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Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt
03.04.2014
Andrea Schoke Oberärztin Viszeralchirurgie Leiterin ERAS Kantonsspital Winterthur
Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor einem grösseren abdominal-chirurgischen Eingriff?
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Optimierung der perioperativen Therapie ERAS ERAS= Enhanced Recovery after Surgery
Ziel: Verbesserung des postoperativen Outcomes Reduktion von chirurgischem Stress Minimierung von Komplikationen Verbesserung der postoperativen Erholung 3
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S3 Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
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Metabolische Veränderungen
Zeitverlauf der postoperativen Insulinsensitivität 7
Thorell A, Curr Opin Clin Nutr. Metab. Care 1999
Postoperative Veränderungen
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Veenhof et al, Ann Surg 2012
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Veenhof et al, Ann Surg 2012
Postoperative Veränderungen
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Veenhof et al, Ann Surg 2012
ERAS- Evidenz?
ERAS 2005
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Evidence based
Multimodales Konzept Chirurgie
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Multimodales Konzept Anästhesie
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Multimodales Konzept Pflege
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Multimodales Konzept Audit
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ERAS- Evidenz ERAS 2012 ERAS 2013 Evidence based
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ERAS Nutzen Durch ERAS können Komplikationen um 32% reduziert werden
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Heng-Le Zhuang, Dis Colon Rectum 2013: ERAS Versus Traditional Care for Colorectal Surgery: a metaanalysis of Randomised Controlled Trials
ERAS Hospitalisationsdauer Die Hospitalisationsdauer kann im Durchschnitt durch ERAS um 2.4 Tage reduziert werden
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Heng-Le Zhuang, Dis Colon Rectum 2013: ERAS Versus Traditional Care for Colorectal Surgery: a metaanalysis of Randomised Controlled Trials
ERAS Konzept 20 Key Items Präoperativ
Patienten Information Ernährung Kein Fasten/ Kohlenhydrate
Perioperativ
Anästhesieprotokoll: EDA… Optimiertes Flüssigkeitsmanagement PONV Keine Prämedikation Kein Abführen Antibotikaprophylaxe
Postoperativ
Ileus Prophylaxe Keine Magensonde Keine intraoperative Hypothermie Keine Drainagen/Sonden Thromboseprophylaxe Schnelle Entfernung der Katheter Analgesie Früh- Mobilisation Ernährung Nikotin und Alkoholkarenz Laparoskopie
(AUDIT!)
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, Clin Nutr 2012
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ERAS Konzept 20 Key Items Präoperativ
Patienten Information Ernährung Kein Fasten/ Kohlenhydrate
Perioperativ
Anästhesieprotokoll: EDA… Optimiertes Flüssigkeitsmanagement PONV Keine Prämedikation Kein Abführen Antibotikaprophylaxe
Postoperativ
Ileus Prophylaxe Keine Magensonde Keine intraoperative Hypothermie Keine Drainagen/Sonden Thromboseprophylaxe Schnelle Entfernung der Katheter Analgesie Früh- Mobilisation Ernährung Nikotin und Alkoholkarenz Laparoskopie
(AUDIT!)
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, Clin Nutr 2012
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Patienten Information
Aufklärung und Information des Patienten reduzieren Ängste, erhöhen das Sicherheitsgefühl Wichtigkeit der optimalen perioperativen Ernährung und der Mobilisation nach chirurgischem Eingriff Mitverantwortung des Patienten
Sjöstedt, Gastroenterol Nurs 2011 ERAS Guidelines: Gustafsson U 2013
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Patienten Optimierung
Medikamentöse Optimierung Erfassung und Verbesserung des Ernährungszustandes Verbesserung des Allgemeinzustandes Ambulante Physiotherapie bei pulmonalem Risiko?
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Nikotin- und Alkoholkarenz
Empfehlung der Alkoholkarenz bei täglichem Überkonsum Beginn 4 Wochen präoperativ Empfehlung ERAS Guidelines Evidence Level: low, Grade of Recommendation: strong
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
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Nikotin- und Alkoholkarenz
Empfehlung des Nikotinstopps 4 Wochen präoperativ Empfehlung ERAS Guidelines Evidence Level: high, Grade of Recommendation: strong
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
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Der Stellenwert der perioperativen Ernährung
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Was heisst Mangelernährung?
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Definition: Mangelernährung
Überbegriff für Zustände mit Ungleichgewicht zwischen Nährstoffzufuhr und Nährstoffbedarf Gestörter Nährstoffverwertung Unkontrolliertem Abbau von Körpersubstanz 27
Bauer JM et al, Definitionen: Unter und Mangelernährung, Thieme Verlag KG, 2011
Erfassung des Risikos für Mangelernährung in der Chirurgie
Screening z.B. NRS 2002 >3 Serumalbumin <30g/l (präoperativer Ausschluss einer Leber oder Nierenfunktionsstörung) Gewichtsverlust >10-15% innert 6 Monaten BMI <18.5 kg/m2
S3 Leitlinie DGEM Klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
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Nutrition Risk Score 2002
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Kondrup J, Clin Nutr 2003
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Risiko für Mangelernährung
Clinical Nutrition (2008) 27, 565-570
Mangelernährung in „Major Surgery“
246 pat,
major abdominal surgery
62 (25%)
at risk
( NRS ≥ 3) 184
not at risk
(NRS < 3) 31
Mangelernährung in „Major Surgery“
246 pat,
major abdominal surgery
62 (25%)
at risk
( NRS ≥ 3) 184
not at risk
(NRS < 3) 36 (58%) complications p<0.01
44 (23%) complications 32
Risiko für postoperative Komplikationen
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Breitenstein, SZE 2012
Der Stellenwert der perioperativen Ernährung im ERAS Konzept
Einbeziehung der Ernährung in das therapeutische Gesamtkonzept Screening und Erfassung des metabolischen Risikos Vermeidung längerer Nüchtern-Perioden Frühestmögliche Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr postoperativ Frühe Mobilisation zur Stimulation der Proteinsynthese und Muskelfunktion 34
Perioperative Ernährung bei Patienten ohne Tumorerkrankungen (ERAS) Perioperative Ernährung (ERAS) Präoperativ Postoperativ
Mangelernährung Normaler Ernährungszustand (NRS <3) •Ernährungssupport 10-14 Tage •Normale Kost, ggf.
ONS •Früher Ernährungsbeginn •Orale Ernährungs Supplemente (ONS) •Ernährungssupport •Früher Ernährungsbeginn •ONS bis zum erfolgten Nahrungsaufbau •Ernährungssupport bei Komplikationen
ERAS Guidelines, Gustafsson Clin Nutr 2012
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Die perioperative Ernährung
Indikation für supplementierende künstliche Ernährung (orale Nahrungs-Supplemente, ONS) Prävention und Behandlung von Katabolie und Mangelernährung Perioperativer Erhalt des Ernährungszustandes ONS auch bei Patienten ohne offensichtliche krankheitsspezifische Mangelernährung bei postoperativem Risiko der unzureichenden Nährstoffaufnahme 36
S3 Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
Perioperative Ernährung bei Patienten mit Tumorerkrankungen
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ESPEN-Guidelines: Weimann A, Clin Nutr 2006 S3 Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
Immunonutrition
Verbesserung der Nutrition (v.a. Kalorien-, Protein Substitution) Verbesserung der Immunantwort (Immunmodulation) 38
Immunonutrition
• Postoperative Infektionsrate • Anastomosen-Insuffizienz • Hospitalisationsdauer 39
Schneider H, Ernährungsmedizin, 2005 ESPEN Guidelines: Weimann A, Clin Nutr 2006
Immunonutrition
40 Gut ernährte Patienten (NRS < 3) Gastrointestinale Chirurgie
25 20 15 10 5 0 Preop Periop Control
Gianotti L. et al Gastroenterology 2002
Immunonutrition
Kostenträger?
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SVK, Schweizerischer Verband der Krankenkassen
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Immunmonutrition
„Immunmodulierende Substanzen“ Arginin Omega 3 Fettsäuren Nukleotide Immunomodulation und Entzündungshemmung
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Immunmonutrition
Arginin Verbesserte Wundheilung (Kollagen) Verbesserte T-Lymphozyten-Antwort Sekretion von Wachstumshormonen (Sekretion Insulin, Prolactin) Proteinsynthese verbessert
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Immunmonutrition
Omega 3 Fettsäuren Produktion von Prostaglandin E3 Verhältnis Omega 3: Omega 6 vergrössert Immunmodulation Entzündungshemmung Duchblutungsfördernd
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Immunmonutrition
Nukleotide Lymphatisches Gewebe (?) Mitose und Reifung der Enterozyten verbessert Barrierefunktion des Darmes verbessert
Vermeidung längerer Nüchternheits Perioden präoperativ
Feste Nahrung bis 6 Stunden vor Anästhesie Einleitung Klare Flüssigkeit sowie kohlenhydrathaltige Flüssigkeit bis 2 Stunden vor Anästhesie Beginn Ausnahme: Pat. mit bekannter Magenentleerungsstörung, Notfallpatienten 46
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013 S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
Vermeidung längerer Nüchternheits Perioden präoperativ
Niedrigere Komplikationsrate Kürzere Hospitalisationsdauer ERAS Guidelines 2013: S3 Leitlinie DGEM 2013: EBM Level moderate, Rec. level: strong EBM Grad A: starker Konsens 47
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013 S3 Leitlinie DGEM: Weimann A, Aktuel Ernährungsmed 2013 Varadhan KK, Clin Nutr 2010
Präoperative Glukosezufuhr (Carbohydrate Loading)
12.5%ige Glukoselösung (alternativ Frucht-Limonade) am Abend/in der Nacht vor der Operation und 2 h vor Narkose Einleitung Cave bei Diabetes mellitus oder Magenentleerungsstörung ERAS Guidelines: S3 Leitlinie DGEM: EBM Level low, Rec. level: strong EBM Grad B, starker Konsens
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
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S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
Präoperative Glukosezufuhr (Carbohydrate Loading)
Reduktion von Durst, Hunger, Angst Reduktion der postoperativen Insulin Resistenz Geringerer postoperativer Verlust von Proteinen und Stickstoff 49
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
Präoperative Glukosezufuhr
21 prospektive RCT 50
Signifikant kürzere Hospitalisationsdauer (p=0.007) bei grossen abdominal-chirurgischen Eingriffen
Awad S, Clin Nutr 2013
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Frühmobilisation (ERAS)
Am Operationstag bereits Frühmobilisation von 2 Stunden, ab dem ersten postoperativen Tag 6 Stunden Mobilisation/Tag Anregung des Kreislaufes Schnellerer Beginn der Magen-Darm Funktion Anregung der Proteinsynthese, weniger Muskelabbau 52
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
ERAS nach Entlassung
Auch nach Entlassung weitere Evaluation der Situation (Ernährung, Befinden, Hinweise für Infektionen) zu Hause durch den Hausarzt und/ oder die ERAS Nurse Telefon 5-7 Tagen nach Entlassung: standardisierter Fragenkatalog zur Erhebung von Ernährungsproblemen, möglicher Infektion, Befinden Klinische Kontrolle beim Chirurgen nach 4-6 Wochen 53
ERAS Audit System
Standardisierte anonymisierte Erfassung aller Patienten im ERAS Audit System • eigene Compliance zum ERAS Protokoll • Erfassung von Problemen oder erhöhten Komplikationen 54
ERAS Protokoll
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Je höher die Compliance/Adherence zum ERAS Protokoll desto besser das postoperative Outcome
Gustafsson UO, Arch Surg 2011
Schlussfolgerung
Information des Patienten und Motivation zur Eigenverantwortung Präoperative Optimierung (Medikamente, Alkohol, Nikotin…) Präoperative Erkennung des Risikos für Mangelernährung Perioperativer Ernährungssupport Immunonutrition bei abdominalen Tumorpatienten mit oder ohne Risiko für Mangelernährung Möglichst kurze Nüchternphasen, Carbohydrate Loading 56
Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor einem grösseren abdominal-chirurgischen Eingriff?
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