Transcript скачать

ГЗ «Луганський державний
медичний університет»
Кафедра акушерства і гінекології
К.мед.н., доцент Корнієць Н.Г.
Визначення поняття
«ізоімунізація»
Ізоімунізація — одна з клінічних
форм імунопатології вагітності,
що
виникає
за
умови
несумісності організмів матері і
плода по різних антигенах та
приводить до тяжких порушень
стану плода і немовляти.
При несумісності організму
матері
і
плода
по
еритроцитарним
антигенами розвивається
гемолітична хвороба плода
(ГХП) і новонародженого
(ГХН)
Найчастіше зустрічаються
 ізоімунізація по резус
(Rh)-фактору;
 ізоімунізація по АВОсистемі.
ІМУНІЗАЦІЯ ПО
РЕЗУС (Rh) ФАКТОРУ
Rh-ізоімунізація – це …
гуморальна імунна відповідь на
еритроцитарні
антигени
(Аг)
плода Rh-групи, включаючи Сс, Dd
і Ее (кодуються Rh-алелями).
Антитіла (Ат), які утворилися,
проникаючи
через
плаценту,
викликають
екстраваскулярний
гемоліз (опсонізація еритроцитів
плода Ат жінки і фагоцитоз
еритроцитів) та анемію, що
призводить
до
розвитку
еритробластозу плода.
Епідеміологія Rh-ізоімунізація
За статистичними даними
Rh
несумісність
зустрічається у 9,5 – 13%
усіх
браків,
частота
гемолітичної
хвороби
сягає приблизно 1,5%.
У випадку, коли носієм
позитивного
резусфактора виступає плод,
вірогідність виникнення
резус-конфлікту
значно
підвищується.
Частіше за все, коли йдеться
про резус-конфлікту вагітність,
мається на увазі комбінація
«резус негативна мати + резус
позитивне немовля».
Така
комбінація
виникає
приблизно у 75% випадків, коли
мати резус негативна, а батько
– резус позитивний.
ІСТОРИЧНА
ДОВІДКА
Перші
хворі
на
гемолітичну
хворобу
новонароджені були описані ще Гіппократом
(400 р. до н.е.)
У французькій літературі є згадка датована
1609 р. однієї з акушерок про випадок
народження двійні, перший з дітей мав водянку
і був мертвим, а другий був дуже жовтим і
помер через декілька днів.
Про природу хвороби не було відомо до ХХ
віку. У 1932 році L.K. Diamond і співавт.
повідомили що водянка, жовтяниця та анемія
плода і новонародженого є ознаками одного й
того ж захворювання – гемолітичної хвороби.
K.Landsteiner и A.S.Weiner (1940)
проводили імунізацію морських
свинок і крольчат еритроцитами
макак-резус,
сироватку,
що
отримували, змішували з кров’ю
людей, і в 85% випадків
розвивалась агглютинація (резуспозитивна кров), а в 15% агглютинації не було (резуснегативна кров).
У 1941 р. P. Levin показав, що наявність
резус-антитіл у резус-негативних жінок
є причиною водянки плода і ГХН.
В 1953 році Chown визначається з
патогенезом водянки.
В 1966 г.
США и Великобританія
паралельно
підтверджують
ефективність профілактики конфлікта
антирезус-імуноглобуліном.
Методи
профілактики
резуссенсибілізації увійшли в практику з 1967
року.
Етіопатогенез
гемолітичної
хвороби
Визначення поняття фетальноматкової крововтрати
У 75% випадків червоні кров'яні тільця
плода потрапляють у кровоплин матері.
Цей процес визначають як фетальноматкову крововтрату (ФМК). Частота і
інтенсивність ФМК підвищується прямо
пропорційно терміну гестації: 7%, 16% і 29%
відповідно до триместрів.
Ступінь сенсибілізації матері залежить
від обсягу ФМК: 3% при обсязі менше
ніж 0,1 мл у порівнянні з 22% при обсязі
більше ніж 0,1 мл.
ГХП і ГХН розвиваються при
наявності
у
матері
антиеритроцитарних антитіл, які
потрапляють
до
плода
і
викликають у нього гемоліз.
Відсутність сенсибілізації під час вагітності можна пояснити:
1.недостатнім
обсягом
ФМ
трансфузії;
2.імуносупресією
при
вагітності;
3.захисною дією АВО-конфлікту (якщо кров матері і
дитини несумісна за системою АВО).
Після завершення
вагітності вірогідність
сенсибілізації різко підвищується в результаті
масивного попадання еритроцитів плода у кров
матері.
С початку з'являються антитіла
класу IgM з великою молекулярною
масою, які не можуть проникати
через плаценту, пізніше через 3
місяці синтезуються антитіла класу
IgG, які мають низьку молекулярну
масу, легко проходять через
плаценту, прилипають до
еритроцитів плода, що призводить до прискореного
руйнування еритроцитів плода і немовляти в його системі
мононуклеарних фагоцитів
Rh - At
Плацентарний
Rh - At
барьєр
Rh - At
Er
Анемія
Еритробластоз
Руйнування Er
Еритропоетин
Гепатоспленомегалія
Стимуляція еритропоеза,
розвиток осередків
гемопоеза в печінці,
селезінці
Внаслідок
підсиленого гемолізу порушується обмін
білірубіну, цьому сприяє ферментативна недостатність
печінки плода і новонародженого. В крові плода
підвищується рівень вільного білірубіна, розвивається
гіпербілірубінемія,
яка
клінічно
проявляється
жовтяницею.
Надмірний гемоліз веде до звільнення
біологічно активних речовин, в тому
числі і ферментів тромбогенезу і
фібрінолізу, в наслідок чого маніфестує
ДВЗ синдром
Мікротромбоутворення
призводить до порушень
мікроциркуляції , розвиваються
кровотечі і набряк тканин
Підвищення концентрації вільного
білірубіну обумовлює токсичну
дію на цілу низку функцій клітин і
тканин плода і новонародженого.
Вплив анемії на стан плода обумовлено гіпоксією тканин
і серцевою недостатністю.
Раніше вважалося , що набряк
плода розвивається внаслідок
серцевої недостатності на тлі
важкої анемії і гіперволемії плода.
В подальшому доведено,
що
асцит у плода – це результат
гіпертензії
в
портальній
і
пуповинній
венах
через
збільшення і анатомічні зміни в
печінці.
Внаслідок
еритробластозу,
розвивається
печінкова
і
плацентарна
недостатность,
порушується
нормальний
трансфер амінокислот і пептидів,
одночасно в тканинах печінки
плода
развивається
гіпопротеінемія. Це, в свою
чергу, призводить до збільшення
асцита
і
прогресування
генералізованого набряку.
Гемолітична хвороба
плода і гемолітична
хвороба
новонародженого
–
стадії одного процесу,
який
починається
внутрішньоутробно.
Фактори ризику







штучний/самовільний аборт в анамнезі;
міхурний занос;
переливання Rh-позитивної крові в анамнезі;
позаматкова вагітність;
відсутність специфічної профілактики Rh-конфлікту
після завершення попередньої вагітності;
наявність Rh-конфлікту при попередніх вагітностях;
«бабушкіна» теорія (сенсибілізація резус –
негативної жінки при народженні, яка виникла
внаслідок
контакту
з
резус
позитивними
еритроцитами її матері)– до 2% сенсибілізації
виявляється уже при першій вагітності;
Ризик ізоімунізації збільшують:
• відшарування плаценти;
• оперативні втручання (ручне
відділення
плаценти,
кесарський
розтин,
амніоцентез) в анамнезі або
під час даної вагітності;
• вірусна інфекція (герпетична,
цитомегаловірусна).
Діагностика
ізоімунного конфлікту
.
Анамнез
-переливання крові без
урахування
Rhналежності;
-аборти;
-мертвонародження
чи
народження дітей з ГХ;
-відомості про специфічну
профілактику ізоімунізації
при
попередніх
вагітностях.
Визначення резусантитіл.
наявність антитіл,
які виявлені при
реакції Кумбса, є
підставою для
діагностики
ізоімунізації вагітної.
Антенатальна діагностика ГХП
1. Не інвазивні методи:
•Титр Ат;
•Визначення RhD гена плода по крові матері,
слизу цервікального каналу;
•УЗД;
•Доплер.
2. Інвазивні методи
• Амніоцентез
• Кордоцентез
Терміни обстеження для визначення
титру Ат
При постановці на облік у жіночій
консультації (1-й триместр вагітності);
В 20, 24, 28, 32- а тижні вагітності
(кожні 4 тижні);
В 34 и 36-ь тижнів;
Після 36 тижнів – щотижня
Визначення титру Ат
Лікаря цікавлять
два
показники:
значення
та
динаміка титру.
Діагностичне значення Rh-Ат
При кожній наступній вагітності тяжкість ГХ, як правило,
збільшується.
При важких формах ГХ
спостерігається коливання підвищення і
зниження титру Rh-Ат («титр, що скаче»).
Несприятливим є також різке збільшення
або зниження титру Rh-Ат перед
пологами.
Діагностичне значення Rh-Ат
 Рівень Rh-Ат не завжди віддзеркалює
ступінь тяжкості Rh-конфлікту, але чим
раніше вони появилися (особливо при
першій вагітності), тим важче ГХ.
 Титр Rh-Ат від 1:2 до 1:16 визначається як
той, що не загрожує розвитком набрякової
форми ГХ.
 При титрі 1:32 і вище ГХ зустрічається
частіше,
ризик
внутрішньоутробної
загибелі плода високий.
 Критичним доцільно вважати титр Rh-Ат
1:64 і вищий
Діагностика
гемолітичної хвороби
плода
Терміни виконання УЗД у вагітних
групи ризику
 до 30 тижнів вагітності 1
раз на місяць;
 після 30 тижнів 2 рази на
місяць;
 при появі ознак ураження
плода кожний день до
розродження.
Діагностичні критерії водянки плода
Водянка, що розвинулася:
 збільшення ехогенності
кишечника плода;
 кардіомегалія і
перикардіальний випіт;
 асцит і гідроторакс;
 набряк шкіри голови і кінцівок
«подвійний контур»;
 незвичайна поза плода “поза
Будди”;
 зниження рухової активності;
 потовщення плаценти.
Рання водянка
 полігідрамніон;
 гепатоспленомегалія.
Доплерометрічне дослідження
кровоплину плода (чутливість 98%)
Кровоплин у середній мозковій
артерії плода характеризується
зростанням:
o індексу резистентності;
o систоло-діастолічного
відношення;
o пульсаційного індексу
Доплерометрічне дослідження
кровоплину плода (чутливість 98%)
При анемії у плода швидкість
кровоплину в СМА вища, чим при
фізіологічній вагітності.
Збільшення швидкості кровоплину
у нисхідній частині аорти плода
(швидкість кровоплину обратно
пропорційна рівню фетального
гемоглобіну)
Кардіотокографія
виявляє
ознаки
хронічної гіпоксії плода
та
зниження
компенсаторної
спроможності
фетоплацентарного
комплексу.
Трансабдомінальний амніоцентез
Показання до амніоцентезу:
титр Ат дорівнює чи перевищує 1:64;
наростання титру у 4 рази при повторному
дослідженні через 2 тижні;
наростання титру Ат і УЗД ознаки ГХ плода;
мертвонародження, народження дітей з ГХ в
анамнезі і УЗД ознаки ГХ плода.
Протипоказання:
загроза передчасних пологів; лихоманка
Виконується у термін після 26 тижнів вагітності у закладі охорони
здоров`я ІІІ рівня надання медичної допомоги.
Діагностичні критерії ГХ за
результатами амніоцентезу
Оптична щільність навколоплідних вод (ОЩНВ) < 0,1 - вагітність
можна пролонгувати до терміну пологів.
Загальний
показник
ОЩНВ 450
Вміст білірубіну в
амніотичній рідині,
мг/л
0,15-0,20
0-2,8
Ризик розвитку ГХ плода низький
0,21-0,34
2,9-4,6
Ризик розвитку ГХ плода помірний
0,35-0,70
4,7-9,5
Ризик розвитку ГХ плода високий
Більше 0,70
Більше 9,5
Ризик розвитку ГХ вкрай високий
Стан плода
Кордоцентез
Показання (наявність 2 – х
ознак):
 Параметри
оптичної
щільності
білірубіна
в
амніотичній
рідині,
які
відповідають 3 –й зоні.
 УЗД маркери ГХП
 Титр Ат > 1 : 32
 Обтяжений анамнез: анте-,
інтра-, постнатальна загибель
дітей від важких форм ГХН;
 Народження
дітей,
які
перенесли
замінне
переливання крові з приводу
важкої ГХН
Противопоказання:
 Загроза передчасних
пологів
 Порушення згортаючої
системи крові
Кордоцентез
У пуповинній крові плода визначають:
гемоглобін та гематокрит;
групу крові та Rh-фактор;
рівень білірубіну;
кількість ретикулоцитів;
сироватковий білок;
Aт, фіксовані на еритроцитах плода.
При
Rh-негативній
крові
у
плода
необхідності в подальших дослідженнях
немає.
Генетичне обстеження
Особливу цінність в
останній час при резуссенсибілізації має
генетичне обстеження
майбутніх батьків з
визначенням фенотипа
крові чоловіка.
Генетичне обстеження
Наявність обтяженого
акушерського анамнеза (загибель
дітей від ГХ) у пацієнток з резуссенсибілізацієй, а також
гетерозиготного генотипа по
резус-фактору (RHD+/RHD-) у
батька плода є показанням до
проведення предімплантаційної
генетичної діагностики у межах
програми ЕКЗ з метою переноса і
підсадки резус-негативних
ембріонів пацієнтці.
Постнатальна
діагностика ГХ
новонародженого
Важкість перебігу хвороби у плода і
новонародженого залежить від
рівня материнських Ат, їх
спроможності проникати через
плаценту і швидкості гемолізу
еритроцитів плода.
Половина дітей народжуються з легкими
проявленнями захворювання (Hb 120-130 г/л).
Приблизно 25-30% дітей народжуються в стані
середньої важкості ( Hb 110-90 г/л) з помірним
збільшенням печінки і селезінки; вони потребують
активного лікування після народження.
Важкий перебіг ГХ відзначається у 20-30% плодів,
що супроводжується важкою анемією ( Hb нижче
80-70г/л), значною гепатоспленомегалією,
внутрішньоутробною водянкою і загибеллю плода.
У крові із судин пуповини плода проводять
визначення:
• групи крові і Rh-фактора,
• рівня білірубіну.
Швидкість погодинного
наростання рівня білірубіну, рівень
Hb і Ht.
Постановка прямої реакції Кумбса здійснюється із
периферичної крові плода.
Тактика ведення
вагітності і пологів
При спостереженні під час
вагітності лікар стикається з 2
групами
резус-негативних
жінок:
1. неімунізовані;
2.ті, що
мають анти-Dантитіла.
Неімунізовані резус-негативні
вагітні
Визначають титр Rh-Ат у крові при першому
відвідуванні і повторне у 24, 28, 32, 36 тижнів і
перед пологами.
Резус-негативним жінкам, які вагітні резуспозитивним плодом, в 28 -32 тижні вводять
анти-Rh (D) імуноглобулін, про що робиться
запис в індивідуальній і обмінній карті вагітної
(щоб при повторному визначенні титру Ат не
вважати їх сенсибілізацією). Цей препарат
також призначають при загрозі передчасних
пологів до 28 тижнів.
При народженні резус-негативної дитини –
звичайне спостереження
Ведення вагітності у
імунізованих Rh(-) вагітних
На етапі жіночої консультації:
Визначають титр Rh-Ат у крові при
першому відвідуванні, у 20 тижнів, далі
- кожні 4 тижні.
При наявності Ат у сироватці крові та
обтяженому репродуктивному
анамнезі (мертвонародження,
народження дитини з ГХ) Ат
визначають кожні 2 тижні.
Ведення вагітності у
імунізованих Rh(-) вагітних
• Титр
Ат
постійно
нижче
критичного
УЗД (до 30 тиж. 1
раз/місяць, після 30 тиж. – 2
раза/місяць).
• При відсутності УЗД ознак
ураження плода розродження у
38-40 тижнів.
• При
УЗД
ознаках
амніоцентез, кордоцентез
ГХП
Ведення вагітності у
імунізованих Rh(-) вагітних
На етапі акушерського
стаціонару:
При наявності ізоімунізації
розродження проводиться
достроково у залежності від
рівня титру Ат у крові вагітної.
Неспецифічна медикаментозна
імунопрофілактика не
проводиться.
Ведення вагітності у
імунізованих Rh(-) вагітних
Показання до дострокового розродження
при Rh-конфлікті:
 Титр Ат дорівнює чи перевищує 1:64
(критичний рівень);
 Наростання титру при повторному аналізі
у 4 рази;
 ОЩНВ 0,35-70 і вище; концентрація
білірубіну в амніотичній рідині 4,7-9,5
мг/л;
 УЗ ознаки ГХ у плода;
 Мертвонародження та народження дітей
із ГХ в анамнезі.
При
достроковому
розродженні у термін до 34
вагітності
проводиться
профілактика респіраторного
дистрес
синдрому
новонародженого
шляхом
введення глюкокортикоїдів
(дексаметазон 6 мг в/м через
12 годин КД 24 мг,
бетаметазон 12 мг в/м через
24 години КД 24 мг)
Леонардо Да Вінчі.
Вивчення матки.
• Пуповину
перетискають
та
відтинають відразу після народження
дитини (попередження попадання Rh-Ат
у кровоток немовляти).
• Плацентарний кінець пуповини не
перетискають (для зниження ризику та
об’єму фетоматеринської трансфузії).
• При кесарському розтині плаценту
рукою не відокремлюють.
Профілактика Rhімунізації
При вагітності за умови відсутності
імунізації
Проводиться шляхом в/м введення 1 дози (300 мкг)
анти-Rhо (Д) імуноглобуліну, який дозволено
використовувати під час вагітності:
у термін вагітності 28-32 тижнів;
у разі появи симптомів загрози переривання
вагітності до 28 тижнів;
після амніоцентезу чи біопсії хоріону;
після видалення міхурного заносу;
після позаматкової вагітності;
При вагітності за умови відсутності
імунізації
 після переривання вагітності (не пізніше 48 годин після
аборту);
 після випадкової трансфузії Rh-позитивної крові Rhнегативній жінці;
 після переливання тромбоцитарної маси;
 у клінічних ситуаціях, що супроводжуються попаданням
клітин плода в кровоток матері:
 відшарування плаценти чи маткова
кровотеча (неясної етіології);
 травма матері (наприклад,
автомобільна катастрофа).
При перерваній вагітності за умови
відсутності імунізації
У терміні вагітності до 13
тижнів доза анти-Rhо (Д)
імуноглобуліна складає 75
мкг, при терміні вагітності
більше 13 тижнів – 300 мкг.
Після пологів при народженні Rh
позитивної дитини
впродовж перших
72 годин в/м
вводиться 1 доза
(300 мкг) анти-Rhо
(Д) імуноглобуліну
Протипоказання до введення
анти-Rhо(Д) імуноглобуліну
Відомі анафілактичні
чи тяжкі системні
реакції до глобуліну
людини.
АВО конфлікт
АВО конфлікт розвивається за
умови:
•
•
існування
несумісного
поєднання груп крові матері і
плода та при наявності у матері
Ат до еритроцитів групи крові
плода;
утворення Ат в організмі матері
до вагітності у відповідь на
проведену
гемотерапію,
введення
вакцин
та
лікувальних сироваток, при
контакті матері з бактеріями,
що містять антигенні фактори А
і В.
Найчастіше імунна несумісність
виявляється:
при наявності у матері
О(I) групи крові, а у
плода А(II), рідше В(III)
або АВ(IV).
У випадку
імунного
конфлікту по АВОсистемі у крові матері
з'являються α- чи β-Ат:
агглютиніни
та
гемолізини.
При
несумісності
по системі АВО
еритроцити плода,
потрапляючи
в
організм вагітної,
швидко
руйнуються, тому
Aт не встигають
синтезуватися.
Визначення групових Ат при АВО
імунізації у:
•вагітної О(I) групи крові
і
конфліктної
групи
крові
чоловіка;
•вагітних з О(I) групою крові, які
мають в анамнезі самовільні
аборти,
мертвонародження,
смерть немовлят від ГХ.
Перинатальні прогнози
Ізоімунізація по системі
АВО
може
бути
причиною гемолітичної
хвороби (ГХ) немовляти
від субклінічної до легкої
форми.
Тяжкий еритробластоз чи
внутрішньоутробна
загибель
плода
розвиваються рідко
АВО-несумісність
пом'якшує
перебіг
вагітності
при
Rhконфлікті.
Профілактика ГХ по системі АВО
Не проводиться !
Дякую за увагу