Transcript 통증 장애판정의 당위성

통증분야에서의
장애평가 기준안
고려대 구로병원 마취통증의학과
최 상 식
통증의 장애 판정
•
•
만성 통증이 대상
통증 자체가 환자의 삶의 질에 큰 영향
– 통증, 우울증, 불안 등의 신체적 정신적 고통
– 실직, 가정불화, 사회적 인간 관계의 단절 등 사회, 경제
적 관계의 훼손
– 노동력 손실, 의료비 지출의 증가 등 사회적 비용의 증가
•
•
장해에 대한 개념의 확장
시대적 요구
장애 판정의 어려움
일반적 문제
“Thus, examiners face a dilemma. They
know that a variety of non-biological
factors strongly influence the disability
status and ADL deficits of individuals
they rate, but they are charged with
the task of rating impairment on the
basis of measurable dysfunctions of
organ or body parts.”
장애 판정의 어려움
일반적 문제
•
•
•
•
보상관련: 장애 상태의 과장
직장에 대한 불만족
직장에서의 지원이 부족하거나, 지원을
못 받을 가능성에 대한 불안
사회, 경제적 스트레스
– 수입에 대한 불확실성
– 해고에 대한 불안
– 가정을 포함한 경제적 문제
•
•
보상과 관련한 법률 분쟁
Low SES
장애 판정의 어려움
일반적 문제
•
•
평가 저하되거나 의심받고 있다고 생각하는 경
향 – 일정 정도는 의사의 책임
보상을 위한 의도적인 꾀병
장애 판정의 어려움
통증 환자에서의 문제
•
Complex experience that depends strongly on
–
–
–
–
–
•
•
•
•
•
•
Cognitive
Behavioral
Emotional
Socio-cultural
Educational influences
심지어 조직손상 없이도 발생 가능
반대로 통증 없는 조직손상도 존재
객관적으로 평가가 어려움
환자의 실제적인 고통을 정확히 판단하기도 어렵고 보
상을 많이 받기 위한 증상의 과장도 구별하기 어려움
통증의 평가는 대부분 질적 평가
다른 부분에서 이미 장애판정에 반영된 경우도 多
장애 판정의 어려움
통증 환자에서의 문제
• 객관성???
“ It hurts when I do this.”
AMA 5판 Pain Assesment
AMA 5판 Pain Assesment
제1급:
경미한 장애
제2급:
중등도 장애
제3급:
약간 심한 장애
제4급:
중증 장애
통증의 정도(강도 + 빈도)가 경미
(mild)
통증의 정도(강도 + 빈도)가 중등
도(moderate)
통증이 대부분(most of the time)
있고, 강도가 9-10/10에 달할 수
도 있음
통증이 지속적(continuous)이고,
가장 심할 때는 9-10/10 정도 된
다
일상생활(ADL) 수행 시 통증이
약간 증가(mildly aggravated)
일상생활(ADL) 수행에 중등도
(moderate)의 지장이 있고 원활
한 수행을 위해서는 현저한 변화
를 줘야 한다. (예, 아파트 1층으
로 이사, 자동변속기 차를 구매)
일상생활(ADL)을 수행하기 위해
서 대폭적인 변화들(substantial
modifications)을 줘야 한다; 많
은 일상 활동들(routine activities)
을 수행할 수 없다. (예, 운전)
일상생활(ADL)을 수행하기 위해
서 개호인이 필요하거나(예, 조리,
치장), 확실한 변화들(drastical
modifications)이 있어야 하거나
(예, 목욕 못함), 시간이 많이 소
요됨(예, 일어나서 옷을 입는데 2
시간 소요)
통증에 대해 정서적 고통이 없거
나 약간(only minimal) 있다
통증에 대해 경미에서 중등도
(mild to moderate)의 정서적 고
통을 보인다
통증에 대해 중등도에서 심한 정
도(moderate to severe)의 정서
적 고통을 보인다
통증에 대해 심한(severe) 정서
적 고통을 보이며 통증이 전혀 조
절되지 않는다는 인식을 가진다
정기적으로 통증치료를 받지는
않는다
지속적인 의학적 감시가 필요하
며 대부분의 시간(much of the
time)을 약물복용을 하며 지낸다
통증 조절을 위해 지속적
(maintenance basis)으로 약물
투여를 받는다.
통증으로 인해 점차 약제의 용량
을 증량시키면서(ongoing basis)
최대 (maximal)용량의 약물치료
를 받는다
이학적 검사 시에 통증관련 장애
가 경미(mild)하며 통증행동 양상
이 특징적(appropriate)으로 보인
다; 통증행동이 평가 시에 관찰되
는 경우가 거의 없다(few). (예,
신음, 파행, 방어적인 움직임, 찡
그림과 같은 통증, 고통, 괴로움
을 명백히 표현)
이학적 검사 시에 상당한
(significant) 통증관련 장애가 관
찰된다; 상대적으로 아주 특징적
이지는 않으나(indeterminate) 한
두 개(relatively few)의 통증행동
이 평가 시에 관찰된다
이학적 검사 시에 심한(severe)
통증관련 장애로 검사 자체가 어
려운 경우가 있고 따라서 결과해
석이 어려운 경우가 있다; 이학적
검사 시에 몇몇(a number of)의
통증관련 장애들을 관찰할 수 있
으며 그것들이 신체 기능장애
(organ dysfunction)와 일치
(congruent)하는 것으로 보인다.
많은 이학적 검사들에 견디지 못
하여 이학적 검사가 실제적으로
불가능하다(예, 걸어보라고 해도
거부하거나 환부를 만지지 못하
게 한다); 이학적 검사 시에 많은
(a significant number of) 통증
관련 장애들을 관찰할 수 있으며
그것들이 신체 기능장애 (organ
dysfunction) 와 일치하는 것으
로 보인다.
AMA 5판 Pain Assesment
Unratable
•
•
모호하거나 논쟁의 여지가 있는 질환
정량화된 장애 평가가 가능하지 않을 경
우
– 진단이 널리 받아들여지는 진단 기준에 맞지
않고
– 의학적 소견들이 잘 알려진 medical
conditions과 맞지 않고
– 환자의 증상, 징후가 전형적이지 않을 때
통증이 장애로 인정될 경우의 문제점
•
•
•
•
객관적으로 평가가 어려움
환자의 실제적인 고통을 정확히 판단하기
도 어렵고 보상을 많이 받기 위한 증상의
과장도 구별하기 어려움
통증과 관련한 장애판정은 아직까지 구체
적인 기준마련이 부족한 상황
다른 부분에서 이미 장애판정에 반영된
경우도 多
통증이 장애로 인정될 경우의 문제점
•
•
•
기존 장애인에 대한 혜택의 감소 문제
추가적으로 필요한 예산 문제
전체 장애자 수의 급증: 통증장애자 출현
율이 지체장애의 전체 출현율 1.35% (추
정수 약 64만 명)에 이어 두 번째로
1.05% (추정수 약 50만명, 이중 중증장
애 출현율은 0.35%로 약 16만 명)에 달
하기 때문에 큰 문제가 되지 않을까 하는
의견도 제시
YC Kim / Korean J Pain Vol. 20, No. 1, 2007
The Korean Academy of Medical Sciences: 2007, pp 1-28.
통증 장애판정의 당위성
•
•
•
•
장애판정에 있어서 장애의 범주는 점점
더 확장
통증의 장애평가는 시대적 요구
재원에 대한 고려 (올바르고 공정한 장애
판정이 장기적으로 재정을 합리적으로
할 수 있다.)
AMA에서도 통증의 경우 객관적으로 평
가할 수 있는 지표가 없음을 인정하여 예
외적으로 신체장애율을 제시
통증 장애판정의 당위성
만성통증 장애에 대한
보건복지부의 장애범주 확대안
•
‘두통, 요통, 신경통 등 만성적인 통증으
로 인해 1년 이상 치료를 받고 있으나 일
상생활이나 사회생활에 상당한 어려움이
있는 경우이며, 주로 편두통, 신경통, 요
통, 관절통이 심하여 생활에 지장이 있는
경우’
2008 보건 복지부
한국장애평가기준 개발 사업
•
•
대한 의학회 장애 평가 기준 개발 위원회
의학적 판단에만 의존하는 현행 장애등
급 판정체계와 장애인 복지인프라를 수
요자 중심으로 전면 개편하고, 장애인복
지 서비스 전달체계를 획기적으로 개선
하는 방안 마련
– 장애판정기준 정비 및 장애인복지욕구 평가도
구 개발
– 장애판정 및 욕구평가 도구의 모의적용 사례
분석 및 사례관리 지원체계 구축 방안 마련
2008 보건 복지부
한국장애평가기준 개발 사업
•
통증 장애
– 복합부위통증증후군 (complex regional
pain syndrome) 만을 장애 판정 대상으로
함
– 통증 장애 판정에 대한 객관적인 기준이 없고,
통증 장애 판정에 대한 충분한 consensus가
없는 상태
– CRPS는 비교적 질환 자체에 대한 합의가 있
고, 객관적 증거 수집이 용이하며, 진단 기준
이 있음
소통의 문제와 합의
AMA 6판 통증관련 장애
Table 13-17. Dysesthetic Pain Secondary to Peripheral Neuropathy or Spinal Cord injury
Dysesthetic Pain
CLASS
CLASS 0
CLASS 1
CLASS 2
Class 3
Document that individual has a peripheral neuropathy
or spinal cord injury consistent with dysesthetic pain
WHOLE
PERSON
IMPAIRMEN
T
RATING(%)
0%
No
DESCRIPTIO
dysesthetic
N
pain
1-3%
Mild
dysesthetic
pain
4-7%
Moderate
dysesthetic
pain
8-10%
Severe
dysesthetic
pain
AMA 6판 통증관련 장애
Table 13-18. Grading System for Rating Impairment
due to Migraine Headache
Migraine Headache
CLASS
CLASS 0
CLASS 1
CLASS 2
Class 3
Class 4
History of migraine headache impairment despite optimal medical management.
Headaches have reached a period of maximum medical improvement.
MIDAS
SCORE
(SEE TEXT)
0
No
DESCRIPTION Migraine
headaches
WHOLE
PERSON
IMPAIRMENT
RATING(%)
0%
1-5
6-10
Minimal or Mild or
infrequent infrequent
disability
disability
2%
3%
11-20
Moderate
disability
4%
21
Severe
disability
5%
AMA 6판 통증관련 장애
Table 13-19. Criteria for Rating
Trigeminal or Glossopharyngeal Neuralgia
Trigeminal or Glossopharyngeal Neuralgia
CLASS
CLASS 0
CLASS 1
CLASS 2
Class 3
History of trigeminal or glossopharyngeal neuralgia with impairment despite optimal
medical management. Headaches have reached a period of maximum medical improvement.
WHOLE
PERSON
IMPAIRMENT
RATING(%)
DESCRIPTION
0%
No
neuralgia
1-2%
Mild
uncontrolled
Facial
neuralgic
Pain that may
interfere
with ADLs.
3-5%
6-10%
Severe,
uncontrolled,
Moderately severe,
unilateral
uncontrolled
or bilateral
facial
facial
neuralgic pain that
neuralgic pain
Interferes
that
with ADL
prevents performance of ADL
AMA 6판 통증관련 장애
Table 13-20. Criteria for Rating
Miscellaeous Peripheral Nerves
Miscellaeous Peripheral Nerves
CLASS
WHOLE PERSON
IMPAIRMENT
RATING(%)
CLASS 0
CLASS 1
CLASS 2
Class 3
0%
1%
2~3%
4-5%
Sensory
loss only
in an
anatomic
distribution
Mild to
moderate
neurogenic
pain
in an anatomic
distribution
GREATER
OCCIPITAL NERVE
LESSER
OCCIPITAL NERVE
GREATER
No
AURICULAR NERVE
neuralgia
INTERCOSTAL
GENITOFEMORAL
ILIOINGUINAL
ILIOHYPOGASTRIC
PUDENDAL
Severe
neurogenic
pain
In an
anatomic
distribution
CRPSⅠ형 통계
2005년 건강보험심사평가원 희귀난치성질환센터의 건강보험 자료
CRPSⅡ형 통계
2005년 건강보험심사평가원 희귀난치성질환센터의 건강보험 자료
평가 시기
•
•
•
•
•
최소한 1년 이상의 다양한 치료나 시간 경과에도 더 이
상의 악화나 호전이 기대되지 않는(증상이 고정됨) 시
점인 최대회복점(maximal medical improvement)에
평가
평가 시에는 1년 이상 지속적인 통증치료를 받았다는
의무기록
발병 후 1년이 경과했더라도 뚜렷하게 기능의 향상 및
통증의 호전이 진행되고 있는 경우에는 판정 보류
시술이나 수술 또는 다른 치료로 기능회복 및 통증호전
이 가능하다고 판단되는 경우에는 충분한 치료 이후로
장애판정을 보류
재평가는 최초 판정일로부터 2년-5년 사이에 1회에 한
하여 실시
평가 자격
•
대한의학회나 해당 전문학회에서 실시하
는 장애평가에 대한 연수 교육을 이수하
여 장애 평가법에 대해서 일정 시간 이상
교육을 받아 충분히 질환이나 장애 평가
법에 대해 이해를 하고 수료증을 발급받
은 의사에 한한다.
평가 항목과 요령
•
IASP 진단기준에 맞고, 장애 등급 결정을
위해 반드시 객관적인 임상징후를 가지
고 있어야 한다.
평가 항목과 요령
진단
1) inciting event와 맞지 않는 지속적인 통증
2) 아래 4개의 카테고리 중 3개에서 반드시 적어도 1개 이상의 증상
감각 이상: 지각과민, 이질통
혈관운동 이상: 비대칭적인 피부 온도, 피부 색깔 변화, 비대칭적 피부 색깔
발한 이상/부종: 부종, 발한 변화, 비대칭적 발한
운동기능 이상/이영양성 변화: 관절 가동범위 감소, 운동기능 이상(위약, dystonia), 이영양성
변화(털, 손발톱, 피부)
3) 환자를 평가하는 기간 동안 아래의 2개 이상의 카테고리에서 적어도 1개 이상의 징후*
감각 이상: 통각과민(pinprick), 이질통(light touch, deep somatic pressure, joint movement)
혈관운동 이상: 비대칭적인 피부 온도, 피부 색깔 변화, 비대칭적 피부 색깔
발한 이상/부종: 부종, 발한 변화, 비대칭적 발한
운동기능 이상/이영양성 변화: 관절 가동 범위 감소, 운동기능 이상(weakness, dystonia),
이영양성 변화(털, 손발톱, 피부)
4) 위의 증상들과 징후들을 더 잘 설명할 수 있는 다른 진단을 내릴 수 없어야 한다.
평가 항목과 요령
객관적인 임상적 징후
국소 임상 징후
혈관운동 변화
발한기능 변화
영양 변화
방사선학적 징후
점수
피부 색깔: 검붉거나 창백한 색깔
1
피부 온도: 차가움
1
부종
1
건조하거나 습한 피부
1
피부의 탄력: 매끄러우며, 탄력이 없는 피부
1
연부조직의 위축: 특히 손가락 끝 부위
1
관절의 가동 범위: 강직과 수동적 관절가동범위 감소
1
손발톱의 변화: 흠집, 휘어짐, 구부러짐
1
모발의 변화: 빠짐, 길게 자람, 가늘어짐
1
단순 방사선 검사: 이영양성 골변화, 골다공증
1
골스캔 검사: 복합부위 통증증후군에 합당한 소견
1
① 피부온도 차이의 객관화를 위하여 적외선 체열 촬영 등 기록 가능한 검사를 실시한다. 병기에 따
라 유의한 온도 차에 따른 논란이 많이 있으나 평가 시에 측정하여 0.6도 이상인 경우만을 인정한다.
② Passive ROM의 감소는 통증으로 인한, 또는 통증이 올까 두려운 환자의 저항으로 인한 감소가 아
니어야 한다.
③ 손톱의 변화는 진균류의 감염으로 인한 것이 아니어야 한다.
④ 그 외의 지표들에 대해서는 의무기록 상에 명확한 기록과 사진으로 확인된 것들만 인정한다.
평가 항목과 요령
•
•
•
•
확진을 위해서 의사 2인 이상의 진단이 일치
서로 다른 경우에는 제3의 의사에게 추가 진단
을 의뢰하여 결정
감별진단을 위해 정신과적인 환자 평가와 검사
를 통하여 1. 신체형 장애(somatoform
disorder), 2. 인위성 장애(factitious disorder),
3. 꾀병(malingering)을 감별 진단
그 외 복합부위통증증후군으로 오인될 수 있는
다른 질환과 감별 진단
평가 항목과 요령
장애등급결정
•
•
객관적 징후의 개수를 세고, 개수 만큼의
점수를 먼저 등급을 결정
기능 평가와 이학적 평가를 통해 장애의
정도를 결정
평가 항목과 요령
장애등급결정
복합부위 통증증후군
참고: 복합부위통증증후군의 장애평가는 객관적 진단기준 항목(표1)을 만족하는 피감정인만을 대상으로 한다. 표2의 점수에 따라 먼저 등급을 결정한다. 특
별한 가감 요인이 없을 경우에는 각 등급 내의 기본적인 단계는 C단계이다. 등급 내의 단계는 판정의사에 의해 조정될 수 있다.
등급
장애율 인정범위
등급 결정을 위한 객관적 징후 점수(표2)
장애 정도
1등급
2등급
3등급
4등급
1-13%
14-25%
26-49%
50-100%
≥ 4점
≥ 6점
≥ 8점
≥ 8점
경한 장애
중등도 장애
심한 장애
극심한 장애
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
1
3
7
11
13
14
17
20
23
25
26
32
38
44
49
50
60
70
80
90
등급 내 단계
평가 항목과 요령
장애정도판정: 기능평가
상지의 기능 평가
장애정도
경한 정도
중등도 장애
심한 장애
극심한 장애
통증
통증의 정도(강도+빈도
)가 경미한 상태로 힘든
작업이나 동작에서 통
증이 유발되고 제한.
통증의 정도가 중등도로
일상생활 동작에서 통증이
유발되고 제한.
대부분의 시간에 통증이
있고, 통증이 심할 때는
통증의 강도가 심하고,
간단한 동작에도 통증이
유발되고 움직임에 제한.
종일 지속되는 극심한 통증으로, 통증으로 인해
일상생활이 거의 불가능한 경우.
치료
약물치료와 통증치료를
시행하나, 정기적으로
통증치료를 받지는 않
는다.
지속적인 의학적 감시가
필요하며, 통증조절을 위
하여 많은 시간 약물복용
을 하며 지낸다.
지속적인 통증조절을 위
하여 유지용량의 약물복
용과 신경블록을 하고 있
다.
지속적인 통증조절을 위해 최대용량의 약물을
복용과 정기적인 신경블록을 시행하고 있고, 척
수자극술이나 척수강내펌프 같은 외과적 시술
이 필요하다.
독립적으로 일상생활
동작의 수행이 가능하
다.
통증으로 인해 독립적인
일상생활 동작에 어느 정
도 제한이 있으나, 보조도
구나 전처치가 있을 경우
타인의 도움 없이 일상생
활 동작의 수행이 가능하
다
일상생활 동작에 상당한
정도의 통증을 동반하며,
많은 경우에서 타인의 도
움이 필요하다
타인의 도움 없이는 일상생활 동작을 수행할 수
없다.
2
3
4
일상생활
동작
점수
1
평가 항목과 요령
상지의 이학적 평
가
장애정도
장애정도판정: 기능평가
경한 장애
중등도 장애
심한 장애
극심한 장애
통증관련 장애가 경미하고 적절
한 반응
이학적 검사 중 통증행동을 거의
보이지 않음(예, 신음, 파행,
방어적인 움직임, 찡그림과 같은
통증, 고통, 괴로움을 명백히
표현).
이학적 검사에서 상당한 통증관
련 장애 관찰
이학적 검사 중 많지는 않지만
어느 정도 통증행동을 보임.
이학적 검사를 할 때 심한 통증관
련 반응을 보이고, 이것이 검사 시
행과 결과해석을 어렵게 함.
검사 중 보이는 많은
통증행동들은 신체의 기능장애와
일치하는 것으로 보임.
많은 이학적 검사에 대하여 견디
지 못하므로 이학적 검사가 실제
적으로 불가능(예, 움직이거나 환
부의 촉진을 거부)
많은 통증관련 장애로 질환과
관련한 신체 기능장애와
일치하는 것으로 보임.
손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 한 관
절에서 총관절 가동범위의 4070%까지의 감소
또는
손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 두
관절 이상에서 총관절
가동범위의 20-39%까지의 감소
손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 한 관
절에서 총관절 가동범위의 7099%까지의 감소
또는
손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 두
관절 이상에서 총관절
가동범위의 40-70%까지의 감소
또는
모든 관절에서 총관절
가동범위의 20-39%까지의 감소
손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 한 관
절의 완전 강직
또는
손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 두
관절 이상에서 총관절
가동범위의 70-99%까지의 감소
또는
모든 관절에서 총관절
가동범위의 40-70%까지의 감소
손목, 팔꿈치, 어깨 관절 중 두 관
절 이상의 강직
또는
모든 관절에서 총관절가동범위의
70% 이상의 감소
손, 하박, 상박 중 한 곳에서 심한
압통
손, 하박, 상박 중 두 곳에서 심한
압통
손, 하박, 상박 중 세 곳에서 심한
압통
손, 하박, 상박 중 세 곳에서 극심
한 압통으로 촉진이 불가능함.
피부의 번들거림 또
는 연부조직 위축
경한 정도
중등도 정도
심한 정도
극심한 정도
근위축**
1.0-1.9 cm
2.0-2.9 cm
3.0-3.9 cm
4.0 cm 이상
점수
1
2
3
4
통증관련반응
관절가동범위*
압통
* 수동 관절 가동범위를 3회 측정하여 가장 높은 수치를 택한다. 3회의 측정수치가 매우 다르거나, 통증으로 인하여 정상적인
측정이 어려울 경우 관절가동범위로 인한 평가는 ‘평가불가‘라고 기재하고 점수계산에서 제외한다. 그러나, 관절강직도 있고
통증으로 인한 측정의 어려움도 같이 있는 경우는 단순 방사선 사진 상의 골밀도 감소 소견, 관절구축의 육안적 소견 등 추가적
인 소견이 있으면 인정한다. ** 가장 근위축이 심한 부분을 건측의 같은 부위와 비교하여 구한다.
평가 항목과 요령
장애정도판정: 기능평가
단계 점수
해당 참고
표
각 단계 점수(0-4점)
평가 항목별 평
균 값*
통증
기능 평가
표 4.1.
치료
점수의 합 ÷ 3
=
일상생활 동작(상지)/보행장애(하지)
통증관련반응
관절가동범위
이학적 평가
표 4.2.
압통
피부의 번들거림 또는 연부조직 위
축
근위축
점수의 합 ÷ 5
=
등급**(각 평
가 항목 점
수의 합 ÷ 2)
평가 항목과 요령
등급 내 단계의 결정
•
•
•
A-E 사이의 단계 부여
초기결정값(Defalt)은 C
정해진 등급 내에서 임상적으로 결정
평가 항목과 요령
•
•
•
•
상지는 0.6을 하지는 0.4를 곱해 전신장
애율을 구한다.
“stand alone" 접근법
확산에 의해 여러 부위에 복합부위통증
증후군이 존재하는 경우 각 부위의 장애
율을 병합 계산표에 의거하여 병합
평가 부위의 병합 장애율의 총합은 최대
전신 장애율을 넘지 못한다
예시
•
•
•
•
환자: 21세 여자
병력
2년 전 우측 상지를 축구공에 맞은 후 조절되지 않는 지속적인 통증이 발생. 이학
적 검사, 정신과적 검사, 그리고 다양한 진단적 방법을 동원한 광범위한 진단적 평
가에 의해 복합부위통증증후군으로 진단. 1년 전 척수자극술 시술을 시행한 후 통
증이 어느 정도 경감(VAS 10/10 -> 6/10)을 보였으나 잔존하는 통증에 의해 현재
지속적인 약물치료와 신경블록 치료를 지속하며 경과 관찰하는 상태
현재 상태
상지에 지속적인 뻐근한 통증이 있고, 경우에 따라 작열통과 저린 통증을 호소. 옷
이 스치거나 손으로 만질 때 경우에 따라서는 소스라칠 정도의 이질통을 보이고
있고, 날씨가 차거나 흐린 경우 통증의 정도가 증가. 피부 색깔은 정상 부위와 비
교해서 홍조를 띠며 약간 부어있으며 심한 정도의 번들거림을 보이고, 통증이 심
할 경우에는 피부색 변화와 붓기가 더욱 심해짐. 통증으로 인해 전완 부위를 반대
편 손으로 꼭 부여잡고 있고, 팔 움직임을 극도로 회피. 옷 입기와 세수하기에 심
한 장애가 있어서 일상생활을 시행하기가 힘든 상태. 가족 구성원에 대해서는 양
가적인 감정 상태를 보이는데, 간호에 참여하는 가족에 대해 평소에는 상당히 적
대적으로 대하고, 불만이 많지만, 통증 발작이 오는 경우는 간호하는 가족 구성원
에게 심한 의존성을 보임.
감별진단
전환 장애나 신체화 장애 같은 정신과적 문제는 없었고, 그 외에 유사한 증상, 징
후를 유발할만한 내과적 질환도 없는 상태.
예시
장애율 평가
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•
•
환자의 증상 및 징후
증상으로 지속적인 통증과 이질통, 피부 색깔 변화, 부종, 관절 가동범위 감소,
징후로는 pinprick으로 통각과민과 touch 시 이질통이 유발되고, 체열검사에서 1.2
도 이상의 좌우 온도 차이, 부종과 관절 가동 범위의 감소와 운동기능 이상.
객관적 임상 소견들
피부 색깔 변화, 피부 온도 변화, 부종, 번들거리며 탄력이 없는 피부, 관절의 가동
범위 감소, 3상 골스캔 검사 상 복합부위통증증후군에 합당한 소견. 객관적 진단 기
준 항목 6개에 부합. 등급 결정을 위한 객관적 징후 점수가 6점으로 등급은 2등급
에 해당.
장애정도 판정
(가) 기능 평가
대부분의 시간에 통증이 있고, 간단한 동작에도 통증이 유발되고, 움직임에 많은
제한이 있는 상태로, 지속적인 통증 조절을 위해 지속적으로 유지 용량의 약물을
복용하고 있고, 일상생활에서 심한 정도의 제한이 있고, 많은 일상생활 활동 시 도
움이 필요한 상태.
(나) 이학적 평가
이학적 검사를 할 때 심한 통증관련 반응을 보여 손과 하박에서 촉진이 거의 힘들
었으나, 상박에서는 압통과 심한 정도의 번들거림이 관찰. 근위축으로 인한 건측과
의 둘레 차이는 2.5 cm. 주관절과 견관절에서 관절가동범위는 각각 정상의 80%
정도 감소.
예시
장애율 평가
등급 결정표
단계 점수
해당 참고표
평가 항목별 평균
값*
각 단계 점수(0-4점)
기능 평가
표 4.1.
통증
3
치료
3
일상생활 동작(상지)/보행장애(하
지)
3
통증관련반응
이학적 평가
표 4.2.
점수의 합 ÷ 3 =
3.0
(3.0+2.6)÷2 =
2.8
3
관절가동범위
3
압통
2
피부의 번들거림 또는
연부조직 위축
3
근위축
2
등급**(각 평가
항목 점수의
합 ÷ 2)
점수의 합 ÷ 5 =
2.6
예시
장애율 평가
•
•
•
객관적 임상 소견에 의한 장애 등급과 등
급 결정표를 이용한 장애등급 모두 2등급
에 해당하므로 장애 등급은 2등급으로 결
정
증상이 임상적으로 통상적인 2등급 내에
서 심한 상태로 등급 내 단계는 E단계로
결정하여 25%의 상지 장애율로 판정
전신 장애율로 전환하면 상지 장애율의
60%를 적용하여 15%
결론
•
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•
장애판정에 있어서 장애의 범주는 점점 더 확
장
통증의 장애평가는 시대적 요구
통증과 관련한 장애판정은 아직까지 구체적인
기준마련이 부족한 상황
의사간, 정책당사자간의 소통과 합의
보건복지부 장애평가 기준안이 조속히 시행되
고, 문제점들은 보완하여 보다 국민 장애 복지
에 기여할 수 있는 합리적이고 효율적인 장애
평가 기준안 마련이 필요
경청해 주셔서 감사합니다!