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정신과적 면담 정신과적 면담은 치료자와 내담자의 임의적 만남이 아닌 정 신병리와 정신역동의 기본과학으로부터 전개된다. 정신병리 와 정신역동 관계를 이해하기 위한 체계적 시도이다. 1) 정신과적 면담의 목적 및 특징 정신과적 면담의 목적은 내담자의 현 상태를 파악하고 올바 른 진단을 위해 필요한 정보를 수집하는 것이다. 2) 다루기 어려운 내담자의 면담 면담목적, 면담장소, 내담자의 자아강도와 진단명에 따라 면 담기법을 적용한다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신과적 면담 (1) 망상이 있는 환자 대부분 망상이 있는 환자(delusional patients)는 본인이 원하기보다는 제삼자에 의해서 면담이 시작되기 때문에 충분하게 환자 자신이 면담의 필요성을 납득하도록 하는 것이 중요하다. (2) 우울증 환자 우울증 환자(depressed patient)는 자신의 증상을 설명하지 못할 때도 있 으므로 우울증과 연관된 정보를 자세히 물어 보아야 하며 자살사고에 대 한 질문도 하여야 한다. (3) 난폭한 환자 난폭한 환자(violent patient)의 경우에는 환자나 치료자 모두의 안전을 우선적으로 생각하면서 면담 전에 환자의 현실검증력이 얼마나 손상되 었는지를 판단해야 한다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신과적 면담 (4) 히스테리성 환자 히스테리성 환자(histrionic patient)는 조용하고 안심을 시켜 주면서 단 호한 태도로 면담해야 한다. 환자는 유혹적 특성을 가지고 있다. 이때, 은근하게 유혹적인 행동은 몇 가지 방법으로 조절될 수 있다. 첫째, 비교적 공식적인 치료관계를 유지하라. 둘째, 환자를 부를 때 성과 직책을 사용하라. 셋째, 면담 시 현재의 증상에 초점을 맞추라. 넷째, 사소한 잡담은 피하라. 노골적으로 유혹적인 행동은 치료자가 언제 시간이 있는지, 치료자가 손 을 잡아 주거나 안아 주기를 요구한다든지, 면담시간 이외에 밖에서 만나 달라고 하는 직접적 요구를 하는 것이다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신과적 면담 (5) 편집증 환자 편집증 환자(paranoid patient)는 치료자가 자신을 직접 위협하거나 정 교하게 만들어진 음모의 일부분이라고 생각하기 때문에 화를 낸다. •간편 정신장애진단통계편람(DSM-IV-TR) -(Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders) -미국정신의학회 저 / 강진령 편역 / 학지사 •정신과적 면담을 통해 사용할 수 있는 진단도구들을 참조할 것 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신과적 면담 3) 면담의 실제 초기면담(initiation)은 첫째, 면담을 시작하게 된 상황이 무엇인가? 둘째, 내담자가 스스로 생각하는 자신의 문제는 무엇인가? 셋째, 누가 내담자의 상담을 의뢰하였는가? 넷째, 현재 또는 과거에 면담을 받은 경험이 있는가? 다섯째, 내담자는 면담으로 무엇을 얻고 싶어 하는가? 등 의 정보를 수집하기 위한 과정이며 내담자와의 관계 (rapport)형성은 첫 면담부터 형성되어야 한다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신과적 면담 3) 면담의 실제 • 면담시간은 45분에서 1시간 30분 정도가 적당하다. 장소 는 비밀이 보장되는 것이 가장 중요하다. 내담자뿐 아니라 치료자에게도 편안함을 주는 장소이어야 한다. •편안함이나 비밀보장만큼 중요한 것은 안전성이다. 특히 편집증 환자나 정신병적(psychotic) 환자의 경우 주변에 무기로 사용될 만한 물건이 없어야 하며, 적절하게 탈출할 수 있는 경로 등도 염두에 두어야 한다. 또한 기록이나 녹 음을 할 경우 이유를 분명하게 전달하고 녹음기는 가능한 한 내담자가 보이는 곳에 두는 것이 바람직하다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신과적 면담 4) 치료자와 내담자 관계에서 나타날 수 있는 현상 (1) 전 이 전이(transference)란 내담자가 자신의 과거 삶에서 중요한 사람과 연관 된 정서, 생각, 소망을 그의 현재 삶에서의 사람이나 면담맥락 내에서 치 료자에게 무의식적으로 투사하는 과정을 의미한다. (2) 역전이 역전이(counter transference)란 치료자가 자신의 과거 삶에서의 정서, 생각, 소망을 내담자에게 또는 내담자의 진술대응에 무의식적으로 투사 하는 과정이다. 이는 미해결된 갈등이나 치료자 자신의 개인적 욕구만족 으로 인해 나타나는 현상이라 할 수 있다. 치료자도 인간이므로 역전이는 치료과정 중에 필연적으로 일어날 수 있는 현상이라 할 수 있다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신과적 면담 4) 치료자와 내담자 관계에서 나타날 수 있는 현상 (3) 저 항 치료의 진전을 방해하고 치료자에게 협조하지 않으려는 내담자의 무의 식적 행동을 저항(resistance)이라고 한다. 내담자가 저항하는 이유는 자 신의 억압된 충동이나 감정을 알아차렸을 때 느끼게 되는 불안으로부터 자신을 보호하기 위해서이다. (4) 비밀보장 비밀보장(confidentiality)이란 치료자가 내담자의 동의 없이 어떠한 정 보도 누설하지 않는 것을 의미한다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신과적 면담 (5) 치료적 동맹 치료적 동맹(therapeutic alliance)이란 면담과정 중에 반드시 이루어야 하는 라포르와 신뢰 그리고 따뜻한 느낌을 의미한다. 프랭크(Jerome Frank, 1991)는 효과적 정신치료에서 가장 중요한 요소 는 치료적 동맹이며 라포르 형성이 진정한 예술이라고 하였다. 라포르 형성을 가르치기는 어렵지만 라포르 형성 능력을 증가시켜 줄 몇 가지 비법이 있다. 첫째는 치료자가 자기 자신이 되는 것이다. 둘째는 따뜻하고 예의 바르고 정서적으로 민감하게 행동한다. 셋째는 임상환경의 낯선 분위기를 적극적으로 없애야 한다. 넷째는 면담시작 시 내담자가 먼저 말할 기회를 주어야 한다. 다섯째는 유능하다는 것을 보여주어 내담자의 신뢰를 얻는 것이다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신과적 면담 5) 면담기법 •정신과 면담기법(interview technique)에는 면담촉진 메 시 지 (facilitative messages) 와 면 담 방 해 메 시 지 (obstructive messages)가 있다. 정신과 면담에서 가장 중 요한 것은 내담자에 대한 치료자의 진솔한 관심이다. •이때, 면담을 촉진하는 메시지와 방해하는 메시지 두 가 지가 있는데 그 요소는 다음과 같다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신과적 면담 (1) 면담촉진 메시지 ① 개방식 질문 ②반영 ③ 긍정 강화 ④침묵 ⑤해석 ⑥ 점검질문 ⑦‘나는 원한다’식의 메시지 ⑧ 이행 ⑨ 자기 노출 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신과적 면담 (2) 면담방해 메시지 면담방해 메시지(obstructive messages)란 치료자의 연상 흐름을 방해하 거나 자연스러운 대화를 저해하여 치료적 동맹에 방해가 될 수 있는 경우 를 의미한다. 면담방해 메시지의 종류는 다음과 같다. ① 과다한 직접질문 ② 성급한 주제전환 ③ 조급한 충고 ④ 거짓안도 ⑤ 동의 없이 면담을 하는 경우 ⑥ 조롱하는 경우 ⑦‘당신의 잘못이야’ 메시지 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 정신병리란 인격기능이 비정상적일 때 나타나는 행동, 사고, 의식 등의 증상을 대상으로 한다. 비정상을 알기 위해서는 정상의 기준이 있어야 하 기 때문에 정신병리에서는 인간의 일반적 정신현상에 대한 이해를 꼭 다 루게 된다. 1) 정신의학의 개념 정신의학(psychiatry)이란 그리스어인 정신(psyche)과 치료(iatreia)에서 유래하였고 정신질환과 건강상태 그리고 병적 상태의 정신현상을 연구 하고 치료하는 의학이며 전문의학 영역 중 가장 늦게 분과된 분야이다. 초기의 정신의학은 정신병(psychoses)을 연구하고 치료하는 것이 전부라 는 잘못된 인식이 많았으나 현대에는 정신병에 국한되지 않고 신경성 장 애(neurotic disorder), 지적장애(mental retardation), 인격장애 (personality disorder)로 넓어졌으며 또한 정신적 원인에 의한 신체적 장 애, 신체적 요인에 의한 기질적 장애, 그리고 지역사회 정신의학 및 정신 보건 문제까지 확대되고 있다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 2) 정신보건사회복지사의 정신병리 평가 정신보건사회복지사는 정신보건 분야에서 정신보건전문가와 함께 팀을 이루어 전문적 활동을 하며 이를 수행하기 위하여 의사소통을 하여야 한 다. 예를 들면 만성 정신질환자를 위한 지역사회정신보건사업에 참여하 면 의사, 간호사, 임상심리사 등과 함께 활동하게 된다 간호사 의사 임상심리사 정신질환자 (C’t)를 위한 팀 지역사회 정선보건 사업참여 사회복지사 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 3) 증상론 질병의 증상은 개인의 어떤 부분의 결손상태로 인한 기능장애의 결과로 나타나는 증상과 그 결손상태를 보상하기 위한 노력으로 인한 증상으로 구분할 수 있다. 이와 같은 관점에서 정신질환증상은 어떤 곤란한 상황을 견뎌 내지 못해서 또는 그 곤란을 극복하려는 노력이 증상으로 나타날 수 도 있다는 의미이다. (1) 행동장애 환자의 정신병리는 우선 그의 정신병리의 결과로 인한 행동에 의해서 타 인의 눈에 띄게 된다. ① 활동증가 ② 활동저하 ③ 반복행동강직증(catalepsy) - 매너리즘(mannerism), 암송증 (verbigeration), 보속증(perseveration), 상동증을 보이는 정신질환 은 강박신경증, 긴장형 정신분열증 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 ④자동행위：자동행위(automatic behavior)는 내재한 적개심이나 불만 이 겉으로 나타나는 것이 두려워 자신의 의지는 감축하고 상대방의 뜻대 로 복종하는 것이다. 지시자동증(command automatism), 반향증상 (echo symptom) ⑤거부증：거부증(negativism)은 상대방의 요구를 묵살하거나 적극적으 로 반대행동을 하는 것을 의미하며, 그 양상은 함구증(mutism), 음식거 절, 치료적 요구에 따르지 않거나 간호에 대한 저항 등으로 나타나고 있 다. ⑥강박행동：강박행동(compulsion)이란 스스로 자신의 행동이 무의미 하다든가 불필요하다는 것을 알면서도 그 행동을 반복하지 않고는 견딜 수가 없는 병적 행동을 의미한다. 여기에 동원되는 방어기제는 전치 (displacement), 대치(substitution), 상징화(symbolization) 등이다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 ⑦충동행동：충동행동(impulsive acts)이란 어떤 정리된 계획이나 욕구 에 의해서가 아니고, 순간적인 감정의 지배에 의하여 예기치 않은 행동을 폭발적으로 일으키는 현상을 의미한다. 폭행, 폭언, 파괴, 자해 등을 저지 를 수가 있다. ⑧폭행：공격적 행동은 포유동물에서 적의 공격으로부터 종족의 방어, 먹이의 쟁취, 생식욕구의 충족을 위하여 필요한 것이다. ⑨자살：자살(suicide), 자살기도, 자살의도(suicide ideation)는 정신병 리가 깔려 있는 경우가 많다. 일시적으로 자살을 생각하는 것은 흔한 일 이다. 그러나 자살에 대한 생각에 반복적, 강박적으로 몰두해 있다면 이 것은 병적인 것으로 본다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 (2) 지각장애 지각이란 외부에서 들어오는 자극을 과거의 경험과 결부시켜 구성하고 해석해서 그 자극을 파악하고, 그 자극과 자신의 관계를 이해하는 능력을 말한다. 이와 같은 지각에 이상이 있을 경우 지각장애(disorder of perception)라 한다. ①착각：착각(illusion)이란 외부 대상에 대한 감각적 인상(sensory image)을 잘못 해석하는 현상이다. ②환각：환각(hallucination)이란 자극이 없는데도 마치 외부에서 자극 이 들어온 것처럼 지각하는 현상이다. 환각이라는 말은 피넬(Philippe Pinnel, 1745~1826)의 제자인 에스퀴롤(Esquirol, 1772~1840)이 처음 사용했다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 환각의 종류 중 가장 흔한 것은 환청(auditory hallucination)이며 정신 분열증이나 기질적 뇌장애 시에 볼 수 있다. 환시(visual hallucination) / 환후(olfactory hallucination) 환미(hallucination of taste) / 환촉(tactile hallucination) 운동환각(kinesthetic hallucination) 정신분열증이나 무스카린(muscarine), psylocybi LSD－25와 같은 환 각제 중독 시에도 나타난다. • 반사환각(reflex hallucination)은 한 감각기관을 자극했을 때 그곳과 거리가 먼 다른 감각기관에서 지각반응을 일으키는 것인데, 예를 들면 치아를 자극하여 환청이 들리는 것을 말한다. • 기능환각(functional hallucination) 혹은 유발환각(provoking hallucination)은 어떤 지각과 함께 환각이 일어나는 것으로, 어떤 사람 을 만났을 때 그 사람의 목소리를 동시에 듣는 것이 여기에 속한다. • • • • 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 (3) 사고장애 정상적 사고란 합리적이고 현실적인 사고를 의미한다. 사고장애 (disorder of thinking)는 환자의 말을 통하여 알 수 있다. 사고장애는 사 고형태 및 사고체험의 장애(disorders of form of thought and thought experience), 사고진행의 장애(disorders of progressions or stream of thought), 그리고 사고내용의 장애(disorders of thought contents)로 나 눌 수 있다. ① 사고형태 및 사고체험의 장애 - 자폐적 사고, 구체적 사고 ② 사고진행의 장애 - 사고비약, 사고지체, 우원증, 지리멸렬, 사고의 막 힘, 부적절한 사고 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 ③사고내용의 장애 – 사고경향, 망상 •특히, 망상은 역동적 의미는, 충족되지 못한 무의식적 욕구가 외부로 투 사(projection)되어 망상을 형성한다. •망상을 결정짓는 요소(sources of delusion)는 지적 요소보다는 감정적 요소이다. 즉 좌절감, 열등감, 죄악감 등이다. •망상은 항상 병적이며, 정상사고와의 차이는 비합리적인 완고함 (irrational fixity)이라고 할 수 있다. •망상으로 시작했으나 그 이후의 전개가 논리적일 때는 체계화된 망상 (systemized delusion)이라 한다. 망상내용이 괴상하고 엉뚱할 때에는 ‘기괴하다(bizarre)’라고 표현한다. 망상이 감정상태와 일치할 때는 기분 일치망상(mood congruent delusion)이라 한다. 반대의 현상을 기분불일 치망상(mood incongruent delusion)이라 한다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 망상은 그 내용에 따라 다음과 같이 구분된다. ①피해망상：피해망상(persecutory or paranoid delusion)이란 타인이 자신을 해칠 것이라고 믿는 망상으로서 가장 흔한 망상이다. ②과대망상：과대망상(grandiose delusion)이란 자신이 ‘위대하다’, ‘전 능하다’, ‘부자다’라고 믿는 망상이다. ③우울망상：역동적으로 보면 미워해서는 안 될 사람에게로 향하는 무 의식적 미움(unconscious hostility)을 갖게 될 때 갈등이 생기고 우울해 진다. ④관계망상：관계망상(delusion of reference)이란 자신과 무관한 일을 사적 관계가 있는 것으로 믿는 망상이다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 ⑤ 색정망상：과장적 색정망상(erotic delusion)은 모든 이성이 자신을 사랑하고 있다고 믿고 자신은 모든 이성을 사랑해 줄 의무와 권리가 있다고 믿는 것이다. ⑥ 신체망상：신체망상(somatic delusion)이란 자신의 장기의 어떤 부 분이 남과 특이하게 다르다고 믿거나 내장이 썩고 있다고 믿는 것이 다. ⑦ 사고방송：사고방송(thought broad cast)이란 자신의 생각을 남들 이 이미 다 알고 있다는 망상이다. ⑧ 사고주입：사고주입(thought insertion)이란 남의 생각을 자신의 머 릿속에 집어넣어 준다는 망상이다. ⑨ 빙의망상：빙의망상(delusion of possession)이란 귀신, 악령이나 어 떤 동물이 자신의 몸속에 들어와 지배한다는 망상이며, 비슷하게 자 신이 동물이나 괴물로 변신했다는 망상이다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 건강염려증：건강염려증(hypochondriasis)이란 객관적 병리가 없음 에도 불구하고 자신이 불치의 병에 걸렸다고 믿는 것을 의미하며 심 리적 불안이 육체적 질병에 대한 불안으로 바뀐 것이다. 강박관념：강박관념(obsession)이란 자기 생각이 병적인 줄 알고 생 각하지 않으려고 노력함에도 불구하고, 자꾸 떠오르는 생각, 느낌, 충 동을 말한다. 공포증：공포증(phobia)이란 어떤 특정 대상이나 상황에 대해 사실 무근의 병적 두려움을 갖는 것을 의미한다. 역동정신의학적으로 보 면, 공포증의 대상은 내적 불안의 요소가 외계의 대상에게로 이동 (displacement)되고, 상징화(symbolization)되어 나타난 것이다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 (4) 정동장애 정동(affect)은 인간의 감정, 즉 쾌감, 불쾌감, 슬픔, 분노, 미움 등을 의미 하며, 어느 순간 인간 감정의 상태를 총체적으로 가장 잘 나타내 주는 정 신현상이다. 정동은 주어진 시간 그 사람의 마음속의 느낌(feeling tone) 을 의미한다. 정서(emotion)는 정동이 생리적 반응을 수반하여 표현되고 있을 때를 말한다. ①고양된 기분 ②우울 ③불안 ④무감동 ⑤부적 정동 ⑥양가감정 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 (5) 의식장애 의식이 명료한 상태란 자신을 둘러싸고 있는 환경 속에서, 환경과 자신의 관계를 제대로 파악하고 이해하며 그에 대한 대응활동을 할 수 있는 상태 를 의미한다. 의식장애(disturbance of consciousness)는 심리적 원인과 뇌기능의 장애에서 비롯된다. ① 주의력 장애 ② 의식혼탁 ③ 착란 ④ 몽롱상태 ⑤ 섬망 ⑥ 혼수 ⑦ 혼미 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 (6) 지남력 장애 • 자기가 서 있는 시간, 공간, 자기가 상대하고 있는 사람과 자신의 관계 를 구체적으로 인지하는 능력을 지남력이라 하며 이 능력의 이상을 지남 력장애(disorder of orientation)라 한다. • 대개 기억, 주의력, 지각장애가 있을 때 나타나며 뇌증후군, 특히 섬망 때 가장 많이 볼 수 있다. • 그 외에도 심한 갈등상태, 정서적 혼란, 무관심상태에서 볼 수 있다. 정 신분열증에서는 시간의 흐름을 놓치는 지남력장애를 볼 수 있다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health 정신병리 (7) 기억장애 기억은 정보가 받아들여져서 하나의 정신적 인상으로 등록(registration) 되어 뇌에 저장(retention)되어 있다가, 나중에 재생(recall)하게 되는 과 정으로 나눌 수 있다. ①기억과잉 : 지엽적이고 지나치게 자세한 것까지도 중요한 사실과 동등 하게 기억(편집증, 조증, 긴장형 정신분열증 환자 또는 천재 등) ②기억상실 • 전신성 기억상실 : 뇌손상을 입었을 경우, 의식이 회복된 이후의 일 을 기억 못하는 것이다. • 역행성 기억상실 : 의식장애가 있었던 기간뿐만 아니라 의식이 회 복되기 이전의 경험까지 기억을 못한다. 2. 정신질환의 이해 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health