Transcript Divertikulitis

Divertikulitis - Update
Epidemiologie
Divertikulose:
• 10 % bei Patienten < 40 Jahre
• 50-70% bei Patienten > 80 Jahre
Divertikulitis:
• „lifetime risk“ für Divertikulitis bei bekannter
Divertikulose: 4 – 25 %
• 80% der Patienten mit einer akute Divertikulitis sind älter
als 50 Jahre
• Patienten < 50 Jahre: Männer > Frauen
Ferzoco LB et al. NEJM 1999
Shahedi K et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013
Zunahme der
Hospitalisationen um 26%
Etzioni DA et al. Ann Surg 2009
Zunahme der Hospitalisationen
bei jungen Patienten
Etzioni DA et al. Ann Surg 2009
Lokalisation
• 90% der akuten Divertikulitis treten im
linksseitigen Kolon/Sigmoid auf
Stollman NH et al. J Clin Gastroenterol 1999
Prädisponierende Faktoren
•
•
•
•
•
•
Übergewicht
Faserarme Ernährung
Mangelnde Aktivität
Immunosuppression
Einnahme von NSA
Noxen (Alkohol, Nikotin Koffein)
Aldoori et al. J Nutr 1998
Papagridoriadis S et al. Br J Surg 1999
Tonnesen H et al. Br J Surg 1999
Diagnostik
Klinische Trias :
• Linksseitiger Unterbauchschmerz
• Kein Erbrechen
• CRP > 50 mg/l
Andeweg CS et al. Ann Surg 2011
Lameris W et al. Dis Colon Rectum 2010
Diagnostik
• 93 – 97% Sensitivität
• 99 % Spezifität
• erlaubt Einteilung des Schweregrades !
Stollman NH et al. J Clin Gastroenterol 1999
McDermott et al. British J Surgery 2013
Einteilung
Unkomplizierte Diverticulitis:
• Infiltration perikolisches Fett
• Kolonwandverdickung > 5mm
Komplizierte Diverticulitis:
• Perforation
• Abszess
• Obstruktion / Stenose
• Fistel
Ferzoco LB et al. NEJM 1999
I. unkomplizierte Diverticulitis
Standarttherapie der
unkomplizierten Divertikulitis
• Antibiose (z.B. Rocephin/Flagyl® )
• Analgesie
• Hospitalisation bei starken Schmerzen
oder Unmöglichkeit der peroralen
Ernährung (faserarm)
• Kolonoskopie nach 6 – 8 Wochen
Stollman NH et al. J Clin Gastroenterol 1999
Sind Antibiotika bei unkomplizierter
Diverticulitis nötig?
Antibiotika (min 7 Tage):
- Initial i.v (Cephalosporin plus Metronidazol; Tienam oder Tazobac
- anschl. p.o.: Ciprofloxacin plus Metronidazol
Chabok A et al. British Journal of Surgery 2012
Sind Antibiotika bei unkomplizierter
Diverticulitis nötig?
Chabok A et al. British Journal of Surgery 2012
Sind Antibiotika bei unkomplizierter
Diverticulitis nötig?
Chabok A et al. British Journal of Surgery 2012
Sind Antibiotika bei unkomplizierter
Diverticulitis nötig?
Chabok A et al. British Journal of Surgery 2012
Sind Antibiotika bei unkomplizierter
Divertikulitis nötig?
Schlussfolgerungen der Studie:
– Antibiotika bei unkomplizierter Divertikulitis
verhindern keine Komplikationen oder Rezidiv
und beschleunigt die Genesung nicht
– Antibiotika sollen für die komplizierte
Divertikulitis reserviert bleiben
Chabok A et al. British Journal of Surgery 2012
Elektive Rektosigmoidresektion nach
unkomplizierten Divertikulitis
Traditionelle Indikationen:
• bei jungen Patienten (< 50 Jahre) nach
erstem Schub
• bei älteren Patienten nach 2. oder 3. Schub
Indikation zur elektiven
Rektosigmoidresektion
Empfehlung der American Society of
Colon an Rectal Surgeons
im Jahr 2000:
“Thus, after two attacks of uncomplicated diverticulitis,
resection is commonly recommended.
Resection may be recommended for patients with
complicated diverticulitis after a single attack.”
Rafferty et al. Dis Colon Rectum 2006
Ist die elektive Rektosigmoidresektion
nach rezidivierender Divertikulitis
wirklich nötig?
• Höhere Rezidivrate bei jüngeren Patienten ?
• Sind Rezidive gefährlicher ?
Rezidiv-Rate: „jung versus alt“
Mean follow-up: 45 months (range:12-114months)
jung:
alt:
29.9%
17.3%
Van de Waalet al. Scan J Gastroenterol 2013
Risiko einer Notfalloperation beim
Rezidiv: „jung versus alt“
jung:
alt:
7.3%
4.9%
Van de Waalet al. Scan J Gastroenterol 2013
30
Risiko einer „freien“
Perforation beim Rezidiv
25.0 %
20
12.7 %
10
5.9 %
0.9 %
0
1. Episode
*n= 450
2. Episode
*n= 228
3. Episode
4-6 Episoden
*n= 136
*patients at risk
Ritz et al. Surgery 2011
*n= 109
0.0 %
> 6 Episoden
*n= 5
Indikation zur elektiven
Rektosigmoidresektion
Empfehlung der American Society of
Colon an Rectal Surgeons
im Jahr 2006:
“The decision to recommend elective sigmoid
colectomy after recovery from acute diverticulitis
should be made on a case-by-case basis.”
Rafferty et al. Dis Colon Rectum 2006
„case by case Indikation“
• narbige Stenose mit Obstruktion
• anhaltende Schmerzen
• mehrere Rezidive in kurzer Zeit mit Einschränkung
der Lebensqualität
• Auslandaufenthalt in medizinisch unterversorgten
Gebieten
• (schwere komplizierte Divertikulitis, welche nicht
operativ behandelt wurde)
II. komplizierte Diverticulitis
Einteilung der komplizierten
Divertikulitis nach Hinchey
Hinchey EJ et al Adv Surg 1978;12:85-109
Hinchey Stadium 1
lokalisierter perikolischer Abszess
Mortalitätsrisiko < 5%
Danny O Jacobs; NEJM 357: 2057 - 66 2007
Hinchey Stadium 2
grosser Abszess im kleinen Becken
Mortalitätsrisiko < 5%
Danny O Jacobs; NEJM 357: 2057 - 66 2007
Hinchey Stadium 3
generalisierte eitrige Peritonitis
Mortalitätsrisiko 13%
Danny O Jacobs; NEJM 357: 2057 - 66 2007
Hinchey Stadium 4
generalisierte kotige Peritonitis
Mortalitätsrisiko 43%
Danny O Jacobs; NEJM 357: 2057 - 66 2007
Therapie Stadium 1 & 2
• Antibiotika (intravenös)
• Antibiotika (intravenös)
• perkutane Drainage
Danny O Jacobs; NEJM 357: 2057 - 66 2007
Therapie Stadium 3 & 4
CHIRURGIE
Danny O Jacobs; NEJM 357: 2057 - 66 2007
Chirurgische Techniken
Sigmaresektion
mit primärer
Anastomose
ohne Stoma
Sigmaresektion
mit primärer
Anastomose
und protektivem
Ileostoma
Fauci AS et al., Harrison’s Principles of Internal Medecine, 17th Ed.
DiskontinuitätsOperation
nach
Hartmann
Primäre Anastomose oder Hartmann?
Prospektiv randomisierte Studie
62 Patienten
Hinchey 3 oder 4
Oberkofler et al., Ann Surg 2012;256: 819–827.
Resultat nach der ersten Operation
Morbidität:
9%
13 %
p= 0.70
Morbidität:
75 %
67 %
p= 0.76
Oberkofler et al., Ann Surg 2012;256: 819–827.
Resultate nach der zweiten Operation
(Stomarückverlagerung)
Rückverlagerungsrate:
Schwere Komplikationen:
90 %
57 %
p=0.005
0%
20 %
p=0.046
Oberkofler et al., Ann Surg 2012;256: 819–827.
Laparoskopische Lavage bei Hinchey 3 ?
LADIES - Trial
N= 476
Oberkofler et al., Ann Surg 2012;256: 819–827.
Zusamenfassung
•
•
•
•
Rezidivrisiko ca. 20 -25 %
Rezidive sind nicht gefährlicher
Freie Perforation beim ersten Schub am höchsten
jüngere Patienten haben mehr Rezidive (wg.
längere Lebenserwartung)
• jüngere Patienten haben kein höheres Risiko für
komplizierte Divertikultis
• jüngere Patienten sollten nicht anders behandelt
werden als ältere Patienten
Zusammenfassung Therapie
„bisherige“
Konzepte
„neue“
Konzepte
•
Unkomplizierte Divertikulitis:
Antibiotika
keine Antibiotika
•
Komplizierte Divertikulitis
Antibiotika
Antibiotika
•
St. n. 2 Schüben
elektive Resektion
individueller Entscheid
•
Komplizierter Schub
elektive Resektion
individueller Entscheid
•
Perforierte Divertikultis
Hartmann
Anastomose mit
Schutzileostomie
(oder Lavage?)
Vielen Dank
Risiko für Divertikulitis
sinkt pro Lebensdekade um 24%
Shahedi K et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013