Transcript leucemie

LEUCEMIES: Aspects
diagnostiques et
thérapeutiques
Par les internes:
KALIMBA Bernard
NGABITSINZE Protogène
Superviseur: Dr Julio,
Oncologue.
Plan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Introduction
Presentation du cas
Epidemiologie
Classification
Etiologies
Signes et symptomes
Diagnostic
Traitement
Bibliographie
Introduction
• Definition: Néoplasie maligne des cellules
hématopoïetiques.
• Est caractérisée par une prolifération
anormale et excessive de précurseurs des
cellules sanguines, bloqués à un stade de
différenciation, qui finissent par envahir
complètement la moelle osseuse puis le
sang .
Suite
• Les cellules leucémiques peuvent
également envahir d'autres organes
comme les ganglions lymphatiques, la
rate, le foie, les testicules ou le système
nerveux central
Hematopoiese
Cellule totipotente
Lignée myéloïde
Lignée lymphoïde
erytroblaste megacaryoblaste myeloblaste
GR PLT MN PN
MCPHGE
LY B
Thymus
LY T
Cas clinique
• 29/12/2006:G B,22 ans, transfert de
l’hopital Gisenyi pour anemie chronique,
asthenie, cephalees et fievre
• HDLM:Malade depuis 5mois,transfusion
de 8unites de C G+ Quinine
• ATCDs: RAS
• Signes vitaux: Normal
• Exam: paleur et splenomegalie stade II
suite
• DD:-Splenomegalie tropicale
-hemopathie (à investiguer)
• Investigation: NFS, GE, Hemoculture, Rx
thorax, Echo abdominale, ECBU, Fonction
renale et hepatique
• Resultats:
suite
• NFS:-WBC:19800(N:52%,L:46%,E:1%,
-RBC: 218 000
-Hb: 6,7g/dl, hct: 21,1%
-MCV: 96fl,
,
MCH:30,7pg
-Pl: 22 000
-VS:121mm,GE: Negative
MCHC: 31,8g/dl
suite
•
•
•
•
Hemoculture :sterile
CXR et echo: Normal
ECBU: negatif
Ttt: Doxycycline 100mg/j, mais sans
amelioration
suite
• Myelogramme (8/01/07):
-moelle riche avec megacaryocytes
dystrophiques
-infilrats medullaires par blastes myeloides
-dyserythropoiese
CCL: Leucemie myeloblastique aigue
suite
• Ttt: Doxorubicin, Vincristine, Prednisolone
et Bactrim 960mg/j
• Apres une dose, pas doxorubicin et
chimiotherapie stoppee!
• 28/02:Frottis a montre persistence des
blastes!
Epidemiologie
• Maladie peu frequente: Incidence de
5/100000/an (OMS)
• Mortalite elevee, ttt?
• CHUK:2006
-MI(hosp):-Leucémie lymphoïde:1cas
-Leucémie myéloïde:4cas
-Leucémie et/ou
lymphome:11cas?
suite
Consultation externe:0 cas
Mortalite:60%(ttt!)
-Pediatrie: leucemie myeloide:2cas
-Labo:24myelograme dont 13 cas de
Leucemie!
-Urgence: o cas(2nd diagnostic!)
Classification
• Classification FAB (French-AmericanBritish) adoptee par OMS
• Clinique et stade de maturite:
►Aigue: Cellules tres immatures
(>30%blastes) evolution rapide mauvais
pronostic si pas de ttt.
►Chronique: leucocytes plus
differencies ,evolution indolore
suite
• Leucemie aigue lymphoblastique (LAL):
enfants(2-8ans) et adultes>65 ans
• Leucemie lymphoide chronique(LLC):
adultes de >55ans
• Leucemie aigue myeloblastique (LAM):
plus chez l’adulte
• Leucemie myeloide chronique (LMC):
rarement atteint l’enfant
LAL:sous-types
• 3 sous-types:
-L1:LAL pre-B(75 %):t(9,22),t(4,11), t(1,19)
-L2:a cellules T(20%):14q11
-L3:leucemie lymphoblastique de Burkitt
t(8,14),t(8,22)
Sous-type de LAM
•
•
•
•
•
•
•
LAM 0 : indifférenciée
LAM 1 : myéloblastique sans différenciation
LAM 2 : myéloblastique avec différenciation
LAM 3 : promyélocytaire
LAM 4 : myélomonocytaire
LAM 4Eo : myélomonocytaire avec éosinophilie
LAM 5 : monoblastique (sans différenciation : M5a, avec
différenciation : M5b)
• LAM 6 : érythroblastique ou érythroleucémie
• LAM 7 : mégacaryoblastique
Autres types de leucemies
• Leucemie a tricholeucocytes:
pancytopenie,tricholeucocytes dans
le sang (leucocytes chevelus) et dans
la moelle si biopsie
• Leucemie myelomonocytaire
juvenile:forme de l’enfant mais tres
rare
Etiologies
• La cause n’est pas connue pour la
majorite des cas (90%)
• Facteurs genetiques: anomalies
chromosomiques comme le sd de Down
translocation, …activation des
oncogenes, perte des genes
suppresseurs de tumeur, maladie de
Fanconi
suite
• Substances chimiques comme benzene
• Infections virales comme VIH, EBV
(Afrique)
• Medicaments:antimitotiques,CAF?
phenylbutazone?Chroloquine?
• Immunodepression (>15 ans)
• Post radiation (rayons X,bombe atomique)
Signes et symptomes
• Pas de signes specifiques!
• Signes generaux:
Fievre,cephalees, trouble de la
conscience,
amaigrissement,fatigue,
Polyarthralgies, Vomissements,
transpiraion nocturne
suite
• Signes d’insuffisance medullaire :
Anemie, thrombopenie (source
d'hémorragies provoquées ou
spontanées), leucopenie: source
d'infections graves telles septicemies
et les angines severes
suite
• Sd tumoral: Lymphadenopathies,
hepatosplenomegalie, douleur ou masse
abdominale, localisation cutanee:
►Leucémide à la peau (stade avance),
localisation neurologique (sd méningé ou
déficit moteur), localisation testiculaire(en
cas de rechute)
Signes de severite
• Detresse respiratoire ( leucostase
pulmonaire>100000/mm3), CIVD (de
consommation: liberation par les blastes
des sbces provoquant la CIVD et la
fibrinolyse)
Diagnostic
• Hemogramme:
► NFS: hyperleucocytose avec beaucoup
de blastes
►anemie aregenerative normochrome
normocytaire
• Ponction sternale et myelogramme:
blastes>20%(os plat accessible,moelle
abondante)
suite
• Biopsie de la moelle:
immunophénotypage et caryotype
• PL: pression du LCR et contenant des
cellules leucemiques
• Biochimie: acide urique et LDH
seriques, hypercalcaemie
• Rx thorax: lesions lytiques osseuses et
masse mediastinale
Diagnostique differentiel
• TBC ganglionnaire:contexte,
hemogramme et biopsie
• Hyperleucocytose reactionnelle: contexte
(infection,....)
• Lymphome:hyperlymphocytose absente,
biopsie
suite
• Anemie aplastique:pancytopenie, absence des
cellules anormales
• Metastases d’autres cancers:
rhabdomyosarcome, neuroblastome, sarcome
d’Ewing
• Infections :Mononucleose infectieuse,
coqueluche, arthrite rhumathoide juvenile
• Immune thrombocytopenic purpura
Evolution
• Depend de l’ age et type de leucemie
• enfant(2-8ans) :80%des leucemies aigues
lymphoblastiques peuvent guerrir si ttt
bien conduit
• Adultes(40-50ans) :1/3 bonne evolution si
leucemie myeloide aigue
• Mauvais pronostic:si anomalie xmsique
associe,hyperleucocytose˃25000
Prise en charge
• En fonction du type de leucemie
• Evaluation pre-ttt:
-quel sous-type de leucemie?
-integrite des organes:cardio-vasculaires,
pulmonaires,hepatiques et renales
• Traiter d’abord les pathologies associees
LAL
• Les signes d'alarme sont ± sévères,
souvent d'apparition rapide : atteinte de
l'état général (fatigue, fièvre,
amaigrissement),angines à répétition,
bronchites,epistaxis,ecchymoses
spontanés,saignements des gencives,
saignements divers,tuméfaction des
ganglions lymphatiques,douleurs
osseuses.
suite
• Hemogramme:anémie, granulopénie,
thrombopénie,les lymphoblastes
• Myelogramme: cellules malignes
lymphoblastiques dans la moelle
• Bilan d’extension viscerale:Rx thorax, PL
si signes meninges
suite
• Signes défavorables:âge avancé, grosse
rate, ganglions volumineux, nombre
important de lymphoblastes dans le sang
et variétés d’expression
des antigènes à la surface des blastes,
anomalies chromosomiques
Medicaments
• Induction avec les corticosteroides
• Ensuite
Vincristine+Asparaginase+daunorubicin
jusqu’a la normalisation du sang et de la
moelle
• Radiotherapie crane et methotrexate
intrathecale si localisation meningee
suite
• Traitement de maintenance:
chimiotherapie sur un mode moins intense
• Duree de ttt:18 mois-3ans.
• Apres:surveillance régulière durant au
moins 5 ans pour dépister une éventuelle
rechute.
suite
• Si pas d’amelioration:prevoir une greffe de
la moelle
• Le ttt peut se compliquer:d’une
hyperkaliemie, hyperuricemie,
nephropathie urique (tumor lysis
syndrom): Allopurinol avant le ttt, bonne
hydratation, alcalinisation des urines
LAM
• Rares chez l'enfant (20 % des leucémies),
s'observent plus chez l'adulte
• Incidence:3/100000/an
• Signes majeurs:infection,anemie et sd
hemorragique diffus ou CIVD(M3++)
Ttt
• Ttt a l’hopital
• Chimiothérapie souvent lourde
• Corticoides pas necessaires:manque des
recepteurs
• Cytarabine et daunorubicine
• Sous-type M3:tretinoine et les sels
d’Arsenic
Ttt adjuvant LAM et LAL
•
•
•
•
Bactrim 50 mg/kg/j
Vaccins vivants:CI
Transfusion:1/month
Stop ttt if WBC>1000, Hb >10g/dl,
thrombocytes >100000
Chronic lymphocytic leukemia
• Def :hyperlymph vraie>4000/mm3(NFS suffit)
• Score de Matutes : 5 critères
• Taux faible d’immunoglobuline de membrane
monotypique
• Expression de la molécule CD5
• Expression de la molécule CD23
• Expression faible, voire inexistante de CD79b
• Absence d’expression de FMC7
suite
• Score de 4 ou 5 en faveur d’une Leucémie
Lymphoïde Chronique
• Polyadénopathies superficielles,
symétriques, touchant toutes les aires
ganglionnaires avec ou sans
splénomégalie,raremt hépatomégalie, des
tumeurs cutanées, pulmonaires, digestives
suite
•
•
•
•
Hypogammaglobulinemie, pic IgM
Frequence:2/100000/an,adultes>50 ans
Evolution souvent benigne
Ttt obligatoire si signes de maladie active
Critères de maladie active
• Perte de poids ³10% en moins de 6 mois et/ou fatigue
extrême et/ou fièvre de plus de 38,5°C/2 semaines ou
plus, sans infection, et/ou sueurs nocturnes sans
infection
• Progression de l’anémie et/ou thrombocytopénie
• Anémie autoimmune et/ou thrombocytopénie non
sensible(s) aux traitements corticostéroïdes
• Splénomégalie massive (plus de 6 cm au-dessous de la
marge costale gauche) ou progressive
• Groupe massif de ganglions (> 10cm de diamètre) ou
lymphadénopathie progressive
• Lymphocytose progressive avec une augmentation de
plus de 50% pendant plus de 2 mois
Ttt de LLC
• 2 classifications bio-cliniques sont
actuellement utilisées permettant de
codifier les indications thérapeutiques :
-selon RAI
-selon BINET
Classification de Rai
• Stade 0:forme sanguine et medullaire
pures
• Stade I : stade 0 + adénopathies.
• Stade II : stade 0 et I avec splénomégalie
et/ou hépatomégalie.
• Stade III : stade 0 et anémie <10g/dl).
• Stade IV : Stade 0 et thrombopénie
(<100x10 9 /l).
suite
•
•
•
•
Stade 0 et I: pas ttt
Stade III et IV: mauvais pronostic
Cette classification est moins utilisee
Classification de Binet
Classification de Binet
• Stade A : Hémoglobine >10 g/ dl et (ou)
plaquettes > 100. 000/ mm3.Moins de 3
aires gglnaires palpables à l’examen
clinique
• Stade B : Hémoglobine >10 g/ dl et (ou)
plaquettes > 100. 000/ mm3 _ 3 aires
palpables ou plus
suite
• Stade C : Hémoglobine < 10 g/ dl et (ou)
plaquettes < 100. 000/ mm3.Examen
clinique indifférent
► aires palpables : chaînes ganglionnaires
cervicales, axillaires, inguinales (que
l’atteinte soit unilatérale ou bilatérale), la
rate, le foie
suite
• Stade A: pas besoin de ttt
• Stade B et C: chimiotherapie
• Protocole de l’ONCORA (chlorambucil po,
fludarabine et cyclophosphamide =
endoxan)
• Irradiation des poches de sang
• Splenectomie (maladie tres active)
Traitements supplémentaires
• On peut ajouter Rituximab (anticorps
monoclonal)
• Hypouricémiant à débuter avant le
traitement(allopurinol)
• Antiémétiques
• Bactrim fort : 1 cp
surveillance
• Stade A: examen clinique, NFS, imagerie
selon la clinique tous les 6 mois
• Stade B ou C: examen clinique, NFS
chaque 3 mois, imagerie selon la clinique
tous les 6 mois
Complications
• Infections
• Anemie hemolytique ou thrombopenie
auto-immune
• Aggravation de l’insuffisance medullaire
• Transformation aigue sous forme de
lymphome
LMC
• Incidence:1/100000,H/F=1,7
• Associee au chromosome philadelphie:
t(9,22)
• Pronostic variable.Peut se transformer
en LAM
• Chimiotherapie specifique coe imatinib
• Hydroxyuree et interferon alpha en
attendant une greffe de moelle osseuse
Bibliographie
• Harrison’s principal of internal medicine.
14e edition
• Pr Stevens. Notes d’hématologie clinique.
Faculté de Médecine ,2005
• Hématologie clinique.Masson,1993
• Internet
• Statistiques des diagnostiques,CHUK
2006
r