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Affection of the shoulder 1. Thoracic outlet syndrome • 상완신경총을 형성하는 제4경추부터 제1흉추까지 의 신경근과 종격(mediastinum)으로 부터 나온 쇄 골하 혈관(subclavian vessel)은, 제1늑골과 쇄골 및 견갑골 상연이 형성하는 삼각 공간(triangular or scalene space)을 지나, 액와로 들어간다. 또한 전 사각근과 중사각근도 이 삼각공간을 통과한다. 이 삼각형의 부위를 흉곽출구(thoracic outlet)라 부르 는데, 액와의 첨단부와 일치하는 곳이다. • 이들 신경들이나 혈관이 삼각공간 내에서 선천성 기 형, 사각근 비후, 종양 및 외상 등에 의해 압박을 받 아 발생하는 증후군을 흉곽출구증후군이라한다. 증상 • 병소 부위에 압통 • 상완신경총의 원위부가 압박되어, 상위 척골신경 마비와 비슷한 증세 • 동맥과 정맥의 압박에 의 한 증세 1) Cervical rib syndrome • 경늑골 증후군에서 발견 또는 경부 X-선 촬영 시 우연히 발견 • 제 8 경추 신경근이나 제1 흉추 신경근 자극, 쇄 골하 동맥이나 정맥 압박 • 증상 : 상완 신경총 자극으로 인한 동통, 목, 어 깨, 팔의 내측 동통, 척골 신경을 따라 방사통 • 검사 : Adson test • 보존적 치료 : 자세의 교정과 견갑대의 근력강화, 일하는 자세나 습관 교정 • 수술 : 전 사각근을 절단하는 방법보다는 경늑골 과 제1늑골도 동시에 제거 Adson test 1. 2. 3. 4. 5. 환자를 의자에 앉히고 손을 무릎에 올려놓은 후 숨을 깊이 들이쉬고 머리를 뒤로 제친 후 턱을 돌려 이환된 쪽을 보게 하면 손목의 맥박이 약해지거나 없어지게 된다. 2) Scalenus anticus syndrome • 정의 : 상완신경총과 쇄골하 동맥이, 사각 근 공간에서 비정상적으로 비후된 전 사각 근에 의해 압박을 받아 생기는 증후군 • 중년에 호발, 여자에게서 호발 • 임상소견은 경늑골 증후군과 대동소이 • 확진이 어렵다. • 치료 : 불량한 자세 교정, 견갑대 근력강화, 일하는 자세나 수면자세의 변화, 물리치료 Scalene muscle 치료 전 치료 후 Costoclavicular syndrome • 정의 : 쇄골과 제1 늑골 사이가 좁아져 있거나 그 모양이 변형되어, 이 사이를 지나는 신경 및 혈 관이 압박되는 증후군 • 원인 : 경 흉추 측만증, 쇄골골절, 제1 늑골 골절 로 인한 부정 유합, 과다한 가골형성, 팔을 위로 올리고, 목을 뒤로 젖혀 일해야하는 직업 오랜 질병에 의한 전신 쇠약으로 견 대의 지지근이 위 축 • 검사 : 늑쇄수기 또는 wright test • 치료 : 보존적 치료, 수술 Costoclavicular maneuver or Wright test 1. 2. 3. 4. 어깨를 뒤로 제쳐 군인의 차렷 자세를 취하게 하고 손을 아래로 잡아당기면 손목에서 맥박의 변화 생긴다 Hyperabduction syndrome • 팔을 과외전시키면 소흉근은 긴장되고 신경과 혈 관은 오구 돌기에 걸쳐 견인되므로, 그로 인해 수 부 및 수지의 팽만감, 둔감, 저림 등이 초래 • 목이 짧고 두꺼운 근육질의 젊은 남자가 손을 위 로 쳐들고 들고 목을 제쳐 일하는 직업에 종사할 때 호발, 수면 중 팔의 과외전 자세로 증상이 발생 • 신경압박보다는 지속적인 혈관의 잦은 외상에 의 한것 • 검사 : 과외전 검사(hyperabduction test) • 치료 : 자세교정, 수술 Hyperabduction Hyperabduction test • 팔을 과외전시키면 손목에서 맥박이 소실되며, 증상이 재현된다. 2. Subacromial syndrome • Subacromial space(견봉하 공간) : 견보 과 상완골 사이의 공간으로, 이 공간에는 견봉하 점액낭과 삼각근하 점액낭이 있다. • 견봉하 증후군 : 점액낭들과 회전근 개와 상완 이두 건도 이 공간에 위치, 여기에 염 증, 유착 및 파열이 있는 경우 1) Supraspinatus tendinitis • 견관절 자체 통증의 가장 흔한 원인, 회전근 개 의 퇴행성 변화에 의해 초래 • 연령 증가로 점액낭의 보호가 약해지며, 기계적 인 자극과 함께 극상 건 섬유의 퇴행성 변화와 혈류 공급의 감소가 극상 건의 염증성 반응과 석 회화를 일으키고 심하면 파열 • Codman’s critical zone • Chemical furuncle • Pain arc syndrome • 치료 : 물리치료, aspiration(급성 건염이 석화화 동반한 경우에 효과적), pendulum exercise, velpeau bandage, 아스피린 및 NSAID. Acute calcareous tendinitis Pain arc syndrome Pendulum exercise 2) Bursitis • 견관절 부에는 견봉하 점액낭, 삼각근하 전액낭, 오구기하 점액낭 및 견갑하 점액낭이 있다. 가) subacromial and subdeltoid bursitis • 견봉하 점액낭염이 다른 점액낭에 비해 호 발하지만, 염증이 일차적인 경우는 드물며, 극상건염으로부터 오는 경우가 흔함 • 견관절 외전이나 내 회전 시 통증, 밤에 통 증 심하다. • 상완골 대결절에 압통, 완전히 외전하여 점액낭이 견봉 밑으로 들어가면 통증이 없 어짐(Dawbarn’s sign) • Frozen shouder : 염증이 생긴 점액낭 벽 끼리 유착이 생겨 초래 1. Acromion Process of Scapula 2. Supraspinatus Muscle 3. Scapula 4. Humerus 5. Deltoid Muscle 6. Subacromial Bursa (Inflamed) Subcoracoid bursitis Subscapular bursitis 3) Impingement syndrome • 회전근개, 특히 극상근의 상완근 대결절 부착 부위에서의 퇴행성 변화 • 충돌 징후 : 출혈이나 부종 및 염증이 극상 건에 발생하는 경우, 대결절 및 견봉의 전 방에 압통이 있고, 외전 시 동통을 동반하 며 야간 통증, 90도 외전시 통증이 제일 심 하고 팔을 갑자기 굴곡시킬 때 동통느켜지 거나 90도 굴곡한 상태에서 상완을 내회전 시킬 때 통증 유발 Neer's Test For Impingement 1. Place one of your hands on the patient's scapula, and grasp their forearm with your other. The arm should be internally rotated such that the thumb is pointing downward. 2. Gently foreard flex the arm, positioning the hand over the head. 3. Pain suggests impingement. Hawkins Test For Impingement • Raise the patient's arm to 90 degrees forward flexion. Then rotate it internally (i.e. thumb pointed down). This places the greater tubercle of the humerus in a position to further compromise the space beneath the acromion. • Pain with this maneuver suggests impingement. 4) Rupture of supraspinatus tendon • 파열은 항상 부착부에서 일어나며, 완전 파열된 후에 견관절과 견봉하 점액낭이 구멍으로 연결 • 원인 : 외상, 마멸, 허혈, 충돌, 견관절 전방 탈구 나 무거운 물건을 갑자기 들어올리는 외상 • 증상 : 능동적 외전은 불가능, 외전을 시도할 때 특징적 움추림(shrugging)을 나타낸다. • 외전 모순(abduction paradox) :수동적으로 일단 상지를 90도 이상 외전시켜 주면, 환자는 삼각근 에 의하여 외전을 유지함 • 낙하 징후(drop arm sign) : 점차 외전 각도를 줄 일 때, 어느 지점에서 갑자기 팔이 떨어지는 현상 Drop arm test 5) Tenosynovitis of biceps • 이두 근의 장 두의 건막염은 상와 이두 건 의 파열에 선행되어질 수 있는 질환, 중년 여성에서 호발, 견관절 동통의 흔한 원인 • 원인: 견관절 충돌 증후군, 불안저엉, 견관 절 침범하는 염증성 질환 • 검사 : speed test, yergason’s test Biceps Tendon Palpation Resisted Supination (Yergason's Test) • Elbow should be flexed to 90 degrees, shoulder adducted (ie elbow bent at right angle, arm against body). • Grasp the patient's hand and direct them to try and rotate their arm such that the hand is palm up (supinate) while you provide resistance. Pain suggests tendonitis of the biceps. Speed's Maneuver for Bicipital Tendonitis • 주관절을 신전하고 전완부를 회외전하여 일정한 저 항을 주면서 견관절을 굴곡시키면 상완 이두건 위 에 통증을 유발 Rupture of biceps brachii • 견관절의 퇴행성 관절염에 병발한 골극에 의하여, 건이 마찰되어 발생할 수 있고, 건 자체의 퇴행성 변화에 의해서도 발생 • 건의 급성, 외상성 파열의 경우는 무거운 물건을 들어올릴 경우 발생, 근자체의 파 열은 주로 열창 • 특징은 이두 근이 튀어나오도록 힘을 주게 하면, 상완부 중간 부위에 볼록한 이두근 의 덩어리가 현저하게 나타남 Balled Up Biceps Secondary to Tendon Rupture 3. Adhesive capsulitis frozen shoulder • 유착성 관절 낭염, 또는 동결 견은 독립된 질환이 아니라 견관절의 능동적, 수동적인 운동 범위의 제 한을 가지면서, 확인된 다른 원인이 없을 때 • 유발인자 1. 지속적 고정 2. 연령관 밀접한 관계(대부분 중년) 3. 당뇨병이 있는 경우 5배 이상 위험성이 증가, 양측 성으로 발생 4. 견관절의 심한 외상 및 경미한 외상 이후 발생 동결 견의 진단 기준 1. 견관절의 수동적 외전이 100도 이하(정 상의 60%) 2. 외 회전이 50 이하(정상의 55%) 3. 내 회전이 70도 이하(정상의 75%) 4. 굴곡이 140도 이하(정상의 80%) 4. 기타 견갑부 문제 1) 2) 3) 4) 5) 견갑 거근 점액낭염 발음성 견관절 발음성 견갑골 견갑상 신경 포착 증후군 견갑부의 마비와 구축