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견관절촬영 의 고찰 신촌세브란스병원 영상의학과 일반촬영파트 황의선 Anatomy of the Shoulder 1, Sternoclavicle J 2, Acromioclavicle J sternal end of clavicle clavicle notch of sternum acromion of scapula acromial end of clavicle 3, Glenohumeral J glenoid fossa of scapula head of humerus Anatomy of the Clavicle Clavicle 인체에서 가장 먼저 골화 내측은 전방으로 2/3볼록하고,외 측은 후방으로1/3볼록하게 굽어져 있다. 위에서 보면 S자 모양을 하고 있다. 흉쇄유돌근,대흉근,삼각근이 기시 승모근과 쇄골하근이 정지 중간1/3의 골절이 가장많다. Clavicle 중앙의 외측반부분에서 만곡도가 가장 강하고,외부의 힘을 받는경우에 절단력이 집중되기 쉽 다 근육,인대,에 의한 보강이 가장적 다 직경이 좁고,장축으로 평행한 골량 이 적은것 등을 들수 있습니다 Anatomy of the Scapula 삼각형 모양으로 약9~10cm정 도의 얇은 편평골 흉각뒤,2~8늑골 사이에 위치 2면과 3와,3각,2돌기,3연으로 구성 Anatomy of the humerus Humerus head 큰 반구형으로 연골표면은 불규칙 한 구형이1/3을 형성한다. Humerus head와 neck Anatomical neck 상완골두의 연골표면 둘레의 구 상완골두기부의 잘록한 곳 Greater tubercle 130~150정도 경사져있다 후방으로20~30 정도 기울어져 있 다 상완골두의 측방향에 위치 극상근,극하근,소원근등 정지 Lesser tubercle 상완골두와 대결절 사이에 위치 견갑하근이 정지 영상해부학 인체에서 가장 운동영역이 넓은 대표적 인 구상관절인 Shoulder joint는 크게 견 갑골과 쇄골이 흉곽과의 사이에서 만드 는 견갑흉곽 관절(scapulothoracic joint)과 쇄골과 견갑골, 상완골과의 사 이에서 만드는 견관절(glenohumeral joint)로 이루어진다. Muscle of shoulder joint Shoulder의 muscle은 상지를 척추와 연결시키는 근 육과 상지를 흉벽에 연결시키는근육, 견관절 운동에 작용하는 근육으로 나눌 수 있다. 상지를 척주에 연결하는 근육 >> trapezius, latissimus dorsi, rhomboideus major, rhomboideus minor, levator scapulae. 상지를 흉벽에 연결하는 근육 >> pectoralis major, pectoralis minor, subclavius, 견관절 운동에 관여하는 근육 >>deltoid, subscapularis, supraspinatus, infraspinatus,teres minor, teres major 이들중 subscapularis, supraspinatus,infraspinatus, teres minor. 은 견관절을 상방으로 직접둘러싸고 있어, 근육으로 생긴 견관절의 판상 덮개인 rotator cuff를 형성한다. Muscle of shoulder joint 삼각근-삼각근은 앞,중간, 뒤 쪽의세부분으로 구성되며 팔의 외전을 담당한다 극상근-팔을 옆으로 들어올릴 대 삼각근을 도와준다 극하근-상박을 외측으로 회전 시키는 역할을 한다 소원근-상박을 외측으로 회전 시키는 역할을 한다. 대원근-상박을 내측으로 회전, 내전 시키는 역할을 한다. 견갑하근-상박을 내측으로 회 전 내전 시기는 역할을 한다. Rotator cuff Rotator cuff 소결절과 대결절에 정 지하는 근건의 총칭 Greater tubercle 극상와에서 일어나는 극 상근 극상와에서 일어나는 극 하근 견갑골 외연 윗부분에서 일어나는 소원근 Lesser tubercle 견갑골의 견갑하와에서 일어나는 견갑하근 Rotator cuff Rotator cuff lesion 의 진단 극상근파열(가장흔함) 손으로 콜라켄을 잡고 엄지 손가락이 땅쪽을 가르키도 록 팔을내전시킨상태에서 팔을 어깨위로 힘껏 들어올 릴때 어깨의 통증이 심해지 거나 들어올릴수 없을경우 견갑하근파열 팔을 몸뒤로 돌린상태에서 손을 뒤로 밀 때 어깨의 통 증이 심해지거나 뒤로 밀수 가 없을때 극하근 및 소원근파열 팔꿈치를 몸에 붙이고 손을 바깥으로 밀때(외회전) 어 깨통증이 심해지거나, 외회 전시킬수없을경우 Rotator cuff lesion 치료 어깨힘줄파열은 발생원인 및 힘줄 상태 에 따라 다양한증상을 보이는 데,보전적 치료로 증상이 회복되지 않거나 파열이 커지면 수술이 필요 합니다 회전근개 파열초기는 반달모양의 결손을 보이지만,방치해서 시간이 지나면 U자 모양으로 파열부위가 커집니다,어깨관절 앞쪽으로 L자 모양으로 파열 되는수도 있습니다, 반달모양 파열은 완전봉합이 가능 하지만 U자 모양으로 파열이 커지 고 시간이 오래지난 파열은 봉합이 매끄럽게 되기 힘듭니다. 따라서 좋은 결과 를 얻기 위해서는 조기 에 치료하고 진단하는것이 중요합 니다. Nerve of shoulder Nerve of shoulder Shoulder는 Brachial plexus(C5~T1)[완신경총]의 지배를 받는다. 이 완신경총은 상지 전체를 지배하는 강대한 신경총으로 측경부로부터 액 와에 걸쳐 쇄골하동맥및 액와 동맥을 에워싸듯이 형성되어 있다. C5와C6의 근지가 결합 하여 상경신경간(upper cervical trunk), C7은 그대로 연장되어 중경신경간(middle cervical trunk), C8과 T1이 합 쳐져서 하신경간(inferior cervical trunk)을 형성한다. 이 들 신경간은 각각다시 전•후지 로 나누어지며, 서로 얽혀 내• 외측 및 후신경속을 이룬 다음 아래와 같이 5개의 종말지를 내어 상지에 분포하게 된다. Axillary nerve Musculocuteneous nerve brachial a.과 같이 상완내측부를 따라 하행하여 olecranon fossa에 이르면 전완 의 천지굴근밑을 지나 팔목까지 내려가서 손바닥 으로 나오는데, 감각신경인 피 지는 손바닥 피부의 외측 1/2 을 지배하고, 근지는 전완굴근들과 외내근 그리고 손바닥 외측부인 엄지손가락을 지배한다. Ulnar nerve biceps brachii, brachialis, coracobrachialis 등의 상완굴근을 지배하며, 일부는 외측전완피신경이 되어 전완의외측부 피부에 분포한다. 이 신경의 장애 시 elbow joint의 굴곡이 불 가능해진다. Median nerve deltoid 와 teres minor 을 지배하며 일부는 상외측상완피신경으로서 상완외측부 의 피부에 분포한다. 상완의 내측부를 상완동맥 및 정중신경과 함께 하행하다, 상완 하단에 이르면 내 측 상과의 후측에 있는 척골신경구를 지나지만, 다시 전완 전면의 척측을 하행하 여 손과 손가락에 이른다. 감각신경인 피지는손바닥과 손등의 척측 1/2 에 분포 하고 운동신경인 근지는 전완굴근과 손바닥 내측부의 근육들을 지배한다. Radial nerve 상완골의 요골신경구를 따라서 상완 심부를 지나 전완 요측을 따라하행하여 손 등에 이른다. 피지는 상완 및 전완의 배측, 그리고 손등의 요측 1/2 에 분포하고, 근지는 상지의 모든 신근들을 지배한다.요골신경의 마비는 팔꿈치가 펴지지 않 고 손목과 손가락이 구부러지며, 팔이 축 늘어지는 손목하수(Wrist drop) 상태가 야기 된다. Shoulder projection 기본촬영 Shoulder A-P Shoulder axial Shoulder true A-P (GRASHEY METHOD) Transthoracic lateral scapula Y view 퇴행성 변화촬영 external rotation neutral position internal rotation 외상 시 추가촬영 Shoulder A-P Shoulder axial Supraspinatus outlet view Shoulder cephalic 30 A-P Shoulder caudal 30 A-P 불안정성 촬영 Shoulder A-P Shoulder axial West point view Hill-sachs view Stryker notch view Shoulder stress(A-C joint) SHOULDER AP Shoulder joint 의 fracture 상 태나 dislocation을 진단 Patient는 supine이나erect position으로 촬영한다 cassette 중앙에 coracoid Process가 놓이도록 한다. LAT Shoulder Joint의 Fracture, Dislocation 상태를 Shoulder AP와 비교 진단 Supine or Erect Position 상태에서 촬영 측 Shoulder 가 cassette중앙에 오게 한 후, 손을 Abduction하여 몸 과 수직이 되게 Elbow를 90° Flexion하여 손을 머리 쪽에 놓는다 Shoulder A-P (external rotation) supraspinatus tendon의 부착점인 greater tubercle 이 반측면상으로 나타난 다 lesser tubercle은 humerus head와 greater tubercle사이 에 위치하게 된다. Shoulder A-P (neutral position) supraspinatus tendon의 부착점인 greater tubercle 의 후방부를 잘보여준다. greater tubercle이 부 분적으로humeral head와 겹쳐져서 나 타난다 Shoulder A-P (internal rotation) Subdeltoid bursa(삼 각근 하낭)이 잘 나타 난다. Subscapularis tendon 의 부착점인 lesser tubercle이 반 측면상으로 나타나고 내측에 위치하게 된다. Shoulder true A-P (GRASHEY METHOD) True AP position 구간부를 검사측으로35~45회 전 Humeral head가 필름면에 밀 착 Scapula가 필름면에 평행하게 위치 glenoid fossa를 향하여 수직 입사 glenoid fossa 의 위치 어깨의 상,외측에서 내측 으로 5cm 아래로5cm Shoulder true A-P (GRASHEY METHOD) Glenohumeral joint가 열려져 보이게 된다. glenoid fossa가 반측 면상으로 보이게 된다. 어깨의 탈구,종양,감 염,무혈성괴사,퇴행성 관절염,관절내유리체, 골절등을 잘 관찰할수 있다. Transthoracic lateral (Lawrence method) Surgical neck fracture시 팔을 외전시킬수 없을때 촬영 반대측 팔을 들어올리고 검사부팔은 양측과가 stand bucky에 수직되게 한다. 호흡은 최대한 들여마셔 대조도를 향상시킨다. 몸을 약간 회전시켜 Humerus head와 spine 이 겹치지 않게 한다. Shoulder axial ( LAWRENCE법: infero-superior axial projection) Check point Glenoid fossa 와 humeral head 가 잘 나타나고, 두 구조물의 공간 적관계를 명확하게 나타낼 수 있다. 그리고 이 영상에서는 glenohumeralcartilage의 감소에 의한 glenoid와 humerus head 사 이의 joint space의감소 및 결여를 명확하게 나타낼 수 있다. 또한 dislocation을 쉽게 관찰할 수 있 고, humerus head의 compression fracture와 anterior orposterior glenoid rim의 fracture도 관찰 할 수 있으며, coracoid 와acromion의 fracture 와 acromioclavicular joint를 관찰 할 수 있어야 한다 따라서 최소한 coracoid 까지 영상에 포함시켜야 한다. Shoulder axial anatomy Modified Axillary View Shoulder Axial-curved cassette Scapular Y-View Erect position. 환자를 회전시 켜 MSP가 필름면과 60˚를 이루 게 한다. (필름과 scapula가 수직 이 되게함) CR : 견관절 높이에서 견관절에 수직으로 입사. Body of scapula는 흉곽에 겹쳐 서는 안된다. 견봉은 옆쪽으로 투 영되고 겹쳐서는 안 된다. Shoulder Joint의 Anterior dislocation이나 Posterior Dislocation등을 진단-전방탈구 에서는 상완골두가 오훼돌기 밑 에 있고 후방탈구에서는 견봉 아 래에 투영됨. Scapular Y-veiw Anterior dislocation Shoulder Outlet view (supraspinatus outlet view) Erect Position. PA상태에서 반대 측을 30~35° Rotation시키고,검 사측 손을 반대측 액와부에 위치시 킨다. CR : Caudad 15°로 Coracoid Process를 향해 입사 전견봉과 후견봉의 비율이 8:2의 비율로 나타나야 한다. 견갑극의 정측면상이 나타나야 한 다. 견쇄관절이 나타나야 한다. 극상근구(supraspinatus outlet) 에 견갑골의 상연이 겹치지 않아야 한다. 팔은 외선위어야 근상근의 부착점 인 대결절이 잘 표현됩니다 Shoulder outlet veiw 견쇄관절 하방 극상근이 지나가는 것을 잘보여준 다. 견봉의 전하방의 변화를 관찰 Supraspinatus outlet내 의calcification 또는 이상 유무를 잘관찰 견갑골과 견봉사이의각도 는 견봉하협착 진단시 중 요하게 평가되어 집니다. Shoulder West point 견관절의 anterior dislocation(전방탈구)나 subluxation(불완전탈구)가 있는 경우 대부분 관절와연의 골 결손(bankart lesion) 이나 hillsachs lesion에 기인합니다. 이때 anterior or anteroinferior glenoid rim의 인접한 연부조직에 calcification이 생길 수있다. shoulder AP 영상 에서는 흉곽과 겹쳐서 잘 볼 수 없는 inferior glenoid의fracture나 calcification된 영상을 회 전근개의 압력을 최소로 하면서 관절와연을 잘 표현할수 있는 검사법이 바로 West point view 입니다. Shoulder West point Infero-superior axial Projection Patient를 prone position으로 하게 한후 검사측 arm을 90abduction시 켜 손바닥을 밑으로향하게 하여 늘 어뜨린다, 머리는 검사측 반대방향 으로 돌리고 cassette는 어깨의 상 연에 수직으로 세우고 nect에 밀착 시킨다. MSP에 25˚(medial 25 degree), tube가 수평인 상태에서 downward 25˚, CR은 견봉 모서리에 대해서 밑 으로 12~14cm, 내측으로 3~4cm 지점으로 입사하고 관절와를 지나게 한다. Shoulder joint 의 불안정성을 가진 환자의 경우에 관절와연(glenoid rim)의 골이상을 관찰하고자 할 때 에 사용 West point view Glenoid rim 의 전하방골절 변화에 의한 이상을 관찰하 고자 할 경우 (bankart lesion) bankart lesion,hill-sachs lesion Hill-sachs,stryker notch view Shoulder의 anterior dislocation의 후유증으로 postero-lateral humeral head의compression fracture가 자주 발생하는데, 이 fracture는 처음 traumatic dislocation 또는anterior dislocation 의 치료 후에 발생할 수 있다. 이 lesion은 흔히 Hill-Sachs라고 불리우는데,1940년Hill과 Sachs 에 의해서 처음 보고 되었다. compressionfracture는 팔을 최대한 internal rotation 시킨 Shoulder AP image(hill sachs view) 또는 가끔은 axillarylateral view에서 볼 있 다. 그러나 compression fracture를 묘사하기 위 한 최선의 검사법은 Stryker Notch View 이다. Shoulder Hill Sachs Patient는 supine 상태에서 shoulder AP 자세를 취하고 arm을 full internal rotation 시킨다.(shoulder 의 윗쪽부분이 들리지 않도 록 한다) CR : Shoulder joint 를 향 해 수직으로 입사 Recurrent anterior dislocation of the shoulder(재발성 견관절 탈 구), Acute traumatic anterior dislocation of the shoulder(급성 외상성 견관 절 전방탈구), Hill-Sachs lesion Shoulder Stryker notch Standing or supine position 에 서 검사측의 팔을 들어 humerus 의장축 과 몸의 mid-line이 약 120° 정도가 될 수 있도록 humerus를거상 시킨다. 손바닥 은 환자의 머리 위에 올려놓게한 다. CR : shoulder joint를 향해 Cephalic 10˚ Humeral head의 posterolateral part의 세밀한 notch의 관찰, Recurrent shoulder anterior dislocation (재발성 견관절 전방 탈구) 120 120 Shoulder Stryker notch Measurement of Shoulder AB : Humerus body 중앙에 그은선 CD : Humerus의 greater tubercle의 첨 부와humerus head의 관절면의 가장 아래쪽 과의 선 Average of Axial angle 남자>60 여자>62 Measurement of Shoulder ABC선은 humerus의 관절면에 수직이 되게 선을 그려야 한다. Average of Joint space Average >> 4~5mm Clavicle AP & Cephalic tilt Clavicle AP -Fracture, Congenital Deformity, A-C Joint 의 Dislocation 상태를 진단 Clavicle Cephalic tilt -Clavicle 의 Body 가 Rib 과 Scapula위에 나타남으 로 AP와 비교 진단 -Clavicle 대부분이 rib과 scapula 위에 있어야 하 며 내측단은 제 1 또는 2 rib과 부분적으로 겹쳐야 한다 30 Clavicle AP & Cephalic tilt Clavicle AP Clavicle tilt Clavicle AP & Cephalic tilt • 쇄골의 내측1/3 – 흉쇄유돌근 흉쇄유돌근, , 대흉근이 부착 • 쇄골의 외측 1/3 – 승모근과 삼각근이 부착 • 쇄골의 내측 골편 – 흉쇄유돌근 때문에 머리쪽으로 전위 • 쇄골의 외측골편 – 상지의 무게로 아래로 내려간다 내려간다. – 동시에 대흉근 및 광배근의 힘에 의해 안쪽으로 당겨진다 당겨진다. Sternoclavicular Joint (Hobbs view) • True Position – Sitting Position – 환자는 촬영대 앞에 앉은 채로 양손으로 머리를 잡는다. – Elbow를 Table에 댄다. – 환자의 상체는 필름면과 평행 이 되도록 한다. •결과 – medial clavicle의 fracture – dislocation 관찰 – 견관절의 전외측에서 외력이 가해지면 전방탈구 – 견관절의 후외측에서 외력이 가해지면 후방탈구 Shoulder Stress AP(PEARSON) Shoulder Joint, AC Joint의 Dislocation, Seperation, Function상태를 자세히 관찰 양쪽 AC Joint를 비교하는 것 이기 때문에 동시에 검사가 이 루어져야함 약간의 연부 조직과 함께 견쇄 관절이 보여야 하고 그 사진 농 도는 너무 과도하지 않아야함. 양쪽 견쇄 관절을 한 장 또는 두 장의 X선 사진에 전체적으 로 포함되어야함. 환자가 넓은 어깨를 지닌 경우 에는 2개의 작은 크기의 카세 트를 사용하고 동시에 X선 조 사를 한다.환자의 자세가 회전 되거나 기울지 않아야 한다. 유착성 관절낭염 (Adhesive Capsulitis, Frozen Shoulder) 어깨 주위의 동통으로 ,견관절의 사용을 거부하 며 수주가 경과되면 ,견관절에 심한 운동 장애 를 초래한다. 원발성 질환의 말기에 나타나는 관 절의 강직이다. 원인불명이요,퇴행성 변화와 관 계가 있는 듯 하다. 견관절의 활막은,연골에 유 착되므로,관절용적이 감소되어, 관절운동에 심 한 장애가 일어난다. 오래된 경우에는,관절 주위 조직이 탄력성을 잃고 섬유화되어,관절와에 상 완골 두를 고정시킨다. 45-60세 사이에 흔하고, 통증과 강직(stiffness)을보인다.경우에 따라 다 르나,보통 회복되는데 수 개월의 물리 치료가 필 요하다. Supraspinatus Tendinitis 원인 견관절자체의 통증의 가장 흔한 원인 rotator cuff의 퇴행성 변화 에의해서 활막의 보호가 약 해져 발생 계속적인 기계적 자극과 불 충분한 회복으로인해 발생 극상건의 위축 다축에의해 서 골두가 이동하기 때문에 견봉과 상완골두 사이가 좁 아진다 6mm이하는 건판단열 (정상 7~14mm) 견봉하 점액낭염 (Subacromial Bursitis) 견봉과 상완골 사이의 공간인 견봉하 공간에는 관절연 골이 없는 관절로 견봉하 점액낭 과 삼각근하 점액낭이 라는 대단히 큰 점액낭이 분리되어 있는 것이 보통이나, 서로 합해져 있을 수도 있으며, 견봉과 삼각근 및 상완골 대 결절의 사이에 존재하여, 운동시 마찰을 적게 하는 역 할을 수행하고 있다. 극상건의 병변이 반흔 조직(scar tissue)으로 치유되면, 건이 정상적인 탄력성을 상실하여, 미끄러짐이 원활하지 못하게 된다. 그러면 마찰을 줄이 기 위하여 점액낭이 비후되며, 만성적 염증이 유발될 수 있다. 견관절의 외전이나 내회전 시 통증이 있고, 밤에 통증이 심하다.상완골 대결절에 압통이 있으며, 완전히 외전하여 점액낭이 견봉 밑으로 들어가면 통증이 없어진 다(Dawbarn's sign). 외상력이 있기도 하며,방사선영상 극상건에 칼슘 침착이 있을 수 있다. 극상건 파열 (Rupture of Supraspinatus Tendon) 파열은 항상 상완골 대결절의 가장 윗부분인 부착부에서 일어나며, 거의 대부분 외상의 병력이 있다. 부분 파열시에는, 혈관이 자라 들 어가서,건의 재생이 가능하다. 그러나 완전파열시에는 회복이 거의 불가능하고 건의 외측 1.25cm정도는 마멸되어 없어진다. 보통 4565세 사이에 잘 일어난다. 능동적 외전은 불가능하며,외전을 시도할 때 특징적인 움추림을 나타낸다. 그러나 수동적으로 일단 상지를 90 도 이상 외전시켜 주면, 환자는 자신의 삼각근에 의하여 외전을 유지 할수 있는데, 이를 외전 모순(abductioparadox)이라 한다. 또 한, 점차 외전 각도를 줄일 때, 어느 지점에서 갑자기 팔이 떨어지는 현상이 나타나는데, 이를 상완 낙하 징후 (drop arm sign)라 한다. 건은 잘 치유되더라도 건막 등 인접 조직과 유착이 생기면 동 력을 전달하는 줄로서의 기능이 손실되므로, 치유 기간 중 조기 운동 이 중요하다. 건봉합술(tenorrhapy) 건박리술 또는 유리술(tenolysis) 은,건의 봉합 후 발생한 건과 인접 조직 간의 유착으로 부터 건을 박 리하여 건의 미끌어지는 기능을 재생시키는 것을 말한다. 경청해주셔서 감사합니다 SEVERRANCE HOSPITAL Dept.of Diagnostic Radiology Hwang, Eui Sun