Transcript دانلود
ويژگي هاي نوزاد سالم نوزادان طبيعي 95 ـ %90نوزادان با سن جنيني 42ـ 37هفته متولد مي شوند همه نوزادان پس از تولد بايد مورد معاينه و بررسي قرار گيرند زيرا ممكن است درنگاه و بررسي كلي ،بسياري از مسائل و مشكالت مورد توجه قرار نگرفته ودر آينده بر رشد و تكامل نوزاد ،تاثير نامطلوب بجا گذارند. ميانگين وزن نوزاد تازه متولد شده 3/4كيلوگرم مي باشد. وزن پسران اندكي بيش از وزن دختران است. مقرر بين حدود %95نوزادان طبيعي متولدشده در موعد ّ 2/5-4/6كيلوگرم وزن دارند. متوسط قد 50سانتي متر مي باشد كه تقريبا %95نوزادان بين 45-55سانتيمتر قد دارند. ميانگين اندازه دور سر حدود 35سانتی متر است كه بين 37/2 -32/6متغير مي باشد . بهتر است نوزاد معاينه و بررسی – بالفاصله پس از تولد – و در 24ساعت اول زندگي ارائه آموزش هاي ضروري از نظر – – – – – چگونگي تغذيه نوزاد دفع مكونيوم مراقبت به لحاظ درجه حرارت محيط شستشو و استحمام پيدايش زردي زردي نوزاد يرقان دوره نوزادي يكي از مسائل شايع مي باشد كه درصد قابل توجهي از نوزادان به شكل هاي فيزيولوژيك و پاتولوژيك آن مبتال مي شوند. يرقان فيزيولوژيك معموال از پايان روز دوم زندگي شروع در روزهاي چهارم و پنجم به حداكثر مقدار خود مي رسد سپس به تدريج كاهش مي يابد. بطور كلي ميزان بيلي روبين كمتر از 12ميلي گرم درصد ميلي ليترخون در نوزادان با سن جنيني طبيعي بيلي روبين كمتر از 14ميلي گرم درصد ميلي ليتر خون در نوزادان نارس يرقان فيزيولوژيك ناميده ميشود در صورتي كه مقدار بيلي روبين از مقادير ياد شده براي نوزادان طبيعي و نارس تجاوز كند يرقان پاتولوژيك محسوب مي شود در صورت مشاهده هر يك از مواردزير ،اتخاذ تصميم فوري ضروري مي باشد )1 يرقاني كه در 24ساعت اول زندگي شروع شود )2 افزايش بيلي روبين ،از 5ميلي گرم درصد ميلي ليتر در 24ساعت تجاوز كند )3 بيلي روبين از 12ميلي گرم در نوزادان طبيعي و 14ميلي گرم درنوزادان نارس تجاوز كند )4 يرقان در نوزادان طبيعي ،بيش از يك هفته و در نوزادان نارس بيشتراز دو هفته ،به طول انجامد علل و عواملي كه به توليد بيش ازحد معمول بيلي روبين درنوزادان منجرمي شوند )1ناسازگاري گروههاي خوني مادرو جنين كه عمدتا شامل ناسازگاري Rhو ABOو گروههاي فرعي است )2اختالالت ژنتيكي (اختالالت آنزيمي نظيراسفروسيتوز مادرزادي) وهموگلوبينوپاتي ها نظيرآلفا و بتا تاالسمي و گاالكتوزمي )3هموليزگلبول هاي قرمزخون مانند مصرف بيش ازحد ويتامين K )4هماتوم و خونريزيهاي داخلي )5انسدادهاي مكانيكي منجربه اختالل درگردش كبدي ـ روده اي ترشحات صفراوي )1يرقان نوزاد درصورت عدم توجه و رسيدگي ،ممكن است به عوارض وخطراتي مانند مرگ و عقب ماندگي ذهني و حركتي غيرقابل درمان منجرشود. )2افتراق ميان يرقان فيزيولوژيك و پاتولوژيك هميشه به سادگي امكان پذير نيست. )3لحظات و دقايق درتصميم گيري به منظور اقدام مناسب براي نوزادمبتال به يرقان پاتولوژيك ،بسيارسرنوشت سازهستند. )4همه موارد يرقان هاي نوزادي را نمي توان با سازگاري Rhو گروه هاي خوني ،توجيه كرد .يافتن علل و عوامل ديگريرقان ها ازاهميت برخوردار است. )5درمواردي مي توان قبل اززايمان و بعد اززايمان با اقداماتي ازپيدايش و افزايش پاتولوژيك بيلي روبين پيشگيري نمود نخستين مراقبت هاي نوزادي نخستين هفته زندگي ،حساسترين دوران زندگي انسان بعد ازتولد است دركشور هاي فقيردنيا 60ـ 50درصد تمام مرگ هاي اطفال درنخستين ماه زندگي رخ مي دهد و ازاين مقداربيش ازنيمي ممكن است درنخستين هفته تولد تلف شوند چرا كه دراين دوران نوزاد بايد به سرعت و به طور موفقيت آميزي خود را با جهان غريبه خارج وفق دهد خطرمرگ درنخستين 48ـ 24ساعت پس ازتولد بيش ازهر زمان ديگري است هدف نخستين مراقبت هاي نوزادي .1 .2 .3 .4 .5 حفظ و ايجاد اعمال قلبي ـ ريوي پايه گذاري رژيم تغذيه اي رضايت بخش حفظ دماي بدن جداسازي و درمان زود هنگام ناهنجاري هاي مادرزادي دوري ازعفونت عفونت هاي مادرزادي كه بوسيله توكسوپالسموز ،سرخجه ،ويروس هرپس انساني ،سیتومگالو ویروس و سيفيليس (سندرم (TORCHS ايجاد مي شود ،با ميزان باالي مرگ و مير نوزادان مرتبط است مراقبت هاي فوري پس اززايمان 1ـ پاك كردن راه تنفس ي ايجاد و حفظ عملكرد قلبي ـ تنفس ي مهمترين مساله درلحظه تولدكودك است هرعمل ديگري درمرتبه دوم قرارمي گيرد براي كمك به برقراري تنفس ،راه هاي هوايي بايد ازمخاط و سايرترشحات پاك باشند درصورتيكه تنفس طبيعي درعرض 1دقيقه ايجاد نشود ،احياءنوزاد ضروري است The newborn is commonly assessed with the APGAR score, a quick test performed at 1 and 5 minutes after birth to determine the physical condition of the newborn. The five categories assessed are heart rate, respiratory effort, muscle tone, reflex irritability, and color. Each of these categories is scored 0, 1, or 2, depending on the observed condition of the newborn. 2ـ نمره ()Apgar نمره (ضريب (آپگار 1دقيقه پس ازتولد و مجددا 5دقيقه پس ازتولد اندازه گيري مي شود امروزه حذف اندازه گيري نمره آپگاريك نوزادبخصوص نوزادان كم وزن يك سهل انگاري محسوب مي شود نمره كامل بايد 9تا 10باشد نمره 3ـ 0نشاندهنده آنست كه كودك به شدت غيرفعال است و نمره 6ـ4 نشاندهنده حال عمومي متوسط است نمره زير 5نيازمند امداد فوري است نوزادان با ضريب آپگارپائين پس ازگذشت 5دقيقه ازعمرشان درمعرض خطرزياد عوارض بعدي و مرگ درخالل دوران نوزادي مي باشند 3ـ مراقبت بند ناف در مورد نوزاد طبيعي ،هنگامي كه ضربان بند ناف متوقف شد بايد بريده و گره زده شود مزيت اين كارآن است كه كودك درحدود ده ميلي ليترخون اضافي دريافت خواهد كرد با بكاربردن وسايل استريل و دقت در گره زدن بند ناف ،ازابتالء نوزاد به كزازجلوگيري مي شود عفونت ناف در 24ساعت اول تولد معمول نيست ماليدن يك داروي ضد عفوني كننده روي ريشه بند ناف و پوست اطراف آن ضروري است(درحال حاضرطبق دستورالعمل کشوری توصیه نمی شود) بند ناف بايد تا حد ممكن خشك بماند .تا در عرض 8ـ 5روزنكروزه شده و جدا گردد. 4ـ مراقبت از چشم ها قبل ازآنكه چشم هاي نوزاد بازشود ،حاشيه پلك هاي او بايد به وسيله سواب هاي استريل مرطوب پاك گردد براي هرچشم يك سواب و ازسطح داخل به سمت خارج استفاده مي شود تجويزقطره سولفاميد يا هرنوع قطره و پماد آنتي بيوتيك چشمي ديگربطور معمول به نوزادان دربدو تولد درجمهوري اسالمي ايران ممنوع مي باشد. درخانه هاي بهداشت درصورت مواجه شدن با عفونت چشمي خفيف مي بايست نوزادان به مدت 5روزازقطره سولفاستاميداستفاده نمايند درعفونت هاي شديد ارجاع نوزادان بايد انجام شود 5ـ مراقبت از پوست استحمام زودرس نوزاد بدليل هيپوترمي نبايد انجام شود نخستين حمام بهتراست 24ساعت پس ازتولد انجام گيرد زيرا ازكاهش دماي بدن درساعات اوليه عمرجلوگيري مي شود 6ـ حفظ دماي بدن دماي نرمال بدن يك نوزاد بين 37/5 -36/5از طريق ركتال اززيربغل 37ـ 36درجه سانتي گراد يك كودك تازه متولد شده به محيط بيرون كه ممكن است 20ـ 10درجه سردترباشد وارد مي گردد نوزاد كنترل دمايي چنداني ندارد و به سرعت گرماي بدن خود را ازدست مي دهد بالفاصله پس از تولد بيشترين اتالف گرما از طريق تبخيرمايع از بدن مرطوب كودك رخ مي دهد هفتاد و پنج درصد اتالف گرما ازطريق سرنوزاد است الزم است كنترل درجه حرارت بدن نوزاد از طريق زيربغل انجام شود و ترمومتربايد حداقل سه تا پنج دقيقه زيربغل نوزادباشد گذاشتن كودك درپهلوي مادربراي نخستين 24ساعت را Rooming inمي گويند كه الزم است به محض تثبيت وضع مادرو نوزاد هم اتاقي اجرا گردد مواردي كه موقتا هم اطاقي را بايد به تاخيرانداخت شامل الف (موارد مربوط به نوزاد ـ ضربان قلب مداوم 160باردردقيقه يابيشتر ،نوزاد نارس با سن جنيني كمتراز 34هفته ،نوزاد باوزن كمتراز 2000گرم ،نوزاد مبتال به دیسترس تنفس ي ،نوزاد باعمل جراحي و نوزاد مبتال به ناهنجاري مادرزادي شديد ب (موارد مربوط به مادركه شامل اختالل هوشياري مادراست و به هردليل به مادران بايد تاكيد شود كه تحت هيچ شرايطي ازپستانك ،بطري شير ،آب و آب قند براي شيرخواراستفاده نشود مادرو نوزاد بايد همزمان با يكديگرازبيمارستان مرخص شوند تابا هم بودن آنان امرشيردهي را تداوم بخشد Baby friendly hospital درجمهوري اسالمي ايران هنگام ترخيص به نوزاد واكسن ب ث ژو هپاتيت Bتزريق و قطره فلج اطفال خورانده مي شود مادران بايد پس ازترخيص به يكي ازواحد هاي بهداشتي درماني جهت پيگيري مراقبت هاي بهداشتي مراجعه نمايند 7ـ تغذيه با شيرمادر()Breast feeding شيردهي بايد درعرض 1ساعت پس ازتولد آغازشود زيرا عليرغم آن كه درآن زمان شير كمي وجود دارد ولي اين كاركمك ميكند تا تغذيه و ارتباط نزديك مادرو كودك كه به bonding معروف است پايه ريزي شود. نخستين شير كه به نام كلستروم يا آغوز ناميده مي شود مناسب ترين غذا براي كودك است حاوي غلظت باالي پروتئين و سايرمواد مغذي است همچنين غني ازعوامل ضد عفوني است كه كودك را دربرابر عفونت هاي تنفس ي و بيماري هاي اسهالي محافظت مي نمايد بايد هرزمان كه نوزاد بخواهد به او شير داده شود شيردهي به كودك برطبق خواسته اوبه وزن گيري كودك كمك مي كند بسيارمهم است كه به مادران توصيه شود ازشير بطري براي تغذيه نوزاد استفاده نكنند بهتر است تغذيه نوزاد درتخت مادرانجام شود و درمادراني كه تحت عمل سزارين قرارمي گيرند شير دهي بايد به محض به هوش آمدن مادرانجام شود معاينه نوزاد ()Neonatal exam نخستين معاينه بالفاصله پس اززايمان و ترجيحا دراطاق زايمان صورت مي گيرد .اين معاينه عبارتست از: الف (حصول اطمينان ازاينكه كودك درفرآيند تولد دچارآسيب نشده است ب (جدا سازي كودكان با ناهنجاري بخصوص آنهائيكه به درمان سريع نيازمندند ج (ارزيابي ميزان رسيدگي نوزاد پس ازكسب اطمينان اوليه ازدرمعرض خطرفوري نبودن نوزاد ،معاينه كاملتر دراتاق نوزادان انجام ميگيرد معاينه اوليه و معاينه دراتاق نوزادان بايد تحت پوشش منبع گرمايي انجام گيرد ،آنچنانكه مانع كاهش درجه حرارت بدن نوزاد شود كاهش درجه حرارت محيط و بدن نوزاد ممكن است سالمتي نوزاد را بطور جدي به خطراندازد معاينه در اتاق زايمان توجه فوري به رنگ پوست نوزاد بسيارمهم است زيرا ممكن است نوزاد به علت ناهنجاري هاي قلبي و يا ريوي ،دچار سيانوز عمومي (كبودي عمومي رنگ پوست) بوده و نيازبه اقدام سريع و جدي داشته باشد درمواردي نوزادان طبيعي ،سيانوز زودگذرانتهاها دارند كه معموال دردقايق اول زندگي برطرف مي شود رنگ پريدگي شديد نوزاد ممكن است ناش ي ازكم خوني يا آسفيكس ي (خفگي) باشد كه نيازبه اقدام جدي دارد آغشته بودن پوست نوزاد به مكونيوم ،نيزدرمواردي هشداردهنده بوده و دقت درچگونگي زايمان ومعاينه كامل وضعيت قلب و ريه نوزاد را اقتضا مي كند دركنارتوجه به وضعيت قلب و ريه ها دراتاق زايمان مالحظه ضايعات مادرزادي مانند ضايعات لوله عصبي ،شكاف لب و كام ،اختالالت جدار شكم ،ناهنجاري هاي استخواني ،ناهنجاري هاي دستگاه تناسلي خارجي و بازبودن مجراي مقعد بايد مورد توجه قرارگيرد آسيب هاي هنگام زايمان نظير بي حركتي بازو و ساعد به علت ( Erb pulsyكشش اعصاب شبكه بازويي) صدمه به شبكه بازويي ،شكستگي استخوان ترقوه ،بازو و در رفتگي شانه و احتمال ضايعه عصب فرنيك در معاينات اتاق زايمان با دقت بايد بررس ي شوند معاينه در اتاق نوزادان پس ازمعاينه اوليه ،بايد يك بررس ي دقيق تردر 12ساعت اول تولدانجام شود اندازه گيري دور سر و دور سينه و طول قد و ثبت درجه حرارت و تعداد ضربان قلب و تنفس بايد انجام شود زردي ،محتمل ترين تغييردررنگ پوست است كه درمعاينه دوم مشخص مي شود عالوه براين ،سيانوز و رنگ پريدگي ،بايد دو باره بررس ي شوند نوزاد بايد دقيقا ازنظروجود همانژيوم ،خال هاي پوستي رنگي و بدون رنگ ،و لكه هاي پوستي بررس ي شود جمجمه بايد ازنظرروي هم قرارگرفتن شكاف ها ،بازبودن شكاف ها ،تورم زيرپوست سرجنين و خون مردگي ،بررس ي شود چشم ها بايدمعاينه شوند .خونريزي ملتحمه و ...كه درمعاينه مشخص مي شود وجود رفلكس نوري بايد ثبت شود اندازه مردمك و واكنش به نور و وجود كاتاراكت و اندازه كره چشم (ازنظر ميكروفتالمي) بايد بررس ي شود درصورت نوزاد بايد بدنبال شواهدي ازاختالالتي مانند تريزومي ها و كرتينيسم بود بررس ي تقارن اجزاي صورت ازنظر رد صدمات احتمالي عصب صورتي ( )facialپس اززايمان هاي سخت يا زايمان با فورسپس اهميت دارد ناهنجاري گوش ها ممكن است نشاندهنده اختالل كليوي همراه باشد اگرچه اغلب خانوادگي بوده و فقط ازنظرزيبايي اهميت دارد وجود ياعدم وجود غضروف درالله گوش براي تعيين سن جنين كاربرد دارد كام نرم و سخت را بايد با استفاده ازيك انگشت و منبع نوري مستقيم ،ازنظر شكاف كام ،بررس ي نمود اندازه زبان براي حفره دهان بايد مناسب باشد زبان بزرگترازحد مناسب ،شك به همانژيوم و يالنفانژيوم را برمي انگيزد زبان بزرگ دركرتينيسم با عالئم ديگري همراه است درمعاينه گردن ،هراستخوان ترقوه ،بايد ازنظرشكستگي معاينه شود يك رفلكس Moroغير قرينه ،معموال شك باليني به شكستگي ترقوه را مطرح مي كند كه درملس مشخص مي شود ريه ها و قلب ،مجددا ،اما با توجه بيشتر به يافته هاي بدست آمده درزمان تولد بخصوص سوفل هاي قلبي يا صداهاي اضافي و نبضها ،معاينه مي شوند كيفيت ضعيف يا كاهش يافته نبضها ،نشاندهنده برون ده ناكافي قلبي است فقدان نبض هاي فمورال (راني) همراه با كوآركتاسيون آئورت مي باشد و نبضهاي فمورال قوي نيز مي توانند نشاندهنده بيماري مادرزادي قلبي باشند معاينه شكم نيز براي رد وجود توده دو باره انجام مي شود معاينه دستگاه تناسلي شواهد بيشتري براي تعيين سن حاملگي بدست مي دهد نوزادان پسر بايد از نظر هيپوسپادياس ،موقعيت testis و رد فتق اينگوينال يا هيدروسل معاينه شوند اندام هاي هر نوزاد بايد از نظر اختالالت ساختماني مانند دررفتگي مادرزادي مفصل ران ،پاي چماقي و اختالالت عصبي بررسي شود دوره انتقالي در طي مراحل انتهايي زايمان ،ضربان قلب نوزاد بطور طبيعي ،بين 140ـ 120بار در دقيقه متغير است پس از زايمان ،افزايش سريعي درضربان قلب تا حد 180ـ 160بار در دقيقه روي مي دهد كه 15ـ10 دقيقه طول مي كشد و به تدريج طي 30دقيقه افت كرده و به 120ـ 100بار در دقيقه مي رسد در طي 15دقيقه اول زندگي ،تنفس نامنظم است و اوج تعداد تنفس بين 60تا 80بار در دقيقه مي باشد همزمان با اين تغييرات در ضربان قلب و تعداد تنفس، نوزاد هوشيار بوده و واكنش هايي مانند حركات سراز يك سمت به سمت ديگر ،گريه كردن و لرزش نشان مي دهد اين تغييرات همراه با كاهش درجه حرارت بدن ،افزايش فعاليت حركتي و افزايش تونيسيته عضالني مي باشد درنوزاد طبيعي ،پس ازدوره اوليه واكنش نشان دادن ،يك دوره عدم پاسخ و سپس دوره دوم واكنش پذيري ديده مي شود دوره اوليه واكنش پذيري 15تا 20دقيقه طول مي كشد تظاهرات گوارش ي اين دوره عبارتنداز پيدايش صداهاي روده ،دفع مكونيوم و توليد بزاق ،كه همگي نتيجه تحريك پاراسمپاتيك درطي اين دوره مي باشند اين دوره اوليه 20ـ 15دقيقه اي درنوزادان طبيعي كه زايمان مشكلي را گذرانده اند و درنوزادان بيمارو نوزادان نارس ،طوالني ترمي شود پس ازاين دوره اوليه واكنش پذيري ،نوزاد مي خوابد و يا كاهش قابل مالحظه اي درفعاليت حركتي وي ديده مي شود ضربان قلب به 120ـ 100باردردقيقه افت مي كند و نوزاد نسبتا پاسخ ناپذير مي شود اين دوره پاسخ ناپذيري كه اغلب همراه با خواب است 60 ،تا 100دقيقه طول مي كشد و سپس دوره دوم واكنش پذيري رخ مي دهد كه از 10دقيقه تا چندساعت طول مي كشد دوره هايي ازافزايش تعداد ضربان قلب و تعداد تنفس همراه با تغييراتي در تونيسيته عضالني ،رنگ پوست و توليد ترشحات ،مشاهده مي شود مكونيوم ،معموال درطي دوره دوم ،دفع مي شود .اطالع ازتغييرات طبيعي در طي دوره انتقال ،باعث شناخت زودرس نوزادي كه تطابق خارج رحمي طبيعي برقرارنكرده ،مي شود اندازه گيري كودك .1 .2 .3 وزن هنگام تولد اندازه قد دور سر ساده ترين و درعين حال قابل اعتمادترين وسيله اي هستند كه توسط آن مي توان سالمتي و ميزان رسيدگي كودك را آزمود 1ـ وزن تولد ()Birth weight اندازه گيري وزن تولد ترجيحا بايد درنخستين ساعات زندگي قبل ازآنكه كم شدن وزن پس ازتولد بطور واضحي رخ دهد انجام گيرد نوزاد برهنه بايد روي يك حوله تميز روي كفه ترازو گذاشته شود نوزاد با دقت برطبق روش هاي استاندارد وزن مي شود 2ـ قد موقع تولد ()Birth height اين اندازه گيري سريعا الزم نيست اما بايد درطي سه روزنخست انجام گيرد طول بدن بايد با بيشترين دقت به وسيله يك صفحه اندازه گيري انجام گيرد كه داراي يك سر ثابت است كه كودك به پشت روي آن مي خوابد بطوريكه پاهايش كامال كشيده باشد بديهي است كه دونفر مورد نيازاست تا كودك را بطور صحيح نگهدارند دراين روش دقت اندازه گيري 0/1سانتي متر است 3ـاندازه دور سر()Head Circumference اين اندازه گيري با يك نواراندازه گيري درگردي ماكزيمم درشعاع Occipitofrontalانجام مي شود هدف ازچنين اندازه گيري عبارتست از )1دستيابي به اندازه هاي كودك و مقايسه با استاندارد ها درجمعيت )2فراهم كردن يك عدد پايه براي آنكه پيشرفت هاي بعدي اندازه گيري و قابل بررس ي شود غربالگري نوزادي ()Screening هدف ازغربالگري نوزادي دردرجه اول عبارتست از جدا كردن نوزادان با ناهنجاري هاي قابل درمان ژنتيكي رشدي ازسايرناهنجاري ها دردرجه دوم فراهم آوردن مشاوره ژنتيكي براي والدين آن ها ضريب آپگارو معاينات باليني رايج ،تست هاي ساده غربالگري مي باشند ،كه بايد روي تمامي نوزادان انجام گيرد 10تا 15ميلي ليترازخون بند ناف درهنگام تولد بايد جمع آوري و دريخچال نگهداري شودكه براي تعيين گروه خون ،تست كومبس و سايرتست ها درصورت نيازبه كارمي آيد غربالگري دوره نوزادي غربالگري دوره نوزادي معموال جهت تشخيص اختالالت متابوليك مادرزادي فنيل كتونوري و هيپوتيروئيدي ،انجام مي شود. داليل انجام اين بررس ي عبارتند از )1اين وضعيت ها درصورت عدم تشخيص زودرس و درمان ،منجر به ناتواني هاي دائمي يادگيري شده و ممكن است باعث شوند فرد هرگز قادربه زندگي مستقل نباشد و ازرشد و تكامل طبيعي بازماند )2با تشخيص زودرس و درمان مناسب ،تقريبا تمام كودكان مبتال ،مي توانند داراي رشد و تكامل طبيعي عصبي باشند )3زماني كه فنيل كتونوري و هيپوتيروئيدي به صورت باليني ظاهرشوند، آسيب مغزي قبال ايجاد شده است )4هردو آزمايش ،بسيارحساس و دقيق مي باشند .يعني اين تست ها ندرتا در كودكان واقعا طبيعي ،مثبت مي شوند و تقريبا هميشه درنوزادان واقعا غير طبيعي ،مثبت مي شوند )5شيوع فنيل كتونوري حدود يك درهر 6هزارتولد و شيوع هيپوتيروئيدي حدود يك درهر 3هزارتولد زنده مي باشد .بنابراين هيچ يك بسيارنادرنمي باشند )6هزينه غربالگري براي هرمورد بسياركمتر ازهزينه مراقبت ازيك كودك بيمار تشخيص داده نشده يا ديرتشخيص داده شده ،مي باشد تشخيص نوزادان درمعرض خطر )1وزن تولد كمتر از 2/5كيلوگرم )2دو قلو ئي يا چند قلوئي )3نوبت تولد پنجم يا بيشتر )4تغذيه مصنوعي با شير خشك )5وزن زير %70وزن مورد انتظار(به معناي سوء تغذيه درجه 2يا )3 )6عدم افزايش كافي وزن درخالل سه ماه متوالي )7كودكان با ( PEMسوء تغذيه پروتئين ـ انرژي (و اسهال )8كودكان با مادران شاغل يا تك والدي نوزاد آسيب پذير با كاهش ميزان مرگ و مير شيرخواران 12ـ 1ماهه اهميت ميزان مرگ و مير نوزادان ( 28روز اول زندگي) عوامل خطرزاي اين دوره حساس اززندگي توجه بيشتري را به خود جلب نموده است مراقبت هاي پيشگيري و آموزش بهداشت اين دوره از زندگي، ازاولويت بسيار بااليي برخوردار است ،طبيعي است كه سطوح دوم و سوم پيشگيري نيز جايگاه خود را دارند عواملي كه سالمتي نوزادان را درمعرض خطر قرارمي دهند .1 .2 .3 .4 )1عوامل اجتماعي ـ دموگرافيك سن حاملگي كمتر از 16يا بيشتر از 40سال (طبق آمار سال ، 78در كشورما %22/7از حاملگي ها در سنين 16سال و كمتر ،رخ داده است) مصرف سيگار ،الكل ،مواد مخدر فقر استرس فيزيكي يا هيجاني ـ احساسي )(emotional stress )2سابقه بيماري هاي مادر .1 .2 .3 .4 .5 باال بودن قند خون (بيماري ديابت) پرفشاري خون عفونت ادراري بدون عالمت بيماري هاي روماتيسمي مصرف دارو )3چگونگي حاملگي هاي قبلي .1مرگ داخل رحمي .2مرگ نوزاد .3نارس ي نوزاد ()prematurity .4تاخيررشد داخل رحمي ( Intra Uterine Growth Retardation ):IUGR .5ناهنجاري هاي مادرزادي .6نارسايي دهانه رحم .7ناسازگاري گروه خوني ـ زردي غيرطبيعي .8كاهش تعداد پالكت هاي نوزاد (ترومبوسيتوپني) .9هيدروپس جنيني .10اختالالت متابوليكي مادرزادي )4مسائل مربوط به حاملگي فعلي .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 خونريزي واژينال بيماري هاي مقاربتي حاملگي هاي چند قلويي مسموميت حاملگي (پره اكالمپسي) پارگي زودرس پرده هاي جنيني فاصله كمتر از 3سال با حاملگي قبلي افزايش يا كاهش غير طبيعي مايع آمنيوتيك بيماري طبي يا جراحي حاد مراقبت ناكافي دوران حاملگي )5مسائل حين زايمان .1 زايمان زودرس (زودتراز 37هفته) زايمان ديررس (ديرتر از 42هفته) زجرجنيني (ديسترس جنين) نمايش ته (پرزانتاسيون بريچ) مايع آمنيوتيك آغشته به مكونيوم .6 عمل جراحي سزارين زايمان با فورسپس .2 .3 .4 .5 .7 )6مسائل مربوط به دوره نوزادي .1 .2 .3 .4 وزن تولد كمتراز 2500گرم يا بيشتراز 4000گرم تولد قبل ازهفته 37يا بعد ازهفته 42بارداري رشد كمترازحد مناسب با سن بارداري ( Small for )Gestational Age:SGA رشد بيش ازحد مناسب با سن بارداري ( Large for )Gestational Age:LGA نوزادان با جثه بزرگ به نسبت سن حاملگي ( Large for Gestational Age:LGA ميزان مرگ و مير نوزادان با افزايش وزن تولد ،تا حدود 4000گرم ،كاهش مي يابد پس ازآن با افزايش وزن مجددا افزايش مي يابد اين گروه ازنوزادان با جثه بزرگ معموال درموعد مقرر متولد شده اند احتمال مرگ و مير نوزادان نارس با وزن زياد به نسبت سن حاملگي ،نيزدر مقايسه با نوزادان طبيعي درهمان وزن ،افزايش مي يابد ديابت و چاقي مادرازعوامل زمينه سازاين پديده به شمارمي روند مشكالت نوزادان با جثه بزرگ نوزادان با جثه بزرگ ،صرفنظرازسن حاملگي ،بيشتردر معرض صدمات زمان تولد مانند صدمات شبكه عصبي گردني و بازوئي ،آسيب عصب فرنيك بافلج ديافراگم ،شكستگي استخوان ترقوه ،واكيموز (خون مردگي) درسروصورت همچنين شيوع بيشترناهنجاري هاي مادرزادي بخصوص ناهنجاري هاي مادرزادي قلبي ،قراردارند طبق قرارداد بين املللي وزن كم بدو تولد به عنوان وزن كمتراز ( 2/5 kgتا سقف )2499 gتعريف شده است اندازه گيري ترجيحا درنخستين ساعات زندگي قبل ازكم شدن قابل مالحظه وزن پس ازتولد صورت مي گيرد سه گروه تقسيم مي شوند كه اصطالحات , Pre-term Post-termو Termدرمورد آن ها بكارمي رود الف ـ Pre-termكودكاني كه قبل ازپايان هفته 37بارداري به دنيا مي آيند (كمتراز 259روز (و قبل ازموعد مقرر ،ناميده مي شوند. ب ـ Termكودكاني كه از 37هفته كامل تا كمتراز 42هفته كامل ( 259تا 293روز (بارداري به دنيا مي آيند و طبيعي مي باشند. ج ـ Post-termكودكاني كه پس از 42هفته كامل يا هرزمان پس از آن ( 294روزو بيشتر (ازبارداري به دنيا مي آيند و بعد ازموعد مقرر ،ناميده مي شوند الف ـ كودكان Pre-Term كودكاني هستند كه بسيارزود متولد مي شوند ،قبل از 37هفتگي رشد داخل رحمي آن ها ممكن است طبيعي باشد اين بدين معناست كه وزن ،قد و رشد آن ها ممكن است دردوره جنيني درمحدوده نرمال باشد با مراقبت هاي خوب دوران نوزادي اين كودكان مي توانند به رشد خوب برسند و در سن 2تا 3سالگي داراي اندازه هاي نرمال و تكامل طبيعي خواهند بود حدودا دو سوم تمام كودكان كم وزن دركشور هاي توسعه يافته به دنيا مي آيند علت آن :چند زائي ،عفونت هاي حاد ،كارجسماني سخت ،فشارخون درحاملگي و ... درموارد بسياري علت ناشناخته است اغلب با اقداماتي ازقبيل غربالگري قبل اززايمان و مراقبت هاي آن ،عدم تشويق به بارداري درسنين ميانسالي و درمان فشارخون قابل پيشگيري است نوزاد ديررس ()Post mature نوزادان ديررس نوزاداني هستند كه بدون درنظرگرفتن وزن هنگام تولد با سن جنيني بيش از 42هفته به دنيا مي آيند عوامل موثر برتولد ديررس هنوز به درستي شناخته نشده اند جثه بزرگ نوزاد ارتباط چنداني با زايمان ديررس ندارد ولي با جثه بزرگ هريك ازوالدين ،چندزايي مادر(مولتي گراويديتي) و يا وضعيت قند خون باالي مادرارتباط دارد تظاهرات باليني نوزادان ديررس ،ممكن است ازلحاظ باليني ،ازنوزادان طبيعي قابل افتراق نباشند اما برخي ازنوزادان ديررس ،ظاهرو رفتارنوزادي با سن 3ـ 1هفتگي را دارند اين نوزادان ديرمتولد شده ،اغلب وزن زمان تولد بيشتري داشته نشانه هايي مانند ناخن هاي بلند ،موهاي زياد درسر ،پوست سفيد يا پوسته دارو افزايش هشياري درآن ها ديده مي شود حاملگي هاي چند قلويي .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 مشكالت دو قلويي عبارتند از افزايش مايع آمنيوتيك (پلي هيدرآمينوس) تهوع شديد حاملگي مسموميت حاملگي (پره اكالمپس ي) پارگي طوالني مدت پرده هاي جنيني عروق نابجا نمايش هاي غيرطبيعي (مانندنمايش ته يا پرزانتاسيون بريچ) و زايمان زودرس نوزاد قل دوم نسبت به قل اول بيشتردرمعرض خطرسندرم زجر(ديسترس) تنفس ي و خفگي (آسفيكس ي) ميباشد دو قلوها بيشتر درمعرض خطراختالالت زيرمي باشند تاخيررشد داخل رحمي ()IUGR انتقال خون دو قلوها به يكديگر()twin - twin transfusion ناهنجاري هاي مادرزادي كه بيشتردردوقلوهاي يك تخمكي (منوزيگوت) رخ مي دهد ناهنجاري هاي مربوط به تحت فشارقرارگرفتن دررحم (مانند دررفتگي مفصل لگن) دو قلوهاي بهم چسبيده ،آنانسفالي (فقدان مغز) مننگوميلوسل نيزممكن است رخ دهد احتمال مرگ نوزادان دو قلو بيشتر ازنوزادان تك قلو مي باشد مرگ و مير دوره پري ناتال (از 20هفتگي جنين تا يك هفتگي نوزاد) دردوقلوها حدود 4برابريك قلوهاست احتمال مرگ نوزادي درچند قلويي با 5ـ 4جنين ،براي هرجنين بسيارباالست نارس ي و تاخيررشد داخل رحمي ()Prematurity and Intra Uterine Growth Retardation نوزاداني كه درهنگام تولد ،سن جنيني آن ها كمتر از 37هفته تمام باشد ،نارس ناميده مي شوند همچنين نوزاداني كه هنگام تولد ،سن جنيني بيش از 37هفته دارند و عليرغم آن ،وزن زمان تولد آن ها كمتر از 2500گرم مي باشد ،نوزادان مبتال به تاخيررشد داخل رحمي ( )IUGRتلقي مي شوند نوزاداني كه وزن هنگام تولد آن ها برابر 2500گرم يا كمتر باشدرا به دو گروه تقسيم مي كنند )1 نوزادان نارس ( )Prematureكه سن جنيني كمتر از 37هفته در زمان تولد دارند )2 نوزادان مبتال به تاخير رشد داخل رحمي ( )IUGRكه سن جنيني 37 هفته يا بيشتر درزمان تولد دارند طبق مطالعه اي كه درسال هاي گذشته درزايشگاههاي شهرتهران انجام شد %6/5ازنوزادان متولد شده ،مبتال به كم وزني زمان تولد ( )LBWبودند كه ازاين نوزادان %57 ،موارد نارس و %43دچارتاخير رشد داخل رحمي ( )IUGRبودند