних органів плода. ФАКТОРИ РИЗИКУ ЗРП МЕДИЧНІ СОЦІАЛЬНОЕКОНОМІЧНІ • екстрагенітальна патологія; • тромбофілії і АФС; • прееклампсія; • багатопліддя; • кровотечі під час вагітності та анемії; • ЗРП в анамнезі; • перинатальні інфекції; • хромосомні і генетичні порушення; • медикаменти (варфарин, фенітоїн) • недостатнє харчування; • тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків; • забруднення навколишнього середовища; • професійні шкідливості. Затримка росту плода: патогенез Порушення матковоплацентарного кровообігу Зменшення постачання поживними речовинами (глюкоза, кисень, амінокислоти, факторів росту) плода Затримка росту плода в визначеній послідовності (підшкіряні тканини – хребет – головний мозок- серце, печінка, нирки) Гіпоксія і ацидоз в тканинах плода внаслідок дисбалансу між потребою і постачанням поживних речовин, що призводить до загибелі плода Зміни результатів досліджень стану плода віддзеркалюють патофізіологічні зміни (в наступній послідовності) 1. Сістоло-діастолічний коефіцієнт в судинах пуповини зростає по мірі збільшення резистентності 2. Ріст плода за даними УЗД зупиняється 3. Внаслідок зменшення перфузії нирок плода розвивається маловоддя 4. Зникає варіабельність серцевого ритму плода ± децелерації 5. Наступає загибель плода. Затримка росту плода: діагностика ВИЗНАЧЕННЯ ВИСОТИ СТОЯННЯ ДНА МАТКИ В нормі приріст ВДМ складає: до 30 тижня 0,7-1,9 см на тиждень; в 30-36 тижні – 0,6-1,2 см на тиждень; 36 і більше – 0,1-0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП. ГРАФІЧНЕ ДИНАМІКИ ВІДОБРАЖЕННЯ ВДМ УЛЬТРАЗВУКОВА ФЕТОМЕТРІЯ Визначення розмірів: • окружності голівки, • окружності живота; • довжина стегна; • ПМП Фетометрія є інформативною з 20 тижня вагітності (А). ІНТЕРПРЕТАЦІЯ УЗД ФЕТОМЕТРІЇ За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП: І ступінь – відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну; ІІ ступінь – відставання на 3-4 тижні від гестаційного терміну; ІІІ – більше ніж на 4 тижні. МОНІТОРИНГ СТАНУ біофізичний профіль плода; модифікований БПП; доплерометрія швидкості кровообігу у артерії пуповини. Лише дані комплексного динамічного спостереження і, в першу чергу, акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз та сформувати план ведення. ПЛОДА ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ З ЗРП Лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗРП. При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до доношеного терміну . ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ З ЗРП Показання для госпіталізації в заклад III рівня патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче) повторна через добу сумнівна оцінка БПП (5-6 б) сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний). ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ З ЗРП Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та своєчасне розродження (А). РОЗРОДЖЕННЯ ЧЕРЕЗ ПРИРОДНІ ПОЛОГОВІ ШЛЯХИ Можливе при нормальному або сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 б. і нижче) за умови постійного кардіомоніторного спостереження за станом плода РОЗРОДЖЕННЯ ШЛЯХОМ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний) гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд./хв. та патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності; патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності). Дистрес плода при вагітності ДИСТРЕС ПЛОДА – ЦЕ… усі порушення функціонального стану внутрішньоутробного плода. Дистрес плода при вагітності: діагностика АУСКУЛЬТАЦІЯ СЕРЦЕВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ – ЦЕ… визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину (з 20 тижнів вагітності). частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода. БІОФІЗИЧНИЙ ПРОФІЛЬ ПЛОДА (БПП) Виконується з 30 тижнів вагітності 7-10 балів – задовільний стан плода; 5-6 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні) 4 балів і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження) ДОПЛЕРОМЕТРІЯ ШВИДКОСТІ КРОВОПЛИНУ В АРТЕРІЇ ПУПОВИНИ відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці ВИДИ ПАТОЛОГІЧНОГО КРОВОПЛИНУ Сповільнений кровоплин – зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3. Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода) Нульовий – кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент) Негативний (реверсний, зворотний) – кровоплин у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії). ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ Аускультація серцевої діяльності плода при кожному відвідуванні лікаря-акушера-гінеколога або акушерки. При визначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцінки біофізичного модифікованого, або розширеного біопрофіля плода. При патологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії пуповини. При нормальному кровоплині в артеріях пуповини необхідне повторне БПП через 24 години. При патологічному кровоплині в артеріях пуповини – госпіталізація до пологового стаціонару III рівня надання допомоги. ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ Лікування супутньої патології, яка призвела до розвитку дистресу плода; Поетапне динамічне спостереження за станом плода; При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливо пролонгування вагітності до доношеного терміну при амбулаторному спостереженні. ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче); повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів); сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини; критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний). ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ При сповільненому діастолічному кровоплині в артеріях пуповини - дослідження БПП: при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів; при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно. Виявлення погіршання показників плодового кровоплину (постійний нульовий або негативний кровообіг в артеріях пуповини)екстрене розродження шляхом операції кесаревого розтину. Лікування дистресу плода До 30 тижнів лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода. Після 30 тижнів своєчасне оперативне розродження (А). Розродження Через природні пологові шляхи • під кардіомоніторним контролем за станом плода; • при нормальному або сповільненому кровоплині у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче); Екстрене розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності: • нульовий та реверсний кровоплин в артеріях пуповини; • гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу кровоплину у артеріях пуповини під час вагітності; • патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки. Дистрес плода у пологах: діагностика МЕТА СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПІД ЧАС ПОЛОГІВ … Своєчасне ЗА ПЛОДОМ визначення дистресу плода, ознаками якого є: патологічна частота серцевих скорочень (понад 170 уд./хв. або нижче 110 уд./хв.); наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ДИСТРЕСУ ПЛОДА У ПОЛОГАХ Аускультація серцебиття плода: патологічна частота серцевих скорочень плода. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ДИСТРЕСУ ПЛОДА У ПОЛОГАХ Кардіотокографія (КТГ): тахікардія чи брадікардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з аплітудою понад 30 уд./хв. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ДИСТРЕСУ ПЛОДА У ПОЛОГАХ Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, який свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці. Ознаки несприятливого прогнозу Уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС; Перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадікардію. ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ Уникати положення породіллі на спині. Припинити інфузію окситоцину, якщо він був призначений раніше Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування; При відсутності ускладнень з боку матері ЧСС плода залишається патологічною на протязі 3 останніх перейм внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода. ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ При визначені дистресу плода показане термінове розродження: у I періоді пологів –кесарів розтин; у II періоді: при головному передлежанні – вакуум-екстракція або акушерські щипці; при сідничному – екстракція плода за тазовий кінець.