Transcript Слайд 1 - golyanovskiy.org

Національна Медична академія післядипломної освіти
імені П.Л.Шупика
МОЗ України
Імуноконфліктна вагітність.
Сучасність та перспективи
К.мед.н., доцент кафедри акушерства і
гінекології №1 Жалоба Г.М.
Гемолітична хвороба плода

еритробластоз – одна з клінічних
форм імунопатології вагітності, що
виникає внаслідок несумісності
організмів матері і плода за
різноманітними еритроцитарними
антигенами

Серед причин перинатальної смертності
гемолітична хвороба, обумовлена
ізоімунізацією складає 1.5-2.0%, при
цьому відсоток мертвонародження і
раньої неонатальної смертності
приблизно однаковий і складає 1.5% і
1.3% відповідно.
Гемолітична хвороба плода
за Rh-фактором



Rh-фактор відкритий в крові людини в
1940 році K. Landsteiner і A. Wiener.
Антигени системи резус являють собою
ліпопротеїди, що кодуються трьома
зчепленими генами D, С і Е, які
локалізуються в одній хромосомі.
Ген D кодує основний антиген системи резус
Rho (D). Цей антиген міститься в крові 85%
людей білої раси.

Тимошенко Л.В. и соавт.
“Гемолитические заболевания
новорожденных” (К., 1956).

Тимошенко Л.В. и соавт. “Профилактика
и лечение гемолитических заболеваний
плода и новорожденного” (М., 1968).
Ультразвукова діагностика

При легкій формі гемолітичної хвороби плода біометричні
показники плода не відрізняються від нормальних.
Спостерігається зменшення частоти дихальних рухів плода
до 32 за хв. і зниження дихального індексу. При середньому
ступеню важкості гемолітичної хвороби одним з ранніх
інформативних ознак є збільшення розмірів плаценти.
Симптом визначається з середини ІІ триместру вагітності.
Приріст товщини плаценти прискорений порівняно з
нормою в 1.5-2 рази. У більшості спостережень виявляється
збільшення розмірів живота і печінки плода, порівняно з
нормою для даного строку вагітності. Частота дихальних
рухів зменшується до 20-30 за хв. Найбільш інформативна
УЗ-діагностика у випадку набрякової форми.
Спостерігається збільшення печінки, живота, асцит у
плода, збільшення товщини і об'єму плаценти в 1.5-2 рази,
зернистість в плаценті, багатоводдя. Діагностується
подвійний контур головки і живота, в більшості випадків –
збільшення біпарієтального розміру головки плода.
Характерна відсутність дихальних рухів плода протягом
тривалих періодів дослідження.
Дослідження навколоплідних вод

Найбільш точно виявити важкість
гемолітичної хвороби плода і вміст
білірубіну в організмі дозволяє
спектрофотометричне дослідження
навколоплідних вод. Оптична
щільність визначається при
проходженні світової хвилі довжиною
450 нм. Матеріал для дослідження
(навколоплідні води) отримують
шляхом трансабдомінального
амніоцентезу.
Кордоцентез 
це внутрішньоматкова пункція судин пуповини під
ультразвуковим контролем. Цей метод має
найбільшу інформативність серед інвазивних
методів обстеження. У крові плода (2-3 мл)
визначається рівень гемоглобіну, гематокрит,
білірубіну, непряма проба Кумбса, група крові і
резус-приналежність плода та ін. Кордоцентез
супроводжується рядом ускладнень (кровотеча з
місця пункції судин пуповини, утворення гематоми
в місці пункції, підвищення титра антитіл,
інфікування плода, загроза переривання вагітності
чи передчасні пологи). Смерть плода у звязку з
кордоцентезом спостерігається в 0.8-4.3%
випадків. Ця операція може виконуватися тільки в
перинатальних центрах.
 Не
рекомендується під час
вагітності призначення для
лікування або попередження
імунного конфлікту
десенсибілізуючої терапії
(антигістамінні препарати,
глюкокортикоїдні препарати,
ліпотропні засоби).


Не рекомендується призначення
вазоактивних препаратів (трентал,
еуфілін), оскільки це може сприяти
збільшенню трансплацентарного
переходу антитіл від матері до плода.
З обережністю, тільки за показами,
призначається антиагрегантна та
антикоагулянтна терапія (курантіл,
гепарін, низькомолекулярні декстрани).

Не рекомендується застосування
трансплантації шкірного лоскуту через
низьку ефективність цього методу
лікування.
Лімфоцитотерапія

клітинами крові чоловіка. Використовується замість
трансплантації шкірного клаптя. Лімфоцітотерапія
може застосовуватися з 4-5 тижнів вагітності, ефект
продовжується 4 тижні, після чого процедуру можна
повторити. Лімфоцітотерапія стимулює розвиток
плаценти, зменшує частоту плацентарної
недостатності, затримки розвитку плода. Донором
алогенних лімфоцитів може бути чоловік вагітної (чи
інший донор), який є здоровий і обстежений, згідно
вимог до донорів. Обовязково проводяться аналізи
крові на: RW, ВІЛ, HBsAg, HCV, вміст білірубіну,
ферменти АЛТ, АСТ.
Плазмаферез.



Один з основних методів у лікуванні гемолітичної
хвороби плода. Для успішного лікування має
значення кількість проведених операцій
плазмаферезу, їх систематичність і загальний обєм
ексфузії плазми.
Позитивна дія плазмаферезу обумовлена
детоксікацією, поліпшенням реологічних
властивостей крові, імунокорекцією за рахунок
елімінації антигенів і антитіл, активацією ендокринної
системи.
Плазмаферез проводиться курсами по 4-5 сеансів
з інтервалами між процедурами в 1-2 дні, при титрі
антитіл 1:32 і вище. Показами для проведення
повторного курсу плазмаферезу є результати
клінічного і лабораторного обстеження кожної
пацієнтки.
Протипокази до проведення
плазмаферезу.






Органічні зміни з боку серцево-судинної
системи.
Анемія (гемоглобін Hb нижче 100 г/л).
Гіпопротеінемія (нижче 55 г/л).
Гіпокоагуляція.
Імунодефіцитні стани.
Алергічні реакції на антикоагулянти, колоїдні
та білкові препарати.

У випадку діагностики середньої або
середньоважкої форми гемолітичної
хвороби у плода і неможливості
дострокового родорозрішення (черезнезрілість плода) показане
внутрішньосудинне переливання крові
плоду, що дає змогу значно покращити
його стан і пролонгувати вагітність до
безпечного, з точки зору дистресу
плода, строку.

З метою попередження перинатальних втрат всіх
пацієнток з наявністю ізосенсибілізації і ускладненим
акушерським анамнезом необхідно своєчасно (з
моменту постановки на диспансерний облік)
направляти до перинатальних центрів. При
неможливості застосування інвазивних методів
лікування необхідно провести профілактику
респіраторного дистрес-синдрому (до 34 тижнів
вагітності) і дострокове родорозрішення. Вибір
методу родорозрішення залежить від стану пологових
шляхів, паритету пологів. Частіш за все при вагітності
до 34 тижнів, в інтересах плоду родорозрішення
проводиться шляхом кесарського розтину.


Дві третини випадків еритробластозу
плода пов'язані з несумісністю за
системою АВО.
Частота гемолітичної хвороби при
несумісності за системою АВО складає
1:200-1:250 пологів

Наявність гемолізінів у крові у
будь-якому титрі не є показом
до лікувальних заходів,
дострокового родорозрішення
або інших медичних втручань.
Тому не рекомендується під час
вагітності проводити
визначення гемолізінів у крові.
ДЯКУЮ
ЗА УВАГУ!