Transcript Prise en charge TCC en médecine générale L’exemple du sevrage du tabac

Prise en charge TCC
en médecine générale
L’exemple du sevrage du tabac
JMG 2008
JMG 2008
Philippe MUNCK
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« Ce ne sont pas les événements qui troublent les êtres
humains, mais l’idée qu’ils s’en font »
Épictète
JMG 2008
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Le triangle de BECK
EMOTIONS
COMPORTEMENTS
COGNITIONS
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Le triangle de BECK
Environnement
EMOTIONS
Réponse
COMPORTEMENTS
physiologique
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COGNITIONS
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Les comportements
• Théories de l’apprentissage
– Conditionnement classique (Pavlov)
• Situations liées à la cigarette
• Lieux liés à la cigarette
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Les comportements
• Conditionnement classique (Pavlov)
Stimulus conditionnel
(cloche)
Stimulus inconditionnel
(nourriture)
Réponse inconditionnelle
Réponse conditionnelle
Salivation
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Les comportements
• Conditionnement classique (Pavlov)
Stimulus conditionnel
Ami fumeur
Stimulus inconditionnel
cigarette
Réponse inconditionnelle
Réponse conditionnelle
craving
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Les comportements
• Théories de l’apprentissage
– Conditionnement opérant (Skinner)
• Renforcement positif : l’envie
• Renforcement négatif : le besoin
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Le conditionnement opérant
Sensations de manque
Émotions négatives
Renforcement positif
consommation
Renforcement négatif
Sensations agréables
Bénéfices sociaux
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Le conditionnement opérant
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Les comportements
• Théories de l’apprentissage
– Conditionnement social (Bandura)
•
modèles
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Les émotions
–
–
–
–
–
–
Colère
Peur
Dégoût
Surprise
Joie
Tristesse
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Les cognitions
• Définitions
• Processus d’obtention, d’organisation et
d’utilisation de la connaissance intellectuelle
• Les stratégies cognitives sont les plans
mentaux utilisés par un individu pour se
comprendre lui-même et comprendre son
environnement.
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Les cognitions
– Les pensées, les croyances, les attentes
positives ou négatives
– Les distorsions cognitives
– Les schémas cognitifs
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Les cognitions
Stimulus
-interne
- externe
Attentes
croyances
Pensées
automatiques
Modèle cognitif de Beck
dans les addictions
Poursuite /
Reprise de la
consommation
Action:
Recherche de
substance
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craving
Croyances
permissives
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Les cognitions
On est moins
triste avec une
clope
tristesse
Une cigarette
me fera du
bien
Modèle cognitif de Beck
en tabacologie
Reprise de la
consommation
Recherche
d’un
tabac
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craving
Juste une
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Les cognitions
• Les colonnes de BECK
SITUATION
EMOTION
PENSEE
AUTOMATIQUE
Ce que je fais
Ce que je
ressens
Ce que je me dis
« j’ai mal dormi… »
découragé
Comment tenir toute une
journée?
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L’exemple du sevrage du tabac
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Stades du changement
J.O. Prochaska, C. DiClemente 1982
Décision
Préparation
Planification
Intention
Prise de
conscience
Action
Indéterminé
Suivi
Rechute
Maintien
Réalisation
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Indétermination
• Établir une relation de confiance
– Explorer le problème avec la permission du patient
– Donner de l’information
– Conseil minimal
• Comment changer ?
– faire percevoir les risques et à faire apparaître les
doutes
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Intention
• entretien motivationnel
• Balance décisionnelle
« arrêter de fumer »
Avantages
%
Inconvénients
-
-
-
Total
%
-
Total
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Préparation
• Dossier tabacologie
– Test de Fagerström
– Test HAD
– La balance
• L’agenda (auto-observation)
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Préparation
L’agenda
N°
Heure
Lieu
Circonstances
Pensées
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Emotions
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Préparation
N°
Heure
Lieu
Circonstances
Pensées
Emotions
1
8h00
2 cig.
Dans la
voiture
Dans un
embouteillage
C’est pas vrai
encore en retard
Tendu agacé
2
8h45
1 cig.
Devant
la
machine
à café
Avec les
collègues de
travail
La tête vide,
j’écoute
Envie de me
changer les
idées
3
10h
3 cig.
Dans ma
voiture
J’ai rendez vous
avec un client
important
C’est un gros
contrat, faut pas
le louper
inquiet
4
11h00
2 cig.
Au
bistrot
Je prends un
café après le rdv
C’est dans la
poche
Soulagé
5
11h45
1 cig.
Dans la
voiture
Je rentre au
bureau
J’ai encore plein
de boulot pour
aujourd’hui
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Fatigué, coup
de barre
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Préparation
• Choix de la date
• Lettre de rupture
• Repérer les « il faut que » « je dois »
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Préparation
Repérer les il Émotions Conséquences
faut je dois
sur la
consommation
alternative
Je dois arrêter sinon
j’aurais un AVC
inquiétudes
augmentation
je vais voir le
médecin il va
m’aider
Il faut que j'arrête
car personne ne
croit en moi
colère
augmentation
Je vais arrêter
pour moi et par
conséquent les
autres seront
contents et
confiant en moi
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Préparation
• Cercles vicieux de CUNGI
Je me sens
mieux
Au lever
Ma gorge me racle, il
faut que je fume
conséquences
Mes enfants
râlent
Irritabilité, envie
Je fume
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de fumer
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Préparation
• Cercles vicieux de CUNGI
Situation
concrètes
conséquences
Pensée automatique
relationnelles
Comportement
Émotions
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Préparation
• Contrôle du stimulus
– Contrôle des stimuli externes
• Lieux: situations clés
– Pause maison, stress, travail, fêtes, repas
• Conditionnement: situations réflexes
– Café, téléphone, voitures
• Stratégies
–
–
–
–
Évitement
Substitution
Changement
Comportement dissociés
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Préparation
• Contrôle du stimulus
– Contrôle des stimuli internes
• Émotions
– Relaxation
– Sport
– Affirmation de soi
• Cognitions
– Cercles de Cungi
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Préparation
• Rappel des points importants
–
–
–
–
–
Éviter toute reprise de cigarette
Annoncer la nouvelle à l’entourage
Expliquer les effets possibles
Constituer un comité de soutien
Se séparer de tout ce qui est en rapport
avec le tabac (cendriers, briquets…)
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Préparation /Action
•
•
•
•
Définir un plan
Fixer des rendez-vous
Suivre le HAD
Continuer le travail sur les
conditionnements et les pensées
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Action
• Cercle constructif de CUNGI
Au lever
C’est pas si
mal la vie sans
tabac
conséquences
Mes enfants
me câlinent
Ma gorge me racle, il
faut que je fume
J’ai bien fait de m’arrêter
Je prends le
temps de
déjeunerJMG 2008
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Action
• Stratégies comportementales
– Continuer les cercles de Cungi
– Renforcement par valorisation
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Action
• Stratégies cognitives d’accompagnement
– Accompagner son envie
– Explorer les sensations
– Observer que l’envie monte puis disparaît
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Action
• Stratégies cognitives d’opposition
–
–
–
–
–
–
Les envies ne durent pas
Quel jugement dans 6 mois, dans 1 an?
Slogan en boucle
La liste des motivations
Penser à autre chose
L’auto-encouragement
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Action/Maintien d’action
• RDV
–
–
–
–
Contact téléphonique
Rdv à 7 jours
Rdv tous les 15 jours...
Rdv tous les mois
• Contrôle
–
–
–
–
Poids
Humeur (HAD)
Constipation
Convivialité lien social
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• La rechute est la règle et non l’exception
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LA RECHUTE
• La chute, le faux pas, la rechute sont
dans l’ordre des choses
• Parler de prévention de rechute le plus
tôt possible
• Apprendre à repérer les situations à
haut risque, retravailler le contrôle de
stimulus
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Prévention de rechute
• AID (apparently irrevelants decisions)
– décisions apparemment sans conséquences
– SHR imprévisibles
• Effet de violation d’abstinence
–
–
–
–
–
Baisse de la confiance en soi
Honte / culpabilité
Augmentation du besoin de fumer
Perte de contrôle
Rechute
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Modèle de prévention de rechute*
Gestion
efficace du
risque
Situations
à risque
Pas de
gestion
efficace
Augmentation du
sentiment d’efficacité
personnelle
Baisse du
sentiment
d’efficacité
personnelle
Attente
d’effets
positifs
Réduction du
risque
Augmentation du
risque de
rechute
Effet de
violation
1ère
consommation d’abstinence
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*Marlatt
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Modèle de prévention de rechute
Gestion
efficace du
risque
Augmentation du
sentiment d’efficacité
personnelle
Réduction du
risque
Situations
à risque
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Modèle de prévention de rechute
Situations
à risque
Pas de
gestion
efficace
Augmentation du
risque de
rechute
Baisse du
sentiment
d’efficacité
personnelle
Attente
d’effets
positifs
JMG 2008
Effet de
violation
d’abstinence
1ère
consommation
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En cas de chute
• le contexte de la chute (où, quand, comment,
avec qui, conséquences)
• le facteur ou la situation déclenchante
• la construction de la chute
• le type de chute : reprise suite à une situation
non préparée, reliée à un facteur
déclenchant ? Imprévisible ou préalablement
programmé ? (AID)JMG 2008
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En cas de rechute
• comment la chute a entraîné la reprise
du comportement : minimalisation ou
maximalisation de la chute (AVE)
• le discours intérieur à travers les
distorsions cognitives, les PA, et les
émotions
• les bénéfices de la rechute
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Devant une rechute rechercher
• une baisse de motivation
• une dépendance physique mal gérée avec SN
insuffisante
• un trouble anxio-dépressif sous jacent
• une prise de poids
• des SHR (situations à haut risque) internes et
externes
• externes ; où, avec qui, quand ?
• internes : émotions, cercles de Cungi
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SCHEMA DE BECK
1. Stimuli à haut risque (interne ou externe)
2. Activation des croyances de base reliées
3.
4.
5.
6.
au produit (qu’est-ce qu’on attend du
produit)
Pensées automatiques
Envie impérieuse
Croyances facilitatrices; une seule!
Contrôle ?Dérapage?
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