서울특별시 어린이병원 재활의학과 작업치료실 민경철

1

1.

뇌성마비

(Cerebral palsy) -

정의

:

미성숙한 뇌

(

성숙중인

)

의 비진행성 손상으로 인한 신경

,

운동

,

자세

,

근육 조절의 문제를 가진 질환 인지 원인

,

감각

,

심리사회적

2

차 문제 발생 ① 출산 전 : 모체감염, 방사선, 약물, 태반, 제대, 산소 결핍 등 ② 주산기 : 태아 미성숙, 비정상분만, 출혈, 기도폐쇄, 호흡마비, 양수 흡입, 산소공급저하 ③ 출산 후 : 두부 외상, 감염, 뇌종양, 독성물질 2

-

조산

: diplegia

증가

/

황달

: athetoid

감소

-

증상

:

원시 반사

,

근긴장도

,

과도한 건반사

,

사지의 비대칭적 움직임

, clonus,

빨기

,

혀 조절 감소

,

불수의적 움직임

,

운동발달 지연

,

자세 조절 어려움

-

병변 부위에 따른 분류 ① spastic CP - 근긴장도 증가 / 대뇌 피질 운동 영역 손상 - 뻣뻣한 움직임 / CP의 50% 3

② athetoid CP - 근긴장 변화 / basal ganglia(기저핵) 손상 - 직립 자세 유지 어려움 / 불수의적 움직임 - 신체 정중선 유지 어려움 ③ ataxia CP - 근긴장 감소 / 소뇌 손상 / 협응 움직임 저하 - 균형감 저하 / 불안정하고 흔들리는 움직임 ④ flaccid CP - 근긴장 매우 낮음 / 관절 안전성 저하 - 이후 다른 형태의 CP로 근긴장도 변화 4

- 부위에 따른 분류 : hemiparesis, hemiplegia, quadriplegia, diplegia - 임상적 증상 ① 구축 및 변형(contracture / deformity) ② 지능 및 언어 - 50~75% : 정신지체 / 30% : 언어 장애 - 조음장애 / 실어증 / 의사소통 제한 / 스트레스 - 대체의사소통도구 ③ 발작 - 50% / 항경련제 사용 5

④ 섭식 문제 - 비정상적 구강 운동 / 근긴장도 - 감각 손상 : 과감각, 저감각 - 빨기, 씹기, 삼키기 시작, 조절 어려움 / 음식 조절 - 올바른 자세 / 특정 식사 테크닉 ⑤ 감각 손상 - 시각 손상 / 실명 / 안구움직임 / 사시 / 시지각 - 청각 보조도구 필요 ⑥ 행동 장애 : 심리적 문제 ⑦ 경직 : 약물, 주사, 수술(관절), 신경학적 치료(SPR) 6

2. 근이영양증(Muscular dystrophies)

① 지대형근이영양증(limb-girdle MD) - 몸쪽(proximal) : pelvic, shoulder girdle / 진전느림 ② 얼굴어깨위팔근육퇴행위축(facioscapulohumeral MD) - 성인 초기 / 얼굴, 상지, 견갑부 - 팔 들기 어려움 / 안면근육 움직임 저하 ③ 뒤센형 근이영양증(Duchenne’s MD) - 가장 심함 / 일반적 / 성염색체 유전 / 남아 - 가우어 사인 / 잘 흔들리고 넘어짐 / 쉽게 피로 - 거짓비대(pseudohypertrophy) 근육 : GCM비대 - 몸쪽에서 전체 근육 / 구축, lordosis, kyphosis 7

- 2~6세 : 계단 오르기, 일어나기 어려워짐 - 9세 : 휠체어 사용 - 기능 상실 / 감염 등으로 20세 이전에 사망 - 치료 : 독립적 기능유지, 변형 예방, 사회 참여

3. 발작(Seizure disorder) / 간질(Epilepsy)

- 일시적인 의식, 행동, 감각, 자율기능의 불수의적 변화 - 간질 : 신경근 질환의 총칭 - 영아연축(infantile spasm) : 6개월 시작 / 24개월 사라짐 / 발달 정지 / 기능 상실 8

4. 신경관 결손(Neural tube defect)

- CNS 기형 (뇌탈출증/무뇌증/척추갈림증) - 척추갈림증(spina bifida) : 신경, 운동 기능손상, 기형

5. 수두증(Hydrocephalus)

- CSF 증가 / 순환 저하 / 시지각 결손, MR, 발작, 사망

6.

길리안 바레 증후군

(Guillian-Barre syndrome)

- 바이러스로 인한 다발성 신경마비 - flaccid 근마비 / 근육 약화 / 감각이상 / 호흡 / 섭식 - 수일(개월) 근육 기능 회복 / 완치도 가능 - 치료 : adaptive device(초기), ROM, 근력, 조절, 독립적 일상생활 9

7. PNS 손상

- brachial plexus - Erb-Duchenne palsy : upper brachial plexus - Klumpke’s palsy : lower brachial plexus - exercise, strenthening

8. 외상성 뇌손상 (Traumatic brain injury : TBI), HI

- 낙상, 교통사고, 학대, 야외활동, 운동, 폭행 등 - 뇌부종, 뇌압, 혈종, 색전증, 산소결핍 - 의식소실, 두통, 구토, 졸음 - Galsgow Coma Scale - 감각운동, 심리사회적, 학업, 의사소통, 섭식 문제 10

발달장애

- 신체 문제는 없고, 학교 활동, 정보처리, 효율적인 의사 소통에 문제(듣기, 말하기, 읽기, 쓰기, 추론, 수학 능력) - 대부분 인지, 지각 능력은 정상 - MR이 아니어도 생길 수 있고, ADHD 연과 가능

1. 학습 장애 (Learning disorder)

① 읽기장애 (reading disorder) - 지능, 지각 장애 없음 - 글자 인지 저하, 부정확하게 읽고, 이해 어려움 11

② 산술장애 (mathematics disorder) - 학력, 지능에 비해 산술 능력 장애 발생 - 8세 정도 - 숫자 세기, 더하기 빼기 등 기본적인 수 개념 저하 ③ 표현성 쓰기 장애 (disorder of written expression) - 개인, 지능, 학력에 비해 쓰기 능력 장애 발생 - 청각처리, 언어장애, 지각 손상 시 발생 가능 - 운동 기능, 교육 문제, 집중, 사고와 기억, 말하기와 의사 소통, 듣기, 감각 통합 지각, 사회심리적 문제 - 치료 : 감각통합, 놀이, 사회화, 자조기술, 지각운동통합, 쓰기기술, 사회적 기술, 삶 전반 12

2. 의사소통 장애

① 표현성 언어장애(express language disorder) - 어휘 구사 저하 / 시제 / 낱말 ② 수용성, 표현성 혼합 언어 장애 - 수용성 + 표현성 / 다른 사람의 말 이해 어려움 ③ 음성 장애(phonological disorder) - 부적절하거나 분명하지 않은 발음 ④ 말더듬기(stuttering) - 음, 음절 반복, 지연 / 유창성 지연 / 첫 자음 - 12세 이전 / 읽기, 노래, 혼자말에는 없어지기도 함 13

2. 전반적 발달 장애 (Pervasive Developmental Disorder)

① 자폐장애(autistic disorder) - 사회적 상호교류의 질적 장애 / 의사소통 / 행동장애 - 제한된 활동 및 관심 / 3세 이전 / MR, 발작, 발달 지연 ② 레트 장애 (Rett disorder) - 생후 6개월 정상 발달 / 점진적 뇌장애 / 주로 여아 - 손을 비틀거나 손가락을 핥는 등의 상동적 손 운동 / 퇴행 ③ 아스퍼거 장애(Asperger’s disorder) - 자페와 비슷 / 언어 지연 없음 / 인지 저하 적음 / 남아 - 기능적 일상생활 저하 / 또래 수준의 자조기술, 적응행동, 사회성 저하 - 특정 관심사에 강박 / 치료 : 사회성, 특수교육, 문제 해결 능력 - 치료 : 행동치료, 특수교육, 언어치료, 감각통합 14

3. 주의력결핍-과다활동장애 (Attention-deficit / Hyperactivity disorder : ADHD)

- 2만 명 중 3~5% / 남아(3배) / - 자주, 다양한 환경에서 6개월 이상 - 주의집중기간 짧음 / 충동성 / 과다활동 - 지시에 집중, 조직화, 지속적 집중 활동 회피, - 말 많고, 착석 유지 어려움, 학습, 또래 관계 저하 - 치료 : 환경수정, 사회성기술, 자기 조절 기술, 감각 조절

4. 틱 장애 (Tic disorder)

- 뚜렛 증후군 : 불수의적 언어, 운동 틱 - 치료 : 사회성, 스트레스-조절 기술, 학교, 놀이 상황 등 15

5. 정신 지체 (Mental Retardation)

- 분류 ① 경도 : IQ 55-70 / 초등 3~6학년 / 독립생활 ② 중등도 : IQ 40-55 / 초등 2학년 / 비기술적인 자조, 의사소통, 학습기술 / 감독하의 주거 ③ 고도 : IQ 25-40 / 3~6세 / 생활전반 보호 ④ 최고도 : IQ 25미만 / 3세 미만 / 완전 보호 - 다운증후군(Down’s syndrome) : 21번 염색체 3개로 47개의 염색체 / 중등도 이하 16

1.

선천적 질환

(Congenital Cardiac Defects) -

신생아 및 영아의 주요 사망원인

- 4~10

명

/ 1,000

명 중

-

주로 심장 구조의 결손 혈류량 증가

/

감소

/ /

원인 미상 차단

/

혼합 ① 동맥관개존증(patent ductus ateriosus : PDA) - 심장기능 상실 - 뇌 산소 부족 17

② 심방사이막결손 (artrial septal defects : ASD) - 좌우 심방 사이 중격 구멍 발생 - 정상 보다 많은 혈액이 폐에 공급 → wet lung 발생 - 상기도 감염 위험 증가 - 나이들면서 심장기능 상실(heart failure) ③ 출혈 - 두개내, 두개외, 두개 혈종 - 경막하, 거미막하, 뇌실내 출혈이 심각 - 뇌손상, 뇌성마비, 발작, 사망의 원인 18

④ 심실사이막결손 (ventricular septal defects : VSD) - 심실 중격에 구멍 - 혈액이 좌심실에서 우심실로 이동 : left-right shunt - 폐로 혈류 증가 - 증상 : 섭식문제, 짧은 호흡, 피로, 발한, 호흡기 감염, 성장지연, 심장기능 상실 ⑤ 팔로의 사징후 (tetralogy of fallot : TOF) - 폐동맥판 또는 동맥 협착증 / 출생전 VSD - 우심실 비대 / 심실중격 및 대동맥 혼합 - 증상 : 중심청색증, 응고장애, 섭식문제, 호흡곤란, 손, 발가락의 곤봉증 19

⑥ 큰 동맥의 위치 이동 (transposition of the great vein : TGV) - 두 부위의 혈액 순환의 양 중요 - 증상 : 청색증, 심장 기능 상실, 호흡기능 저하 ▶ 다운 증후군, 정신지체 등 심폐질환 컨디션 알아야 함

2.

부정맥

( Dysrhythmias) -

불규칙한 심박동 ① 느린 부정맥 (bradydysrhythmia) : 60회 / 분 ② 빠른 부정맥 (tachydysrhythmia) : 200~300회 / 분 ③ 전도 장애 (conduction disturbance) : 수술후 / 일시적 20

3.

신생아 호흡 문제

(Neonatal respiratory problem)

- 급성 → 만성 폐질환 - 원인 : 조산, 기형, 종양, CNS 손상, 질식 ① 호흡곤란 증후군 (respiratory distress syndrome) - 표면활성제(surfactant) 부족 - 폐포 감소 /ventilator 치료 - 폐포 수축 : 산소 흡수/이산화탄소 배출에 문제 ② 기관지폐형성이상 (bronchopulmonary dysplasia) - 만성 폐질환 / 인공호흡기 적용 - 호흡기 감염 / 질환 21

4. 천식(Asthma)

- 구조적 문제 : 기관지 평활근 과활동 → 하기도 수축 - 호흡곤란 - 초기 증상은 5세 이전 - 원인 : 유전 성향, 알레르기, 흡연, 찬 공기, 자극적 물질, 운동, 바이러스 - 특징 : 거친 숨소리 / 마른 기침 (호기시 더 어려움)

5. 낭성섬유증(Cystic Fibrosis)

- 7번 염색체 - 점액 분비 : 췌장, 간, 기관지, 소화기 막음 - 만성 폐 질환 22

1.

낫

(

겸상

)

적혈구빈혈

(Sickle cell anemia) -

낫 모양의 비정상적 헤모글로빈

-

유전적 폐렴

, /

흑인

/

저산소혈증 장기에 영향

,

혈뇨

, CVA,

발작

,

심부전

,

하지궤양

2.

혈우병

(Hemophilia) -

피 응고 시간 지연

/

비정상적 과다 출혈

- A

형

- B

형

: :

전형적

/

혈액응고 혈액응고

IX VIII

요소 결핍 요소 결핍

/ 15% / 85% -

성염색체

:

남아 관절내 출혈

: / 500

명 중 근골격계문제

1

명

/

기능 장애 23

1.

선천적 장애

(Congenital anomalies and disorders)

① 불완전성골생성증(osteogenesis imperfecta : OI) - 유전성 / 아동초기 골절 - 진행성 변형 / 성장, 기능 저하 / 사망에 이를수도 - 근력, 체중 이동 연습 필요 ② 말판 증후군(Marfan’s syndrome) - 성장판 과잉 성장 / 두개골, 관절, 눈, 심장, 대동맥 - 거미가락증 / 체중 저하 / 긴 사지 - 척추측만증 / 어깨 처짐 - 발달 상 늦게 걷고 자세 조절 어려움 24

③ 연골무형성증(achondroplasia) - 난장이증의 주요 원인 - 짧은 사지 / 굵기는 정상 발달 - 두개골 크기 정상 / 얼굴 뼈는 작음 - 4피트 이상 성장 어려움 / 몸통은 정상 발달 ④ 선천성 다발관절 굽음증 (arthrogryposis multiplex congenita) 25

2. 사지 결함 (Limb deficiencies)

① 다지증(polydactyly) : 주로 상지 ② 합지증(syndactyly) : 손, 발가락에 막 / 상지 / 남아 ③ 단지증(bradydactyly) ④ 소지증(micordactyly) ⑤ 팔다리없음증(amelia) : 사지/ 사지일부분의 결손 ⑥ 팔다리짧음증(phocomelia) ⑦ 반쪽팔(다리)증(hemimelia) ⑧ 과성장(overgrowth) → 일상생활, 학교, 도구(adaptive device) 26

3. 청소년 류마티스관절염(Juvenile rheumatoid arthritis)

- 16세 이하 / 2~4세 시작(여아) / -염증이 윤활관절에 영향 - 원인 : 불명(유전, 정신적 충격, 바이러스, 면역) - 소수관절염, 다수관절염, 조직계관절염 - 관절부종, 수축, 손상 / 뻣뻣함, 피로, ROM - 주로 1~2년 내에 회복 - 치료 : splint, ROM, 변형 예방, adaptive device

4. 기타

: 연부조직 손상 / 골절 척추굽음 ① lordosis(앞굽음증) ②kyphosis(뒤굽음증)③scolisis(옆굽음증) 27

서울특별시 어린이병원 재활의학과 작업치료실 민경철

28

1. 창시자 3. 정의

: Jean Ayres (작업치료사, 교육심리학자)

2. Ayres의 시각

새로운 방식으로 아동을 봄 / 감각 처리 과정 : 기능적 행동을 위한 감각 정보의 신경학적 조직 화 organization of sensation for use (brain function)

4. 60-70년대

: 발달, 학습, 감정의 문제를 이해하는 - 저항에 부딪힘 / 의구심이 현재까지 존재 - 지속적인 연구 진행 / 재조명

5. 작업치료에 미치는 영향

- 작업치료의 기초 중 하나 - 고유영역으로 자리매김 - 소아작업치료에 새로운 영향 29

1. 초기 감각(proximal sense)

- 원시적이고 중요한 감각 - 인생 초기에 세상과 소통할 수 있는 중요 감각 - 가장 기본적인 감각 : 전정, 촉각, 고유수용성감각

2. 시각과 청각

- 후기 감각으로 중요 - 성장했을 때 우세해짐

3. 감각통합 첫 서적

- Sensory integration and learning disabilities : 1972 30

1. 감각 영양(sensory nourishment)

① 뇌와 감각입력 - 최상의 뇌기능에 있어 필수조건 - 지속적인 감각정보 입력 : 뇌 기능 비정상화 / 뇌의 비정상적 발달 / 발달 및 행동 장애 가능 - 감각은 뇌의 영양분 / 능동적 / 활동을 통한 입력 - 윌버거(Wilbarger) : 감각 식이(sensory diet)

2. 적응 반응(adaptive response)

① 아동 감각 수용 - 능동적 / 감각 조직화 / 목표 수행 / 감각 선택 - 아동이 성공적으로 목표 지향적 활동 조절 가능②③ 31

② 적응 반응 (adaptive response) - 성공적 / 목적-지행적인 행동의 조직화 - 앞으로 발달하려는 강력한 힘 - 더 복잡한 반응 추구 / 뇌 조직화, 감각통합 효율적 ③ Ayres의 예 (자전거 타기) - 전정감각 및 고유수용성 감각 체계 통합 - 균형 잡기(넘어지면서) / 감각 정보 효율적 통합 - 적응 반응이 만들어져 효율적 균형 유지 ④ 내적 동기 (inner drive) - limbic system, motivation 32

3. 신경 가소성 (Neural plasticity)

① 신경 시냅스 단계 변화 → 적응반응 할 수 있게 가능 ② 변화 : dendrite, 시냅스 접촉 증가, 효율성 증가, 뇌 조직 크기 증가 ③ 어린 나이에 극대화 : active challenging environment

4. CNS의 조직화

① 계층 모델 : 척수→뇌간→대뇌반구 ② 대뇌 피질 : 최상위 / 고도 세분 / 정교화 / 섬세한 정보 분석 / 다양한 정보 무시하여 집중하게도 ③ CNS 계층과 Ayres의 이론 - CNS 아래에서 위로 발달 - 뇌간, 척수, 시상이 먼저 성숙 33

- 생후 7세 까지 감각통합이 급격히 발달 (성인 수준)

1. 태아기(prenatal period)

- 5.5주 : 처음 촉각 반응 / 반사적으로 회피하는 반응 - 9주 : 고유수용성 / 전정자극(모로반사)

2. 태생기(neonatal period)

① 신생아 : 촉각, 냄새, 운동감은 매우 중요한 감각 ② 촉감 : 가장 중요 / 보호자와 애착관계 / 유대감 / 안정 ③ 고유수용성 : 감정 / 안겨있으면서 지각 ④ body scheme : 촉감, 고유수용성의 통합 / 신체 뇌지도 / 각각의 신체 부위의 관계 / head upright ⑤ 전정계 : 태어나자마자 완전하게 기능 / 아동기까지 발달 / 가장 먼저 성숙 34

⑥ 어깨로 안아주기 - 자세 : 보호자와 마주보는 upright / 뒷 방향을 보게 됨 - alertness / visual pursuit 증가 / 전정계 중력 반응 - 목근육 강화 / 6개월이면 성숙 ⑦ 시각계 및 청각계 : 신생아때는 미성숙 / 눈맞춤, 시력, 반응 증진 ⑧ 신생아 반사 : rooting, moro, neck righting, sucking

3. 생후 6개월 (first 6 months)

- 뒤집기(4~6개월) : 전정, 고유수용성, 시각 연계 발달 - 중력을 이기고 일어나려는 강한 내적 욕구 - 머리 조절 : 6개월(머리조절, 안구 근육 안정화) - 자발적 조절 : 체성감각(손), 촉각, 고유수용성, 시각 (눈-손 협응) 35

4. 생후 6개월 ~ 1년 (second 6 months)

① 이동 기술 : 체성감각, 전정, 시각 통합 적응 반응 ② 환경 탐색 - 많은 기회 생김 / 탐색의 기회 / 손기술 발달 - 신체 도식 / 공간 지각 / 촉각 정교화 / 조작 능력 - 외부 환경과 자신과의 관계(6~12개월) ③ 청각 - 초기 1년 중요 / 사회적 환경 지각 ④ 이유식(독립적 식사) 시작 - 1년 내에 시작 / 입, 턱, 입 안쪽 감각처리 정교화 - 맛 냄새 통합 / 눈-손 협응(self feeding) - 도구 사용(수저 : 18개월) / 사회성 성취 36

5. 생후 2년

- 전정/고유수용성/시각 통합 지속적으로 세련 - 촉각 구별 / 입력 감각 정교화 / 행동 모방 - 다양한 신체 움직임 경험 / 신체 도식 발달 - 운동 계획 향상 / ideation / praxis 능력 향상 / self-concept 발달

6. 생후 3~7세

- 감각통합 중요 시기 / 높은 수준의 지적 행동 기초 - 시각-운동 발달 / 작업 시작 : 가위, 연필, 지퍼, 단추, 포크, 칼 등 / 문화적 도구 사용에 익숙 - 환경 속에서 일어나는 여러 상황에 대한 예측 가능 - 미세 협응 정확성 / 만족감 / 자기 효능감 37

1. SI가 효율적으로 이루어지지 않을 경우

① 일상생활에서의 스트레스 경험 - 의자에 앉을 때 균형 어려움 / 옷 입기 어려움 - 줄넘기 어려움 / 정상적인 사회적 방법을 이용한 식사 ② 좌절감 경험 - 쉽게 극복할 수 있는 일에 어려움 / 좌절감 / 경험 감소

2. 감각통합의 문제를 가진 아동들

- 단순한 감각 거부 / 어려운 요구 시 거부, 좌절 - 성장에 필요한 중요 경험 저하 / 또래 놀이, 사회적 전략 어려움

3. 작업치료 의뢰 시 문제

: 행동, 사회, 학습, 운동 문제

4. 역할

: 평가 수행, 목표 설정, 행동, 사회성, 운동 조절 38

2. 감각 등록의 문제(sensory registration problems)

- 환경의 자극을 등록, 자극 참여에 실패 - 자폐, PDD, 발달상 문제가 있는 아동 - 촉각, 통증, 움직임, 맛, 냄새, 시각, 소리 등록 문제 - 보통 하나 이상의 감각계에 문제 / 한 가지는 무시 - 다른 자극에는 과도한 감각 방어 보일 수도 있음 - 안전 : 해로운 자극, 독성 냄새, 통증, 위험 3. 감각 탐색 행동(sensation-seeking behavior) 39

- 특정(한가지) 문제만은 아님 - 다양한 그룹의 문제 : primary subcortical, multi sensory system을 포함한 다양한 신경학적 문제 - 일반적 문제 : 감각조절, 감각구별 지각, 전정감각처리, 운동 실행

1. 감각조절의 문제 (sensory modulation)

- CNS : 중추신경계 자체의 활동 - 입력 자극을 적절히 등급화 / 반영 : 개인적 경험, 상황 해석, 다양한 신경계 영향 ① 과소반응 : 감소된 감각등록 / 감각자극에 집중어려움 / 반응 느림 / 강한 자극 원함 ② 과대반응 : 과도한 반응 / 감각방어 / 평범한 자극에 과도한 스트레스 40

 1) 감각 등록의 문제(sensory registration problems) - 환경의 자극을 등록, 자극 참여에 실패 - 자폐, PDD, 발달상 문제가 있는 아동 - 촉각, 통증, 움직임, 맛, 냄새, 시각, 소리 등록 문제 - 보통 하나 이상의 감각계에 문제 / 한 가지는 무시 - 다른 자극에는 과도한 감각 방어 보일 수도 있음 - 안전 : 해로운 자극, 독성 냄새, 통증, 위험 2) 감각 탐색 행동(sensation-seeking behavior) - 감각은 등록되나 자극에 저반응 - 전정 자극 추구 : 부주의, 많이 움직이려 하고, 스릴을 즐김 41

- 평균 이상의 고유수용성 자극 추구 : 근육 저항, 깊은 압박감, 관절 자극 - 사회적 상황에서 부적합 / 크고 강한 자극 원함 - 사회적으로 적절하고 안정적으로 높은 수준의 감각 자극 을 받을 수 있는 전략을 세워줌 3) 감각 방어 (sensory defensiveness) - 특정 감각에 감정적 거부(과반응) : 모든 자극 - 반응 : 불편감, 회피, 주의산만, 짜증 ① 촉각 방어(tactile defensiveness) - 평범한 촉각 자극에 과반응 / 가장 일반적으로 관찰 - light touch : 옷, 잔디, 모래, 풀칠, 페인트, 빗질, 음식 - 산만함, 안절부절, 화, 공격, 두려움, 감정적 스트레스 42

- self-care : 옷 입기, 목욕, grooming, 식사 시 방해 - 교실활동 : 모래, 물, 만들기 활동 피함 - 접촉 : 줄서기, 다른 아이와 놀기 어려움 - 오해 : 거절하는 아이, 부정적인, 공격적인 아이 - 민감 부위 : 얼굴, 배, 손바닥, 하체 - 스스로의 자극, 보고 예상하면, deep pressure 잘 견딤 ② 중력 불안 (gravitational insecurity) - 전정감각에 대한 과반응(이석) : 직선 움직임, 중력자극 - 뒤, 위쪽으로의 자극 / 높이에 대한 불안 - 비정상적인 공포 / 짜증 / 계단, 엘리베이터 두려움 / 움직임, 높이 불안 / 시소, 그네 불안 / 높이 차가 있는 지면 , 움직임 활동, 지역 사회 이동 어려움 43

2. 감각 구별/지각 문제(sensory discrimination/perception) 1)촉각 구별 (tactile discriminition) 및 지각의 문제 - 가장 일반적 : 움직임 계획, 신체 도식, 실행의 기초 - 눈-손 협응, 소운동 기술, stereognosis - 보지 않고 정밀한 손 사용 : 머리 묶기 등 2) 고유수용성 감각 (proprioception problems) - 신체 위치의 근육, 관절 자극 /둔하고, 어색 - 시각 단서나 다른 인지 전략(말) / firm pressure 추구 - 글씨 쓰기, 박수 등 힘을 많이 주거나 적게 줌 3) 시지각 문제 : 촉각 지각, 실행에 문제가 있을 때 4) 기타 지각 문제 : 청각 지각(언어 문제 생길 수 있음) 44

3. 전정 자극 처리 장애 ( integration(VBI) 순서화 저하) 4. 실행장애( 의 어려움 dyspraxia Dyspraxia) Vestibular Processing Disorders) - 낮은 근긴장도(ext.), 좌-우구별, 정위반응, 균형 반응저하 - postural and bilateral integration → vestibular-bilateral - SIPT : bilateral integration and sequence(BIS)(양측 협응, - 특징 : 균형감 저하, 낮거나 평균의 근긴장도, 구부정한 걸음(걸음걸이 이상), 머리 유지 저하, 양측 협응 저하 - praxia : 움직임의 개념화, 계획, 실행 - 의학적 진단, 발달 지연 등의 이유로 설명되지 않는 실행 - developmental apraxia → developmental dyspraxia → 45

- somatopraxis : 체성 감각에서 들어오는 자극을 통한 실행 → somatodyspraxia - 움직임 어색, 둔함, 운동 활동 어려움, 자세 유지, 공간과 신체와의 관계 인식 저하 - oral praxis : 언어, 먹는 것에 문제 - ideation : 활동 시작의 어려움, 목적이 부족, 간단한 반복 동작, 높은 수준의 동기 필요(운동, 새로운 기술) 5. 감각 통합 장애로 인한 이차적 문제 - 가정, 학교, 지역사회 / 의사소통, 사회적 기술 저하 - 다양한 경험 기회 저하 / 아이 행동 이해가 어려움 - 기술 발달에 부정적 영향, 아동 작업 참여 제한, 기본적 인 기능(감각 구별, 눈-손 협응, 근력 등) 경험 제한 - 심리(공포, 불안, 불편) / 자신감, 자기-효능감 저하 46

1. 인터뷰와 질문

① 초기 인터뷰 : 부모, 교사, 심리학자, 전문의의 정보 ② 설문 : sensory profile, evaluation of sensory processing, sensory rating scale ③ 기타 : behavior check list / 기타 설문지

2. 공식적 / 비공식적 관찰

1) 비공식적 관찰 - 자연스러운 환경(교실, 운동장, 집) / 어떤 문제가 아동의 작업을 방해하는지 2) 임상적 관찰 : 직접 관찰이 SI 평가의 기본 - 구조화된 관찰/ 표준화는 안됨 / 치료사의 경험 중요 - 과제, 반사, 신경계 이상의 표시(정중선 교차, 균형 반응, 근긴장도, PEP, SFP) 47

3. 표준화된 평가

① Miller assessment for preschoolers : stereognosis, tactile perception, vestibular function ② BOTMP : 대운동, 소운동 기술 / 감각 통합 기능 ③ DTVP / VMI : 시지각 / 지각, 온동 기술 ④ SFA : SI문제가 아동의 작업에 미치는 영향 ⑤ SIPT : 유일한 표준화된 도구 - 공간 시각화 / 전경-배경 구별 / 구성 지각 - 운동감각(kinesthesia)/ 손가락 구별 / 촉각 구별 - 실행, 언어 지시 / 따라그리기/ 구성 실행 / 자세 실행 - 구강 실행 / 순서 실행 / 양측 협응 / 균형 - 움직임 정교성(눈-손 협응) / 회전후 안구진탕 48

1. Ayres의 6원칙

① 감각 입력은 적응 반응을 이끌어내기 위해 체계적으로 사용되어야 함 ② 적응 반응이 만들어지기 전 의미 있는 감각등록 필요 ③ 적응 반응은 SI발달에 기여 ④ 감각 반응의 조직화가 아동의 전반적인 행동 조절 향상 ⑤ 더 성숙하고 복잡한 해동 양상이 더 주요한 행동을 통합 ⑥ 더 내적 동기를 갖고 하는 행동이 신경 조직화 향상에 도움 49

2. 개별 치료

- 보다 강도 높고 집중적 / 초기 아동의 능력 향상을 돕는 가장 효과적인 방법 / 집, 놀이, 학교, 지역사회에서 1) 전통적인 SI 치료 - 기초적 능력 향상 / 비정상기능 최소화 / 능동적 참여 - 내적동기(자기-중심, 용기, 재미) / 구조화와 자유의 균형 - 불편함과 공포가 없는 범위 내에서 적합한 수준의 자극 → 최고의 자극(도전할 수 있도록 점진적으로) - 치료적 환경 세팅 : 흥미 있는 환경(충분한 감각의 환경) - 미리 계획된 것도 아니고, 단순한 놀이도 아님 - 치료사와 아동의 협동, 치료사의 지지, 격려 - 2회/주 , 45분~1시간, 6개월 이상 / 신경 가소성 50

2) 보상 기술의 개발 : 전통적 SI 반대 개념

- 기본적인(underlying) 감각 통합 장애를 치료하려 하지 않음 (하부 요소 치료가 아님) - 고전적인 치료를 통해서 기대할만한 치료효과를 얻은 연령, 치료효과가 지속적인 아동, 고전적인 치료에 흥미 가 없고 동기가 생기지 않는 아동, 더 이상 효과가 나타 나지 않은 아동, 새로운 기술을 학습해야 하는 아동 - 자기-중심적(self-direction), 자발적 참여 유도 - 전통적인 SI치료 교육받은 치료사 없을 때 - 전통적인 SI치료 효과를 지낸 나이 아동 - 특정 기술을 필요로 할 경우 51

3) 그룹 치료 - 개별 치료의 연장선(사회적 경험 증진) - 학교, 지역사회 중심(학업, 스포츠 팀) / 또래 관계 기술 4) 상담 - 복잡, 행동, 사회, 감정 문제 - dysmystification(잘 몰랐던 것을 없앰) - 감각 통합 문제, 활동, 일상 생활 / 치료사의 경험 5) 작업치료의 기대 효과 - 완전 치료는 어려움 / 의미 있는 작업에 참여/ 삶의 질 - 적응 반응 빈도, 기간 증가 / 복잡한 적응 행동 발전 - 대동작, 미세 동작 협응 기술 / 인지, 언어, 학업 증진 - 자신감, 자존감 증진 / 작업적 활동, 사회적 참여 향상 - 가족 생활 증진 52

서울특별시 어린이병원 재활의학과 작업치료실 민경철

53

-

시각 자극의 모든 지각

,

인지의 통합 처리 반응

(receptive-cognitive)

재인

(recognition),

구별

(

모양

,

크기

,

색

,

질

,

공간

,

형태

) -

눈

(

해부학적

) →

눈움직임

(oculomotor, vestibulooculr control) →

시지각

→

시각운동

(

눈

-

손

,

시각

-

운동 협응

) →

통합 54

① fixation : 정물, shift pursuit(tracking) : 이동 시 지속적인 시각 고정 ② saccardic eye movt. (sacnning) : 빠른 fixation 이동 ③ acuity : 시력 ④ accommodation : 시각 조절(수정체 조절, 초점) ⑤ binocular fusion : 두눈융합(눈의 자극을 하나로 이해 ⑥ convergence (눈모음) / divergence(눈벌림) ⑦ stereopsis : 입체시(깊이지각, 3차원 시각) - 문제점 : 읽기 과제 회피 / 시각 피로 / 굴절 이상(복시, 사시) / 집중(over, under) 55

1. 시각 집중(visual attention)

- 시각 입력 선택 ① 각성 - alertness : 자연스러운 각성 상태 - alerting : 능동적 학습 / 적응 행동에 필요한 각성 ② 선택적 집중(selective attention) - 관련된 정보에 만 집중(기타 정보 무시) ③ 시각적 각성(visual vigilance) : 놀이, 글씨쓰기 - 시각적 업무 집중 / 지속적 수행에 필요한 정신적 노력 ④ 분리된 집중(divided attention) - 두 가지 이상의 자극에 대응할 수 있는 능력 56

2. 시각 기억(visual memory)

- 이전에 경험한 시각적 정보 통합 내포 - 단기 기억 : 약 30초 동안의 작은 정보 - 장기 기억 : 영원한 기억

3. 시각화(visual imagery, visualization)

-

심상적으로

‘

그림

’

을 만드는

(

실질적이지 않은

)

능력

-

소리

,

냄새 등

→ visual-verbal matching → reading comprehension, spelling

57

4. 시각 분별(visual discrimination)

: 재인식(recognition), 매칭(matching), 분류 (categorization)에 필요한 자극 형태를 추정하는 능력 1) 형태지각 (object or form perception) ① 형태 항상성(form constancy) : A (대문자, 소문자, 프린트, 손글씨) ② 시각 차단(visual closure) : 종이 밑 연필 ③ 전경 배경(figure ground) : 여러 개 중 선호 장난감 2) 공간 지각 (spatial perception) ① 공간 내 위치(position in space) : 띄어쓰기, ㅏ/ㅓ ② 깊이 지각(depth perception) : 계단 ③ 지리적 지남력(tophographic orientation) : 교실 위치 58

1. 시지각 기술 발달

1) 시지각 기술 : 동안 조절, 시야, 시력 2) 시각 집중 : 시각 집중에 의해 스캔할 수 있음 3) 스캐닝 : 시각 환경을 조직화하여 스캔 → 패턴 재인식 4) 패턴 재인식 ① 형태, 윤곽 : 모양, 윤곽, 일반적 특징 ② 사물의 특징 : 정교한 색, 질감, 음영 등 5) 시각 기억 6) 시각 인지 : 시각 정보의 정신적 조작 : 문제 해결, 계획, 결정(감각 정보 통합) 7) 시각을 통한 적응(adaptation) 59

2. 발달 순서

1) 사물(형태)(object) - 6-7세 : 선호 자극 생김 / 9세면 거의 발달 - 정리 : 차종, 동물 종 등 / 구별 : b-d - 구조, 서열화 가능 (지도를 볼 때 강, 길 위주로) - 일반→특정 / 전체→부분 / 구체→추상 / 친근→새것 ① 전경 배경 : 3~5세(형성) / 6~7세(안정) ② 형태 항상성 : 6~7세(발달) / 8~9세(정체) 2) 공간(spatial) - 수직→수평→사선→복잡 / 6~7세 : 좌우 구별 - 7세 이상 : 거울 이미지 구별, b,d,p,q ① 공간내 위치 : 7~9세(완전 성숙) ② 공간 관계 : 10세(거의 발달) 60

2. 문제점

1) 일상 생활 - 자기 관리 : 칫솔 등 찾기, 신발 끈 묶기, 보조기, 옷 맞춰 입기, 컴퓨터, 전화, - 활동 : 그림, 스포츠, 색칠, 퍼즐, 학업 - 집안일 : 빨래개기, 정리 등

2)

읽기

-

글자의 방향

-

시각 기억

:

시각적 분류

/

시각적 재인식 어려움 읽기에 필요한 철자 글씨

, ,

음운

,

배열

,

의미 요소 저하 단어 형태 기억 어려움

:

철자

,

숫자 재인식 어려움 61

3) 철자 쓰기 - 글자의 시각화 어려움 - 다양한 기술 : 시각 집중, 기억력, 분류 등 - 발음 나는 데로 쓰기 - 시각적 기억 : 단어의 순서, 정확한 철자 쓰기 4) 손으로 글씨 쓰기(handwriting) - 운동 감각, 시운동 통합, 운동 계획 - 집중력 : 문법, 철자 어려움 - 시각 분별 : 단어 인식 어려움 - 시공간 : 글씨 배치 어려움, 띄어쓰기 62

5) 시각-운동 통합 : 글씨 쓰기와 높은 연관성 6) 수학 - 계산을 위한 정렬 / 계산기 사용 어려움

3. 평가

- BOTMP(BOT-2), TVPS, DTVP, MVTI, VMI

4. 치료

- 발달적, 신경생리학적, 보상적 접근 - 오감통한 교육 / 동작 따라하기 / 다른 색 종이위에 공책 놔주기 / 헤드폰으로 자극 차단 / 숨은 그림 찾기 63

서울특별시 어린이병원 재활의학과 작업치료실 민경철

64

- 섭식(feeding) : oral motor, sensorimotor, cognitive, psychosocial - 원인 ① 조산 ② 선천적인 문제 : 심장, 호흡기 등 ③ 구강의 기형 ④ 운동 조절, 인지, 발달, 학습의 문제 ⑤ 도구(수저, 칼, 젓가락 등) 사용의 문제 - 먹기는 출생 후 3년 동안 완성 65

1. 식사 참여의 발달

① 1개월 - 팔에 안겨 먹기 : 애착, 접촉, 따뜻함, 눈 맞춤 - 비 언어적 의사소통 : 신체, 옷, 두드리기(만지기) - 상호작용 : 애착, 관계발달 형성 ② 7~24개월 - 점차 독립적 - 7개월 : 손가락으로 먹기 가능(finger-feeding) - 18개월 이상 : 스푼, 컵 사용 / 착석(의자 등) / 놀이 경험(질감) / 먹기 어려운 음식(씹거나 소화) 제한 새로운 단어 학습(말하기의 첫단계) 66

③ 2세 - 상당히 독립적 / 가족의 식사 시간에 완전히 참여 - 다른 구성원 모델링 / 규칙 ④ 취학 전 - 음식에 대한 압박 : 더 많이, 깨끗이, 특정 음식 먹는 것 이 스트레스 / 장기적으로 해가 될 수도 있음

2. 식사 및 스스로 먹기(self feeding) 기술의 발달

① 육체적 성숙 - 아동의 기초에 깔려있는 기술 발달(혀 운동 조절/구조) 67

② 스스로 먹기의 기초 요구사항 - 도구 기능 이해 : 재인식 / 다양한 인지 능력 - 스스로 먹기에 대한 동기 : 구강운동조절 질 향상 / 형태와 공간에 대한 학습 ③ 식사 작업의 단계 : 모유 / 의존적 식사 / 손가락 사용 / 수저 사용 / 탁자 에서 음식 먹기 ④ 식사의 작업 수행에 기여하는 하부 요소 - 구강 운동, 감각, 신경운동, 인지, 사회성/상호작용 68

- Oral structure + cranial nerve 중요 - 첫 12개월 동안 구강 구조의 변화 활발

1. 신생아

- 작은 구강, 뚱뚱한 볼과 혀 : 모유 수유 시 딱 맞도록 - 음압 : sucking - 목구멍과 구강 가까움 : 수분 섭취 안전성 - 4개월 미만 유아 : 흡인(aspiration) 적음

2. 성장에 따른 변화

- 목의 신장 / 구강 및 목의 구조 변화 / 구강 커지고 열림 - 혀가 얇아지며 근육화 / 볼이 얇아짐 (씹을 공간 증가) 69

3. 12개월

- 설골, 후두덮개, 후두가 내려감 - 혀와 저부 사이에 공간 생김 - 설골 및 후두의 변화 : 삼킬 때 운동성 증가 - 빨기-삼키기-숨쉬기 패턴 조절 증진 / 흡인 증가 70

1. 빨기와 마시기 기술

① 빨기 반사 (sucking reflex) - 태아부터 / 8~10개월 동안 구강 섭식의 방법 ② 빨기 패턴 - 비영양적(nonnutritive) : 공갈 젖꼭지 / 리듬있고 빠르 ③ 조산아의 빨기 게 초당 2번 - 영양적(nutritive) : 리듬적으로 / 빨고 쉬고 - 33주 : 리듬적인 비영양적 패턴 / 근력, 지구력 저하 - 35주 : 턱, 혀의 움직임 충분하고 강함/ 지구력 저하 - 36주 : 구강 섭취 / 정상 아동과 비슷 71

④ 정상아(40주) - 강한 구강 반사 / 어려움 없이 유동식 섭취 가능 - rooting reflex : 구강 자극 시 탐색 - gag / cough reflex : 기도 보호 - 빨기 패턴 : 리듬감, 지속성, 효율적, 배부르면 감소, 20~25분 정도 젖먹기 마침 ⑤ 빨기 패턴 - 초기 : 혀 (앞 뒤 suckling / 입술 이상으로 펴지 못함) 턱 (벌리고 다물기 가능) - 4개월 : 혀 (상하 움직임 / 실제 빨기 패턴) 턱 (크게 벌리던 턱 움직임 조절 가능) 72

- 6개월 : 최소의 턱 움직임 발생 혀 (강한 상하 움직임, 많은 양의 조절된 움직임) 턱 (안정성 증가) 입술 (다물기 좋아짐, 액체 흘림 사라짐) - 9개월 : 강한 빨기 패턴으로 젖병 먹기 시작 턱 (컵의 테두리를 이용해 안정적으로 먹지는 못함) - 12개월 : 젖병에서 컵으로 이동 턱 (테두리를 이용 비교적 안정적으로 컵 사용) 혀 (혀 끝 tip 삼키는 중 elevation 가능) 입술 (윗입술 사용하여 마시기 가능) - 24개월 : 안정적 컵 사용 혀 (상하 움직임, 혀 elevation 완성) 턱 (내부 안정성 나타남, 컵 안흘림, 입 다물기) 73

2. 빨기, 삼키기, 호흡하기의 조화

① 1개월 - 한 번 빨고 삼키기 가능, 배 부르면 2~3번 빨고 삼키기 ② 3~4개월 - 4~5번 빨고 삼키기 / 호흡은 빨기 동안 느려짐 - 기침, 목 막힘(cough, choke) 나타남 ③ 9개월 - 컵 : 1~3번 빨고 삼키기 / 삼키면서 호흡멈추기 ④ 12개월 - 멈춤 없이 빨고 삼키기 / 3번 연속 삼키기 ⑤ 15~18개월 - 잘 조화로움 / 컵 (빨기 후 멈춤없이 삼키기, 3번의 빨고 삼키기 가능, 음식 양 증가) 74

3. 물기와 씹기

① 초기 - 반사적으로 나타남 ② 4~5개월 - 리듬적, 상투적이고, 물기와 놓기(bite-and-release) - 먼칭 패턴(munching pattern) : 물기와 놓기의 반복 패턴 / 리듬감 - 턱 : 상하 움직임의 반복 - 혀 : extension, retraction / 측면은 아직 발달 안됨 - pureed(한가지) food / soft food 섭취 75

③ 7~8개월 - 다양한 상하 먼칭 패턴 - 턱 : 약간의 대각 움직임 / 물기 가능하나 깨물지 못함 - 입술 : 스푼 먹을 때 윗 입술로 깨끗이 먹음 / 활동적 ④ 9개월 - 단일 음식 / 부드러운 음식 - 혀 : 대각선 먼칭 패턴 / 측면 움직임 - 입술 : 턱 움직일 때도 다물고 있음 / 거의 안흘림 ⑤ 12개월 - 턱 : 회전 움직임 / 안정성 / 조절된 mobility 가능 - 혀 : 활동적 / 중심-측면 이동 / 핥기 / 혀끝 올림 76

⑥ 18개월 - 턱 : 협응된 회전 움직임 - 부드러운 고기, 다양한 음식 씹기 가능 - 조절하여 물기 : 단단한 쿠키, 과자조각 - 혀 : 움직임 증가 / 입안의 음식 효과적으로 이동 ⑦ 24개월 - 대부분의 고기와 생야채 씹기 가능 - 턱 : 원형 움직임 / 성숙된 씹기 - 혀 : rolling movt. / 양 쪽 이동 가능 / 입술, 잇몸 깨끗이 할 수 있음 - 입술 : 씹기 시 다물고 있음 77

4. 스스로 먹기 기술 (self-feeding skills)

- 동기 유발 / 사회적 의미 ① 초기 6개월 - 우유병 잡고 먹기 / 인지적 이해 부족 - 스스로 우유병 빼기 및 가져오기 어려움 ② 8개월 - 우유병 능동적으로 물고 다니기 / finger feeding - radial-digital grasp / 적절한 양 섭취하나 관찰 ③ 9~13개월 - 앉기 조절 / 균형 / pincer grasp / 조절된 놓기 - forearm, 손목 움직임 조절 : 효과적인 finger feeding 78

④ 12개월 - 먹여주는 것 거부 시작 / 기도 보호(땅콩, 사탕, 포도) ⑤ 1년 이후 - 수저 잡고, 흔들고, 때리기 / 수저 기능 이해 - 수저에서 음식물 이탈 (pronation 미성숙) ⑥ 15~18개월 - spoon feeding / 끈적한 음식(요거트) : 덜 흘림 - pronated gross grasp ⑦ 24개월 - 흘림 없이 수저로 먹기 가능 ⑧ 30~36개월 - 포크 사용 가능 79

5. 마시기

① 6개월 - 컵으로 마시기 흥미 - 12개월 까지는 기술이 나오지 않음 ② 12~24개월 - 처음 사용하는 컵 : lid, spout 컵, 손잡이 있는 컵 ③24개월 - 주둥이가 없는 작은 컵 사용 가능 - 2세 이후 빨대 마시기 가능 80

1. 개요

- 전반적인 정보 습득 : 가정에서의 식사 정보 - 제공자 : 다양한 방법? / 다른 제공자? / 반응?

- 문제 : 빨기, 마시기 / 물기, 씹기 / 원인은?

- 도움 : 신체적 / 독립적? / 컵 사용시 - 배고픔 인지 / 배부름 인지 : 멈추나? / 의지적으로?

- 언제, 어떻게, 걸리는 시간은?

- 음식물 양, 방법, 종류 / 앉는 자세, 장소(의자 등) - 도구 (수저, 젖병 등) / 새로운 질감, 맛, 온도 반응 - 아침, 점심, 저녁 때 반응 / 식사 중 주변 환경 - 타인에게 조언 받음? / 문화적 문제 반영?

81

2. 식사의 수행

- 운동, 감각, 인지, 의사소통 등의 문제 분석 - 관찰 환경 : 자연스러운 환경 - 방법 : 식사전 아동과 놀이를 통해 관찰 - 주안점 : 인지능력 / 모방에 대한 흥미 / 감각입력에 대 한 아동의 반응 / 의사소통 방식 / 자세조절 / 물체 조 작 능력 - 부모의 도움 : 식사 메뉴 선택 / 선호 음식 가져오기 등 82

1. 개요

- 접근 : 영양 섭취 + 치료 (성장/발달, 운동기술에 영향) - 입과 주변에 과감각 - 질환 : 자폐, PDD, CP, multiple disability, 감각통합 - 접촉 기피 반응 : 음식 질감 - 감각방어 영향 : 음식 섭취량 제한, 다양한 음식 섭취 못 함, 부정적 상호작용 (구강 자극, 경험 필요) - 원인 : 초기 경험(lung suction, intubation, nasal gastric feeding) / 입으로 음식을 섭취하지 않았을 때 / 신경학적 손상(sensory tract에 직접 영향) 83

2. 중재

1) 식사 시간 사이(meal time)의 치료 활동 - 관계 형성 : 라뽀 형성, 긍정적 상호작용 - 단계적 감각자극 활동 : 자신의 손, 구강 놀이, 잇몸 칫 솔질(마사지, NUK 칫솔), 숨기고 찾기 - 부모 : 천으로 아동의 잇몸 자극, 견고하고 지속적인 압력, 천을 씹고 빨 수 있도록, 인내력 향상, - 비눗방울 만들기, 풍선 불기, 불기 장난감 : 동기유발, 구강 움직임 촉진 84

2) 먹기를 위한 준비활동 - 식사 시간 전 바로 탈감각 활동 - 구강 주의/내부 : 따뜻한 천, deep pressure (구강 전반) - 고르게 감각 적용 : firm rubbing, upper plate - 자폐 아동 : 진동 자극, 턱 아랫부분 및 입 주의 - 감각방어 : 보호자의 팔이 더 편안함 3) 식사시간 중의 치료 - 음식 질 : 변화, 다양한 감각, 영양 균형 조절 - 혀 뒤쪽보다 앞쪽에 놓아줌 - 측면보다 혀의 중앙에 놓아줌 - 측면은 씹기 및 혀의 측면 움직임 유도 85

1. 개요

① 운동 손상 아동 - CP, TBI, 조산, 유전자 질환 : 구강 운동 발달 지체 ② CP 몸쪽(proximal)에 영향을 미치는 아동 - 근긴장 낮음 / 머리, 몸통 안정성 문제 / 턱 벌어짐 ③ 얼굴에 낮은 근긴장 아동 - 입이 자주 열림 / 과도한 침, 음식 흘림 / 삼키기 어려움 ④ 저긴장 아동 - 혀 (움직임 결여, extension, retraction, 극단적 움직임) - 입술(움직임 결여, 젖꼭지 등 사용 어려움, 음식물 흘림) - 볼 (젖꼭지 빨기 감소, 혀 중앙에 음식물 유지 어려움) 86

⑤ 저긴장성 구강 근육 - 전반적 자세의 불안정성 / poor postural alignment - 구강 운동 기술 사용의 어려움 ⑥ 고긴장 아동 - tonic oral reflex / 비정상적인 구강운동 패턴 - tonic bite : neck ext. 시 / 자세 불안정 / 촉각방어 - tongue thrust : trunk, neck ext. / 음식물 많이 흘림 - lip retraction / pursing : 정중선 밖으로 입술을 당김 / retracted position 고정 : 입안에 들러올 때 : 음식물 흘림 / 수저, 컵 음식물 섭 취 어려움 87

2. 평가

- 전반적인 운동패턴, 근력, 근긴장 평가 - 자세 정렬, 자세 조절 : 대칭적, 안정적 - 턱, 혀, 볼, 입술 움직임 : 조화, 연속적 - 자세 : 지지 시, 핸들링 시 아동의 변화

3. 치료

1) 자세 정렬(postural alignment) - 자세 정렬 / 안정성 증진 - 중립적인 골반 정렬, 등받이 의자, 편평한 시트, 90도 유지, 머리 약간 굽힘, 중립, 아래턱 당김, 어깨 대칭적 유지 88

2) 식사 자세 및 보조 장치(positioning devices) ① 보호자 팔에 안겨있는 아동 - 완전한 신체 접촉 / 머리-어깨 정렬 가능 - 큰 아동에게는 부적절 ② 부모의 허벅지에 누워 마주보고 있는 아동 - 안정성이 매우 뛰어남 / 좋은 신체 정렬 - 정중선 유지 / 부모 손 사용 자유 / 눈 맞춤 - 나이 많거나 몸이 큰 아동 ③ infant seat - 머리 조절 가능한 아동 89

④ foam-filled feeder seat - 머리와 몸통의 완전한 지지 / 신체 정렬 긍정적인 영향 - 스트랩 / 측면 커브(정중선, 어깨 retraction 방지) - 각도 조절 가능 / 크기 다양 / 청소 쉬움 / 이동성 - 사용하기 쉽고 안전 / 독립적 앉기 가능한 아동에게는 부적절 ⑤ transport chair / wheelchair - 심각한 운동 장애 / 사회성에 제한 가능 - 높이 낮은 테이블에는 사용할 수 없음 ⑥ 기타 - beanbag chair / cradle bouncer / 일반의자 90

3) 구강 움직임 지지를 위한 핸들링 테크닉 ① 식사 전 핸들링 - 저긴장성 : 태핑, quick stretch, 진동 (리듬감) ② 과긴장 아동 준비 - 입술, 턱, 볼의 과긴장 : deep firm pressure(대칭적) - 아래 방향으로 stroking / 아래턱에 압박 (chin tuck) - 볼에 압박 : 입술 retraction 억제 / 감소 ③ 구강 고긴장 - 입 뒤로 혀 retract / postural control - tongue movt. 을 변화 / downward pressure - 앞, 뒤로 혀 밀고 당기기, 1초당 1회로 혀 pressure 91

④ 식사 중 테크닉 - 턱 지지 / 측면, 전면 / 한 손은 턱 압박, 한 손 턱 아래 - 안정성 / wide jaw excursion 억제/ 혀 움직임 보조 - 턱 움직임 보조 ⑤ 뺨 지지 - 엄지 / 검지로 볼에 압박 제공 ⑥ 숟가락 위치 - 중앙 아래로 압박 (빨기 반응 촉진 / 음식 뒤로 이동) - 안쪽 아래방향 압박 (혀 상하 움직임 / tongue thrust 억제) - 중심부 (빨기 패턴만 보일 때, ext., retraction시) - 측면 (측면 움직임/씹기/잇몸과 치아 사이 음식 씹기) 92

⑦ 머리의 자세 - Chin tuck position 유지 : 식사 시 가장 중요 - upright posture : 올바른 삼킴 / 흡인 감소 - neck flexion : 흡인 감소 / 음식 이동 거리 감소 호흡에 영향을 줄 수 있어 주의 ⑧ 음식에 대한 감각의 질 - 식이요법 : 현재 수준에 맞는 / 도전이 필요한 음식 - thin liquid : 입속에서 조절하기 가장 어려움 - thickened food : 혀 조절 및 빨고 삼키기 어려운 아동 - pureed food : 빨기 촉진 가능 - 부드러운 음식 : 먼칭 패턴, 씹기 패턴 촉진 93

- 질감이 많은 음식의 효과 : 감각 입력 / 혀의 측면 움직임 / 혀 끝 올리기 / 입술의 활동성 증가 / 씹기 반응 증가 - 야채와 부드러운 고기 : 물기 촉진 / 측면 제공 / 턱의 근력 / 부드러운 쿠키, 과자 - 씹기 및 근긴장 : 치즈, 사과(rotatory), 마른 과일 등 - 권장 음식 : pureed, thickened, 한가지 형태, 뭉치는 음식(양), 빨고 움직이기 쉬운 음식 - 비권장 음식 : 다양한 질감, sticky(땅콩버터), greasy, tough, 섬유소 많은, 껍질(생과일, 땅콩), 매운, 견과류, thin, 빨리 무르는, 잘 부서지는, 오독오독 씹히는(당근) 94

1. 삼키기 / 빨기-삼키기-호흡하기 순서의 조화

① 구강 단계 (oral phase) - 저작된 음식 및 액체를 혀 뒤로 이동 - 물기, 씹기, 빨기, 먼칭 ② 인두 단계 (pharyngeal phase) - 볼루스: 입, 혀, 인두로 가는 시작점(음압) - 후두덮개 닫힘 / 성대 수축 / 비강, 후두 막고 / 구강, 인두 열리고 ③ 식도 단계 (esophageal phase) - 연동운동 / 볼루스 들어오면 상부 식도 괄약근 닫힘 - 음식물 역류 방지 / timing, coordination 95

- 혀로 볼루스 만들기 저하 - 씹다가 인두로 흡인 - 삼키기 시작(trigger) 안되면 후두덮개 작동 안함 - 보호장치 시작 전 삼켜지면 (delayed swallowing) - respiratory 아동 : rapid/shallow breathing : suck-swallow-breathe pattern에 영향 96

2. 치료

1) 삼키기 시작의 증진 ① 어린 유아 : 얼린 젖꼭지(혀와 연구개 자극 /냉자극) ② 큰 아동 : 얼음(사탕, 조각) / 찬음식 + 신음식

2)

구강 내 음식물 이동 증진 ① 구강운동 조절이 떨어지는 아동 - 문제점 : 효과적인 저작 저하 / 볼루스 형성 저하 / 혀 뒤로 이동 어려움 - 치료 : 머리 턱 지지 / 입 닫기 / 입속 압력 증가 / 혀 움직임 증진 97

② 농도가 높은 액체 음식물 - 입안에서 천천히 움직임 / 입 속에서 조절하기 유리함 - 볼루스 형성 유리 / 고유수용성 감각 증진 ③ 자세 잡기 - upright position / neck flex., alignment ④ 핸들링 - 호흡기 : nasal cannula / 산소 공급 / 호흡 천천히 - external pacing : 젖꼭지 넣고 빼주면서 pace 조절 ⑤ 음식 조절 - 심폐기능저하 아동 : 지구력 저하 / 영양분 첨가 ⑥ 구강구조문제(입술갈림증, 소하악증) - 다양한 종류의 젖꼭지 사용, squeeze bottle 98

서울특별시 어린이병원 재활의학과 작업치료실 민경철

99

- IADL : instrumental activities of daily living - ADL보다 복잡한 개념 : 집안 관리(의복관리, 청소, 음식 준비, 장보기, 돈관리, 집 유지, 건강, 안전에 관한 일들, 지역 사회에서 독립적 으로 생활할 수 있는 능력), 학교 - 영향을 주는 요소 : 아동의 특징 / 수행 요소 / 연령 / 장애 정도 / 가족 환경(보호자) / 또래 / 사회적 역할 / 문화적 환경 물리적 환경 / 상호작용 기술 / 흥미 / 자존감 / 동기 10 0

1. 평가

: MBI, Wee-FIM, AMPS(top-down), COPM

2. 치료 고려 사항

- 아동의 특징 / 수행 기술(performance skills) - 보호자의 요구사항 - 필요한가? / 선호되는 것인가? / 연령에 적당한가?

- 현실성이 있는가? / 대안이 있는가? - 아동의 건강과 안전을 향상시킬 수 있는가?

- 문화적으로 적당한가?

- 다양한 환경에서 사용할 수 있는가?

10 1

3. 접근법

① 발달적 접근 : 발달 수준, 현재 연령 수준 ② 치료적 접근 : sensorimotor, cognitive, psychosocial ③ 보상적 접근 : 물리적 보조 기술, 환경 수정, 방법 수정 ④ 교육적 접근 : 보호자 교육, 아동 교육

4. 화장실 이용

① 발달 : 중요한 자기관리 부분 / 표 ② SCI, 척추이분증, 마비 증상으로 방광, 대장 조절 관리 ③ 소변 : 콘돔 카테터, 유치 도뇨관, 간헐적, 회장 도관 ④ 운동 : 기저귀, 화장실, 뒤 처리 ⑤ 인지 : 기술 습득 오래 걸림, 과제 분석 통한 교육 훈련 10 2

⑥ 사회적 환경 - 최적의 장소, 시간, 때 / 개인적인 것 고려 - 도뇨관 처리를 위한 위생적 접근 ⑦ 물리적 환경 - 휠체어 이동 가능할 수 있는 공간 - 감각적으로 예민함을 감소시킬 수 있는 장치 ⑧ 보상 적응 - 도뇨관, 다리 주머니 집게, 긴 손잡이 거울, 자세 안정 도구, 다리 벌림 유지 장치, universal cuff, 비데, 쿠션, 지퍼, 벨크로 등 - 청결 유지, 자세 유지 - 아동용 변기, 이동식 변기, 계단, 팔걸이형 비데 10 3

5. 옷 입기

① 발달 : 표 ② 지각 : 좌우/앞뒤 구별 ③ 인지 : 위, 아래, 옆 구별 / 복잡한 단계 어려움(단추) ④ 운동 : ROM, 근력, 근긴장도, 균형 ⑤ 운동 제한 아동 옷 입히기 - infant : prone, knees across, hips flex., abd.

- tone 높으면 : hip, knee flex. / shoulder forward / - 말 등으로 힌트 “팔이 들어갈거야” - 크고 무거우면 : sidelying, supine 10 4

⑥ 혼자 입기 - 균형감 떨어지면 : sidelying, 기대서 입기 - 의복 고르기, 문제 해결 기술, 보조 도구, - 오래 앉기에 적합하게 수정 가능(휠체어 생활) - 조금 헐렁한 옷

6. 목욕하기

① 발달 : 표 ② 치료적 접근 : 따뜻함(근긴장도 감소, ROM증가) - 물 : 환경 탐색, 동기, 즐거움, 상호관계에 도움 - 감각 : 심부 압박, 바가지로 천천히, 부드럽게 10 5

③ 보상적 접근 - 해먹 의자 : 몸 전체 지지/ 완전 목욕시킬 수 있음 - trunk support ring : 가벼움, 눈에 잘 띄지 않음 - 샤워 벤치 : 눕거나 앉아서, 크고 심한 아동 - 유아용 : 바구니, 목 칼라 등 - 안전 : 미끄럼 방지 매트, 보호자 허리 통증 보호, 온도

7. 구강 관리

- 2세 : 보호자 칫솔질 모방 / 6세 : 감독 필요 - 감각 : 선호 자극, 느낌의 칫솔 - tongue thrust, gag reflex : 작은 칫솔 - 약한 잇몸 : 스폰지 칫솔 - 전동 칫솔, velcro, 치실, 손잡이 수정 10 6

서울특별시 어린이병원 재활의학과 작업치료실 민경철

10 7

- Dr. Pierre Bundi (1893) : warmth, small feeding, 감염 예방 - 1960 : 조산, 고위험군 신생아 증가 - 최근의 NICU OT : 개별적근, 관계-중심, 가족-중심, 발달 접근 - OT : 재활, 발달, 자극, ROM, 근긴장도, feeding, developmental delay, supportive care - 조산 : gestational age 37~38주 (36주) - chronological age - corrected age - 온도 조절 중요 10 8

1. 자궁 안과 밖의 감각 비교

: 표 참조

2. 빛

- 백색형광등 : 생체 리듬 파괴, 내분비계 변화 - 심박동수 및 호흡 증가 / 생리적 불안정성 - 최소 1~60fc 적당 / 어둡게 유지 / 커버 사용 - 만삭의 신생아는 적절한 빛과 시각적 자극 필요

3. 소리

- 기계적 소리 / 소음 / 사람 소리 - 수면 사이클 (회복, 성장 방해) / 청력 상실 - 45dB 이하로 유지 / 소음 줄임/ 커버 사용 10 9

4. 가족

- 의료진과 부모사이의 적절한 의사소통 필수 ① 캥거루 케어(kangaroo care) - 안정적인 심박동수, 호흡 유도 / 무호흡 감소 - 스트레스 감소 / 안정된 체온 제공 - 불규칙하고 불안정한 움직임 감소 / 조기 퇴원 - 신경 발달에 긍정적 영향 / 성장 촉진 - 조기 모유 수유 가능 / 감염 발생 감소 - 애착과 친밀감

5

.

스트레스와 안정

: 표 참조 11 0

1. 각성상태

① deep sleep ② light sleep ③ transitional state of dozing or drowsiness ④ quiet and alert ⑤ acute alert ⑥ crying

2. Feeding 3. Sensory stimulation 4. Massage 5. Auditory / visual stimulation

11 1

1. 개요

- 치료적 자세 : 신경 근육 발달 / 구조적 배열에 도움 / 변형 방지 - 자궁 내 태아 자세 : 중심을 향해 구부린 자세

2. NICU에서의 자세

-

퍼져있는 자세

: ext. /abd. /ext. rot.

-

중력

,

미성숙

,

질병

,

약화

,

낮은 근 긴장

,

원시 반사 신경 운동 조절의 미성숙 11 2

3. 치료적 자세

- 굽힘, 정중선 유지 중요 / sidelying / 포대기로 싸기 - 2~3시간 자세 변경 / 적당한 크기의 기저귀 - 활동 의존성 발달 / 신경 발달 / 굽힘과 대칭 - supine, prone, sitting, sidelying - 신경 행동의 조직화 - 미래의 운동발달, 놀이기술, 사회성에 영향 가능 11 3