Transcript Leucémie aiguë

LEUCEMIES AIGUES
Dr Anne Sirvent
Hématologie Clinique
Une consultation dans votre cabinet
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Une femme de 45 ans, fleuriste, vient
vous voir car elle se plaint depuis un mois
d’une asthénie très importante associée à
une dyspnée d’effort.
D’autre part, ses amis lui ont signalé qu’ils
la trouvaient très pâle
Examen clinique
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Apyrexie
Absence de saignement extériorisé ou
de signe hémorragique
Pâleur cutanéo-muqueuse
Souffle systolique fonctionnel
Absence d’hépatosplénomégalie ou
d’adénopathie
Que suspectez-vous ?
Quel examen complémentaire
demandez-vous ?
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Anémie
Numération formule sanguine :
GB 303 x 109/l
neutrophiles 1% éosinophiles 0% basophiles 0%
monocytes 0% lymphocytes 2%
métamyélocytes 0% myélocytes 0% promyélocytes 0%
blastes 97%
Hématies 3,6 x 1012/l hématocrite 18l/l
Hémoglobine 4,2 mmol/l
Plaquettes 110 x 109/l
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Interprétation du résultat
LA : définition
= Prolifération clonale de précurseurs
hématopoïétiques peu différenciés
incapables d’achever leur maturation
(par opposition aux leucémies chroniques)
Caractère évolutif rapide = urgence
diagnostique et thérapeutique
Epidémiologie
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20ème cause de décès par cancer
Fréquence des LA : 3/100000/an
Augmentation de la fréquence avec l’âge
problème du traitement
2 types : LAM 80% des LA de l’adulte et
LAL
Epidémiologie
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Généralement idiopathique
mais peut exister des facteurs génétiques :
trisomie 21, syndromes de cassures
chromosomiques (maladie de Fanconi, ataxietelangiectasie), certaines cytopénies
constitutionnelles
rôle de certains facteurs environnementaux :
radiations ionisantes, exposition à certains
toxiques (benzène, hydrocarbures, tabac…),
chimiothérapie, champs magnétiques.
Peut être secondaire à états préleucémiques : TA
de LMC, syndrome myélodysplasique, aplasie
médullaire
Signes cliniques très variables
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Signes d’insuffisance médullaire
• pâleur, asthénie, dyspnée, souffle systolique
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(anémie)
fièvre, angine ulcéro-nécrotique (neutropénie)
syndrome hémorragique cutanéo-muqueux
(purpura pétéchial, ecchymoses, gingivorragies,
épistaxis), plus rarement hémorragies viscérales ou
cérébro-méningée (thrombopénie +/- CIVD)
Signes cliniques
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Syndrome tumoral
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•
adénopathies périphériques ou profondes (médiastinales,
abdominales), splénomégalie, hépatomégalie
hypertrophie gingivale
atteinte cutanée (nodules)
anesthésie de la houppe du menton, atteinte méningée
douleur osseuse ou articulaire de rythme inflammatoire
(enfant)
Hémogramme
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Atteinte une ou plusieurs lignées
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Présence de blastes circulants (pas
obligatoire)
• Anémie arégénérative
• Hyperleucocytose ou leucopénie
• Thrombopénie
Classification OMS des LAM
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≥ 20% de blastes dans moelle ou sang
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4 sous-groupes de LAM:
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LAM avec anomalies cytogénétiques spécifiques
LAM avec des signes de dysplasie multilignée
LAM ou SMD secondaires post-thérapeutiques
Autres LAM
Classification OMS des LAL
Leucémie aigue lymphoblastique de précurseurs B
Sous-groupes cytogénétiques
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t(9;22) : BCR/ABL
t(v;11q23) : MLL
t(1;19) : E2A/PBX1
t(12;21) : ETV/CBFα
Leucémie aigue lymphoblastique de précurseurs T
Leucémie de Burkitt
Classification immunologique
des LAL
LAL T LAL pré- LAL pré-B LAL B
Pré-B
CD1 à CD8
+
Ig de surface
+
Ig intracytoplasmiques
+
+
CD10 (CALLA)
+
+
+
CD19
+
+
+
Facteurs pronostique des LAM:
place de la génétique
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Âge
Nombre de GB
LAM de novo ou secondaire
Caryotype
Réponse au traitement
Importance pronostique du
caryotype
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LAM
• t(8 ;21) : LAM2, bon pronostic
• inv 16 : LAM4 Eo, bon pronostic
• t(15 ;17) : LAM3, bon pronostic, gène de
•
fusion PML-RARα
an région 11q23 : réarrangement gène
MLL : mauvais pronostic, par ex t(4 ;11)
Importance pronostique du
caryotype
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LAL
• t(9 ;22) : gène de fusion bcr-abl, idem LMC,
•
•
•
•
mauvais pronostic
t(8 ;14) : LAL de Burkitt
t(12 ;21) : meilleur pronostic
t(4 ;11) : mauvais pronostic
hyperdiploïdes : bon pronostic
Importance de la biologie
moléculaire
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Permet de détecter des anomalies non
détectées par la cytogénétique
conventionnelle
Même valeur pronostique
Traitement de la LAM
Repose sur la chimiothérapie (anthracycline +
cytosine arabinoside)
Comprend :
 Une phase d’induction qui permet d’obtenir la
RC
 Une phase de consolidation (chimiothérapie vs
autogreffe vs allogreffe de cellules souches
hématopoïétiques)
Résultats
DFS de 30 à 60%...
Dépendent :
 Facteurs pronostiques initiaux
 Réponse au traitement
 Type de consolidation
LAM3 : t(15;17)(q21;q11)
Un traitement ciblé: ac touttrans rétinoique
Avant ATRA: chimiothérapie
seule
RC 76%, EFS 26% à 4ans, DFS
42%
APL91: ATRA puis
chimiothérapie
RC 96%, EFS 62% à 4ans, DFS
70%
Traitement de la LAL
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Induction
•
•
Etude de la corticosensibilité
Utilisation des drogues suivantes: anthracycline,
endoxan, vincristine, asparaginase +/- aracytine +PL
Consolidation : méthotrexate HD, aracytine HD,
endoxan + PL
Intensification tardive : reprend souvent les
drogues de l’induction +PL
Irradiation SNC
Traitement d’entretien : mercaptopurine,
méthotrexate, vincristine, prednisone +PL
Définition de groupes de risque
Compte tenu des facteurs pronostiques, stratification du traitement (GMALL):
 Risque standard : absence de facteurs de mauvais
pronostic (48% des patients)
 Haut risque: présence de un ou plusieurs facteurs
de mauvais pronostic (33% des patients)
 Très haut risque: Ph/BCR-ABL + (19% des patients)
LAL : facteurs pronostiques
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Caractéristiques cliniques
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Âge> 50 ans, > 60 ans
GB > 30 000/mm3 si LAL lignée B
Atteinte initiale SNC
Caractéristiques immunologiques
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préB (CD10-)
T précoce (CD1a-, sCD3-)
T mature (CD1a-, sCD3+)
Cytogénétique/an moléculaires
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t(9;22)/BCR-ABL, t(4;11)/ALL1-AF4, t(1;19)/E2A-PBX1,haploïdie ou
near haploïdie
Réponse au traitement
•
•
•
RC tardive > 3-4 semaines
Corticosensibilité
MDR
Définition de groupes de risque
Obtention RC : 77 à 88%
Survie à 5 ans des patients en RC
 Risque standard: 55%  aucune
indication d’allogreffe en RC1
 Risque élevé: 36%  place de
l’allogreffe en RC1
 Très haut risque: 20%  place pour des
traitements expérimentaux
Identification de groupes de
risque selon MDR
Etudes chez l’enfant
Mesure de la MRD à la fin de l’induction et avant
consolidation (protocole BFM)
Trois groupes:
 Bas risque avec MRD négative: taux rechute à 5
ans 2%
 Haut risque avec MRD positive intermédiaire (103)
ou élevée ( ≥ 102): taux de rechute à 5 ans 84%
 Risque intermédiaire : taux de rechute à 5 ans 24%
Notre patiente
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Hospitalisée en unité protégée (flux
laminaire, surpression, stérilité,
décontamination digestive)
Voie veineuse centrale
Transfusion de GR et plaquettes
Antibiotiques si fièvre
Alimentation parentérale si nécessaire
Antalgiques si nécessaire
Pendant la chimiothérapie
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Hyperhydratation alcaline pour prévenir
le syndrome de lyse tumorale
(J1:275x109/l, J2 : 15x109/l, J3 : 1,4x109/l
Urate oxydase
Prévention des nausées
En conclusion
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Maladie grave
Guérison possible, surtout chez le sujet
jeune, au prix d’un traitement lourd et
long (6 à 12 mois dans les LAM, 24 à 30
mois dans les LAL)
Rechute = première cause d’échec du
traitement