Transcript Pogreške u postavljanju dijagnoze PCOS

KAKO ISKLJUČITI BOLESTI
KOJE SE MANIFESTIRAJU
SIMPTOMIMA
ZAJEDNIČKIM PCOS-u
Ana Šešerko, dr. med
Dr. sc. Lana Škrgatić, dr. med.
Vesna Sokol, dr. med.
PCOS – dijagnoza
Rotterdam – ESHRE/ASRM kriteriji, 2003.
Oligo-i/ili anovulacije
Klinički i/ili biokemijski
znaci hiperandrogenizma
UZV policistični jajnici
2 od 3 za dijagnozu
Nakon isključenja bolesti koje se slično manifestiraju:
Ovulatorna
disfunkcija
Hiperandrgenizam
• Hiperprolaktinemija
• Neklasična KAH
• Tiroidna disfunkcija
• Tm koji luče androgene
• Hipotalamička amenoreje
• Cushingov sindrom
Hiperprolaktinemija
• Povišene vrijednosti prolaktina
• 1/3 amenoroičnih žena bez jasnog razloga ima povišene
vrijednosti prolaktina
• Uzroci: hipofizarni i nehipofizarni
• 20-200 mg/L prolaktina-različiti uzroci (stres, hipotireoza,
mikroadenomi, prekidi hipofizarnog drška...)
• > 200 mg/L prolaktina - obično kao posljedica makroadenoma
• > 1000 mg/L prolaktina -invazivni tumori
Nehipofizarni uzroci
hiperprolaktinemije
Trudnoća
Hipotireoza
Uzimanje antagonista dopamina
PCOS!
Hipofizarni uzroci
hiperprolaktinemije
• Najčešći uzroci su adenomi koji luče prolaktin → mikro- ili
makroadenomi
• DIJAGNOZA:
•
Pregled vidnog polja
•
Radiološke tehnike ( CT, MR)
• Mehanizam:
povišen
prolaktin
smanjeno
lučenje GnRH
anovulacija i
potom
amenoreje
• Th: agonisti dopamin (i kod tumora i kod drugih uzroka), kirurško
liječenje (kod nekih tumora)
Hipotireoza
• Hipotireoza može uzrokovati promjene
menstruacijskog ciklusa - dužina ciklusa i količina
krvarenja
• Povišen TRH i TSH potiču lučenje prolaktina →
hiperprolaktinemija!
• Th: nadomjesni hormoni štitnjače
Hipotalamičke amenoreje
• Normogonadotropni hipogonadizam (FSH i LH
urednih vrijednosti, E nizak)
• Hipogonadotropni hipogonadizam (FSH, LH i E
nizak):
• Sekundarni (metabolički poremećaji,
poremećaji prehrane, kronične bolesti kod
kojih dolazi do malnutricije, tumori CNS-a koji
utječu na lučenje homona hipofize...)
Hipogonadotropni
hipogonadizam
• Najčešći uzroci sekundarnog hipogonadotropnog
hipogonadizma su metabolički i nutritivni
poremećaji → anoreksija nervosa, bulimija,
prekomjerna tjelovježba (sportašice)
• Metabolički izazvan ima bolju prognozu od onog
nutritivno izazvanog
Mehanizmi nastanka
Smanjena sekrecija GnRH i/ili smanjena pulzatilnost GnRH
Smanjena sekrecija gonadotropina
Anovulacija
• Poremećaji koji do toga dovode :
• Nedostatni udio masnog tkiva (i kod sportašica i kod žena s
poremećajem u prehrani) – leptin kao glavni posrednik
• Stres (kod sportašica) – CRH kao glavni posrednik
• Negativna energetska bilanca (i kod sportašica i kod žena s
poremećajem u prehrani) - leptin
Dijagnostika i liječenje
• FSH i LH izrazito niski, E2 nizak (hipogonadotropni)
• Th: liječiti osnovni uzrok
• U adolescentica potrebna je supstitucijska terapija
spolnim hormonima radi regulacije mineralne gustoće
kostiju
• Pulzatilno davanje analoga GnRH ili egzogenih
gonadotropina radi indukcije ovulacije i ostvarivanja
fertilnosti
PCOS – dijagnoza
Hiperandrogenizam
Obrada kod naglo nastalih znakova hiperandrogenizma
• nagli početak – kratko
trajanje hirzutizma
• brzo pogoršanje
hirzutizma
• kasniji početak – ne
peripubertlano
ukT>5 nmol/l
Tm
jajnika
• znakovi virilizacije :
• produbljivanje
glasa
CT ili MR
Tm
adren.
• klitoromegalija
• povećanje mišićne
mase
Tm
adren.
DHEAS > 14
nmol/l
• frontalna ćelavost
UZV, CT ili MR
-abdominalna
pretilost
-strije
-“buffalo” hump
-strije
-okruglo lice
24h kortizol >
20 mcg/dl
Sy.
Cushing.
deksametazonski
test
Neklasična KAH
• 90-95% KAH uzrokovano
je nedostatkom aktivnosti
21-hidroksilaze
KAH
• Autosomno recesivno
nasljeđivanje
• Težina bolesti ovisi o
razini aktivnosti enzima
što ovisi o tipu mutacije
na genu CYP21A2
Klasična
Gubitak soli
Virilizacija
Neklasična ili
“late-onset”
17
Pregnenolon
17
17-OH-Pregnenolon
DHEA
17-OH-Progesteron
Androstenedion
3-DSDII
Progesteron
CYP 21A2
CYP 21A2
DOC
11-Deoksikortizol
CYP11B1
CYP11B1
Kortikosteron
Kortikozol
Klinička slika
• Povišen testosteron
• Povišen 17-hidroksiprogesteron
Hirzutizam
Akne
Anovulacija
Late
onset
CAH
Dijagnoza “late-onset CAH”
ACTH test
17-hidroksiprogesteron > 10-15 ng/ml
“Late-onset CAH”
Tumori koji luče
androgene
• Tumori koji luče androgene:
Ovarijalni
• Visoke vrijednosti ukupnog
testosterona
Adrenalni
• Visoke vrijednosti DHEAS
• Pomoć pri dijagnozi: tm. markeri, CT, MR ili UZV
Cushingov sindrom
i bolest
• Chushingov sindrom → povišene razine kortizola,
neovisno o uzroku
• Mb. Cushing → hipofizarni adenom koji luči ACTH
• Mb. Cushing → uzrok u 70% svih sy. Cushing,
češća kod žena
Kliničke manifestacije
Cushingove bolesti
Intolerancija
glukoze
strije
hirzutizam
amenoreja
Lako
nastajanje
masnica
“Buffalo
hump”
debljina
hipertenzija
Laboratorijske pretrage
• Kortizol u plazmi/slini
• Kortizol u 24-h urinu
• 17-hidroksikortikosteroidi u urinu
• Supresijski test deksametazonom
• Diferencijaciju PCOS i umjerenog CS mogu pomoći:
• Ukupni testosteron < 1,39 nmol/L → tražiti CS
• Biološki raspoloživ testosteron (cut off 0,24 nmol) i FAI (free
androgen index) (cut off 5.7) – viši u PCOS-u nego umjerenom CSu
*Pall, M.E. et al., Nov. 2008.
• Th: ovisno o uzroku Cushingovog sindroma
1. LINIJA
Hiperprolaktinemija
simptomi
Serumski PRL
2. LINIJA
Poremećaji štitnjače
TSH, T3, T4
Kasni KAH
17 OHP (jutarnji) >400
ng/dl
Cushing Sy
24 h kortizol iz
urina
deksametazonski
test
ACTH stimulacijski test
kod graničnih vrijednosti
Hipotalamička amenoreja
FSH, LH, E2
Androgen secernirajući tumori
ukT >5 nmol/L,
DHEAS >
14nmol/L
CT, MR, UZV