Transcript Tumori oka
Tumori oka
Dr.sc.Dobrila Karlica
Specijalist za očne bolesti
Klinika za očne bolesti KBC ”Split”
Tumori oka
Tumori oka
Retinoblastom (RTB) je najpoznatiji
embrionalni primarni tumor dječje dobi
Manje od 10% su sekundarni,
metastatski tumori
Za djecu do 4 godine incidencija je
10.6:1.000.000
Za djecu do 15 godina 3,58:1.000.000
Tumori oka
Etiologija je 8-10% zahvaćenih
tumorom vezana za AD tip
nasljeđivanja, s mutacijom datom kroz
gametu (germinativna mutacija)
Takvi tumori su obiteljski nasljedni
Sporadični su slučajevi posljedica
somatske mutacije i obično se ne
nasljeđuju
Tumori oka
Prema Kbudsonu pojavi tumora
predstoje dvije mutacije neovisna jedna
o drugoj (tzv.two hit hypothesis)
Obje mutacije uzrokuju transformaciju
primitivne neuroektodermalne stanice u
RTB
Tumori oka
Prva mutacija nastaje u prezigotnim
stanicama germintivnog epitela majke ili
oca i pogađa sve stanice retine koja se
razvija
Druga mutacija je zapravo “trigger
mechanism” za RTB transformaciju
Tumori oka
Kako su sve stanice buduće retine
dobile mutacijom sklonost prema
neoplastičnoj transformaciji, tek drugim
udarom (eng. “hit”)što je vjerovatno
posljedica djelovanja virusa ili zračenja,
nastaje druga mutacija koja može
prouzročiti stvaranje multiplih jezgrica
tumora.
Tumori oka
Nenasljedni RTB nastaje, ako se obje
mutacije dogode u postzigotnim ,
somatskim stanicama.
Bolesnici s pozitivnom obiteljskom
anamezom i multicentričnim tumorom
nose germinativnu mutaciju.
Obično su bilateralni (85%)
Tumori oka
Patogeneza:
RTB nastaje na jednom ili oba oka
3/5 slučajeva su bilateralni tumori
2/5 su unilateralni
bilateralni se tumori obično ranije
zamijete (u prosjeku s 15 mjeseci)
unilateralni tek s 25 mjeseci
Tumori oka
Klinička slika
ovisi o stadiju u kome je RTB otkriven
leukokorija (60%) ako je bolest još
intraokularna
75% dojenčadi u dobi od 14 dana, a s
pozitivnom obiteljskom anamnezom
pokazivala su taj bijeli refleks pupile ,
nastao zbog tumora koji “ pliva” u CV
Tumori oka
U slučaju
egzofitskog rasta
RTB uz ablaciju
retine, prisutan je
bijeli refleks
(tzv. refleks mačjeg
oka) je vrlo
patognomoničan
Tumori oka
Fundus fotografija
Tumori oka
strabizam (esotropija ili egzotropija)
otkriva se tek oko 6. mjeseca života
(20%) u djece s RTB
pseudoupalne promjene (10%) slične
celulitisu ili endoftalmitisu, mogu biti
uzrokom zakašnjele dijagnoze
Tumori oka
promjene u prednjem segmentu (5%)
kao što su:- anizokorija
- hifema
- heterokromija
- hipopion
- megalokornea
- crvene i bolne oči
Tumori oka
glaukom ( povišen IOT)
nistagmus
bijele točkice na šarenici
Tumori oka
Od općih simptoma mogu biti prisutni
anoreksija
smetnje pri gutanju
”čudni izraz lica”
Tumori oka
Prema Hopping-ovoj klasifikaciji koja je
zasnovana na broju, položaju i veličini
tumora, ablaciji retine te rasapu u staklovini,
razlikuju se četiri skupine RTB-a:
s jako povoljnom prognozom(0-1)
s povoljnom (2-6)
s nepovoljnom (7-13)
s vrlo nepovoljnom (14-29)
Tumori oka
Svaki se parametar ocjenjuje bodovima
od 1-6, a dobiveni zbroj omogućuje
svrstavanje u pojedinu skupinu
Tumori oka
Prema staroj klasifikaciji RTB se može
podijeliti na pet stupnjeva:
1.a. solitarni tumor s manje od 4 pp na
ili iza ekvatora
b. multipli tumori svi skupa nisu veći
od 4 pp i svi su na ili iza ekvatora
Tumori oka
2. a. solitarni tumor 4-10 pp na ili iza
ekvatora
b. multipli tumori, svi skupa 4-10 pp
na ili iza ekvatora
3. a.solitarni tumor nalazi se ispred
ekvatora
b.multipli tumor, svaki veći od 10 pp
iza ekvatora
Tumori oka
4. a.multipli tumori neki veći od 10 pp
b. Svaki tumor koji raste do ore
serate
5. a.masivni tumor koji zahavaća više
od polovine retine
b. razaranje CV tumorom
Tumori oka
Histopatologija RTB
- male, okrugle
zamućene,
nediferencirane
stanice s
hiperkromatskim
jezgrama i
oskudnom
citoplazmom
Tumori oka
Česta je nekroza sa
zonama živih stanica
koje okružuju krvne žile
tumora
Flexner-Wintersteinove
rozete koje čine skupine
stanica smještenih oko
centralnog lumena
specifične su za RTB
Tumori oka
Stanice s još više ultrastrukturnih
značajki fotoreceptorske diferencijacije
čine tzv, cvjetiće
Obzirom na histokemijske značajke,
osnovu RTB čine primitivne stanice
neuroektoderma koje se mogu razvijati i
u neurone i u glija elemente
Tumori oka
Dijagnoza RTB
U fazi kada je tumor još malen i skriven
na retini nije lagan, pogotovo kada se
na njega ne misli i kada je obiteljska
anamneza negativna
Tumori oka
Oftalmoskopski pregled ukazuje na
tumor retine na jednom ili oba oka u
slučaju:
kada je tumor prekriven upalnom
reakcijom vitreusa (vitritis)
ili skriven ablacijom retine
Tumori oka
Kliničkim pregledom teško je razlikovati
RTB od niza intrabulbarnih bolesti kao
što su:
Mb. Coats
Konatalni uveitis
Retrolentalna fibroplazija (RLF)
Perzistirajući hiperplastični primarni
vitreus
Tumori oka
Pregled fundusa oka često je
onemogućen zamućenim medijima i
uskom zjenicom, pa ehografski pregled
znatno olakšava postavljanje dijagnoze
Mogućnost izvođenja pregleda bez opće
anestezije ili uz blagu sedaciju
predstavlja prednost pred radiološkim
metodama
Tumori oka
UZ oka karakteriziran je
solidnom masivnom
lezijom s različitim
stupnjevima
vaskularizacije, dok su
kalcifikacije unutar
tumora
patognomonične,
solitarne ili rastresite po
unutrašnjosti oka
Tumori oka
Heterogenost građe
tumora i brojne
nekroze daju visoku
unutrašnju
ehogenost masivne
lezije, a pojedini
djelovi tumora
bacaju izrazitu
“sjenu” na distalne
dijelove oka
Tumori oka
ablacija retine je češća u tumora
egzofitičkog rasta
kako je tumor često obostran, potreban
je pažljiv pregled parnog organa
atipični oblici s malim zadebljanjem
retinokoroidalnog sloja s ili bez
infiltracije u staklovini predstavlja veliki
dijagnostički problem
Tumori oka
Uz ehografiju u dijagnostici RTB MR
(magnetna rezonanca) pomaže praćenje
mogućeg širenja tumora duž vidnog živca u
subarahnoidalni prostor i mozak
CT(kompjutorizirana tomografija) od velike je
važnosti, jer otkriva i tumorske mase i
kalcifikacije u tumoru koje se drukčije ne
mogu vidjeti
Ukazuje na mogući prodor prema vidnom
živcu , orbiti i srednjoj lubnjskoj jami
Tumori oka
Komplementarne oftalmološke pretrage,
primjerice fluoresceinska angiografija,
punkcija koštane srži, pregled likvora,
endotela rožnice, RTG orbite,
primjenjuju se nakon kiruškog zahvata
radi praćenja tijeka bolesti i ranog
otkrivanja metastaza
Tumori oka
Liječenje ovisi o poziciji i veličini
tumora
Cilj liječenje je prvo odstraniti tumor ,
ali ako je to moguće i pokušati očuvati
funkciju vida
Tumori oka
Male tumore moguće je tretirati lokalno slijedećim
metodama:
kriokoagulacija pogodna za tumore s bazom ne
većom od 4,5mm i visinom manjom od 2.5 mm
fotokoagulacija laserom ima dobar učinak kod malih
(2mm u visinu 4 mm na bazi) tumora
radioaktivnom pločicom koja se fiksira na vanjskoj
strani oka, dnevne doze 2 Gy ukupno 35-50
Tumori oka
Veći tumori se tretiraju na više načina koji
uključuju:
operaciju vađenja oka (enukleacija) kada je
funkcija vida uništena. Apsolutno je indicirana
ako je PNO pokrivena tumorom, te ako je
tumor ispunio više od polovine bulbusa
kemoterapiju uz konzultaciju s dječjim
onkologom
Tumori oka
Prognoza ovisi o stadiju bolesti pri prvom
pregledu bolesnika
rizik novog tumora tim je veći što je dijete
bilo mlađe pri postavljanju dijagnoze
vremenski razmak pojave novog tumora
iznosi čak 5,5 godina za dijete mlađe od 6
mjeseci, dok je rizik pojave za dijete u kojeg
je RTB otkriven nakon 5. godine samo 1
godina
Tumori oka
Rana dijagnoza tog visoko malignog
tumora dječje dobi od velike je važnosti,
jer kada jednom RTB probije oko i
prodre u orbitu, mogućnost liječenja je
vrlo mala, a ako su se pojavile
metastaze onda je preživljavanje
iznimno rijetko.
Tumori oka
Tumori oka
Maligni melanom oka
Tumori oka
Posebno mjesto među zloćudnim
tumorima srednje očne ovojnice
zauzima maligni melanom
Radi se o izrazito zloćudnom tumoru
koji vrlo brzo raste i rano metastazira
Najčešće se javlja u žilnici, zatim u
zrakastom tijelu, rjeđe u šarenici
Tumori oka
Maligni melanom žilnice iako relativno
brzo raste , u svom rastu pokazuje
dosta uočljive stadije koji su praćeni
određenim simptomima
Tumori oka
Prvi stadij:
bolesnik primjećuje skotom u vidnom
polju i nešto smanjenu vidnu oštrinu
oko je bez podražaja
oftalmoskopski se početni tumor vidi
kao manje ili veće dosta oštro
ograničena mrlja, bez prominencije
Tumori oka
Oftalmoskopski
izgled melanoma
žilnice
Tumori oka
Mnogo češće melanom počinje u obliku
tamnosmeđe tumorozne tvorbe koja
jasno prominira i preko koje prelaze
mrežnične krvne žile
Oftalmoskopski izgleda kao solidna
ablacija
Tumori oka
Tumori oka
Drugi stadij:
radi kompletog odljepljivanja mrežnice
dolazi do potpunog gubitka vida
izaziva povišenje IOT
prisutni jaki bolovi
oko je jako podraženo s jakom
hiperemijom spojnice i zamućenjem
rožnice radi edema epitela
Tumori oka
Treći stadij:
U prva dva stadija tumor raste
endofitično, a u trećem stadiju probija
bjeloočnicu te kroz Tenonov prostor
prodire u orbitalno tkivo- egzofitični rast
IOT se snižava i bolnost se smanjuje
Tumori oka
Četvrti stadij:
Posljednji stadij u kojem dolazi do
metastaziranja tumora, najčešće u
jetru, a nešto rjeđe u koštanu srž i
mozak
Tumori oka
Histološka građa
Dva tipa tumorskih
stanica su opisani:
Vretenaste i epiteloidne
Vretenaste st. imaju
izduženu jezgru i
relativno oskudnu
citoplazmu
Dva su tipa vretenastih
stanica A i B
Tumori oka
A st. su češće bliže
benignom tipu, imaju
finu kromatinsku jezgru,
dok B st. imaju jednu
okruglu jezgru.Ostale
st. u većim tumorima su
mnogo veće i
polomorfnije
građe.Imaju okruglu ili
ovalnu jezgru,relativno
oskudnu citoplazmu i
češće su prisutne u tm.
loše prognoze.
Tumori oka
Prodor tumora
prema unutrašnjosti
oka kroz Bruchovu
membranu koji se
pokazuje
udubljenjem sa
strane tumora
Tumori oka
Ehografski se melanom
pokazuje na A skenu
kao lokalizirana solidna
ablacija retine, na čijoj
je površini
visokoehogeni odjek
retine, na koju se
nadovezuje nisko do
srednje ehogeni sadržaj
iza čega slijedi odjek
sklere
Tumori oka
Svojim rastom tumor
probija Bruchovu
membarnu te se
gljivasto širi u vitrealni
prostor. Prema Ossoingu
nalaz masivne
subretinalne lezije
homogene strukture s
znacima vaskularizacije
je patognomoničan
znak za melanom s
vjerovatnočću od 95%
Tumori oka
Prikaz slučaja
melanoma desnog
oka s progresijom
prema naprijed
Tumori oka
Dijagnostika
melanoma:
Ehografija
MR
CT
Tumori oka
Budući da maligni melanom najčešće
metastazira u jetru, potrebno je uraditi
pretrage jetre uključujući laboratorijska
testiranja, UZ jetre, CT puno prije nego
se klinički manifestira.
Tumori oka
Liječenje:
sasvim početni stadij zloćudnih
melanoma šarenice i zrakastog tijela
mogu se uspješni izliječiti ekscizijom
tumora do u zdravo tkivo
dijatermokoagulacija –svjetlosna
koagualacija pomoću lasera
Tumori oka
Kod uznapredovalih tumora šarenice,
cilijarnog tijela i žilnice jedina djelotvorna
terapija je – enukleacija oka
Postoje li znakovi egzofitičnog rasta tumora
radi se – egzenteracija orbite, uz citistatike
Terapija radioioaktivnom Stallardovom
plombom se upotrebljava kod bolesnika koji
nemaju jedno oko ili su slijepi na jedno oko
Tumori oka
Prognoza bolesti:
Melanom žilnice je najčešći primarni
tumor s visokim mortalitetom (40%) u
prvih pet godina
50% u prvih deset godina
Upravo iz ovih razloga potrebna je što
ranija dijagnostika kako bi se počelo što
ranije s terapijom
ne mora biti sve ovako tužno
... sve može biti i ovako!
Hvala na pažnji!