Transcript Выявление и диагностика туберкулеза на современном этапе д

Выявление и
диагностика
туберкулеза на
современном этапе
д.м.н. Русакова Л.И.,
Центральный НИИ
Туберкулеза РАМН,
Москва
Залогом успешного лечения
больных туберкулезом
являются:
Своевременное выявление ТБ
с наименее коротким этапом
диагностики и верификации диагноза
 Использование ускоренных методов
определения ЛЧ МБТ к ПТП
 Назначение адекватной схемы ХТ в
соответствии с ЛЧ МБТ к ПТП

2

Порядок и сроки проведения
профилактических медицинских
осмотров населения по выявлению
ТБ (Постановление Правительства
РФ от 25.12.01 №892
“О реализации Федерального
закона
“О предупреждении
распространения туберкулеза в
Российской Федерации”)
Нормативная база
3
Приказ Минздравсоцразвития России от 29.12.2010 г. №1224
«Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом
в Российской Федерации», Приложение 1, пункт 9
Обследованию на туберкулез подлежат следующие лица:







дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики
выявлены изменения, характерные для различных проявлений
туберкулезной инфекции;
лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые
образования в различных органах (тканях);
лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты
неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения
выпота в других серозных полостях – после исключения
опухолевой природы выпота;
лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка,
потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая
утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;
лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а
также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;
лица, с хроническими воспалительными заболеваниями
различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз
в год) обострения и отсутствие выраженной положительной
динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных
исследованиях), на проводимое противовоспалительное лечение в
течение более 3-х недель;
лица, при проведении диагностических исследований которых
возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или
4
лица, которым однозначный диагноз установить не удается.
Снижение
заболеваемости
происходит за
счет выявления
туберкулеза при
обращении за
медицинской
помощью и
заболеваемости
деструктивными
формами
туберкулеза
легких.
Нет оснований
говорить о
существенном
недовыявлении
туберкулеза
Структура вставших на учет больных туберкулезом в Российской
Федерации в 2005-2011 годах: форма № 33, на 100000 населения
70
60
32
29,9
30,8
29,3
30
25,7
30,3
50
24,9
28,3
31,5
30,2
23,4
28
29,0
40
27,5
26
30
25,4
23,6
24
20
10
36,0
37,8
38,7
40,7
36,9
41,1
22
35,1
0
20
2005 год
2006 год
2007 год
2008 год
Туберкулез выявлен при профосмотрах
Туберкулез легких с CV +
2009 год
2010 год
2011 год
при обращении за мед.помощью
5
Рост охвата
населения
профилактическим
и осмотрами на
туберкулез
произошел за счет
флюорографии
органов грудной
клетки.
Население в
возрасте 15 лет и
старше в 2005 году
было осмотрено на
49,0%, в 2011 году
– на 56,3%.
При этом
сократилось число
выявленных
больных ТБ на 1000
осмотренных
с 0,82 до 0,66.
Осматриваются
одни и те же
контингенты
(работающие и т.д.)
6
л.
Да
ге
ст
ан
Р.
Ин
гу
ш
ет
ия
Р.
Ка
лм
ы
ки
я
Че
че
нс
ка
Ас
я
тр
Р.
ах
ан
ск
ая
об
л.
Р.
М
ар
ий
Эл
Р.
М
ор
до
ви
я
Р.
Та
та
Ни
рс
ж
та
ег
ор
н
од
ск
ая
об
Пе
л.
нз
ен
ск
ая
Са
об
л.
ра
то
вс
ка
я
Ул
об
ья
л.
но
вс
ка
я
об
л.
об
л.
об
л.
об
РФ
23,5
27
32,6
27,8
34,5
29,7
31,7
26,4
33,1
32,1
35,5
36,8
34,5
31
30,9
26,8
39,3
37,2
41,1
43,8
2009г
33,4
41,8
30
40,4
47,3
22,5
60
34,3
38,7
35,9
44,9
40
49,2
51,1
48,2
48,6
42,2
47,3
48,4
33,6
33,7
51,6
Р.
ка
я
ск
ая
но
вс
ск
ая
ир
50
О
рл
ов
Ив
а
Вл
ад
им
Доля впервые выявленных больных
туберкулезом легких КУМ+ в территориях
курируемых ЦНИИТ РАМН 2009-2011 гг. (%%)
2010г
50,2
2011
42,9
36
36,4
34,4
28
23,2
20
21,7
10
0
7
78 74.3
80
59.4
60
68.9
60.5
43.9 50
43.8
42.5
42.1
35.2
40
38.7
40.7
23.8
20
0
0
К+2007
К+2010
Диагностика БТ культуральными
методами
8
Среди постоянного
населения России
растут показатели по
множественной
лекарственной
устойчивости
микобактерий
туберкулеза к ПТП.
В 2011 году
распространенность
МЛУ выросла на
7,6%.
Причины:
1) улучшение
бактериологической
диагностики;
2) недостаточное
развитие
контролируемого
лечения;
3) задержка больных
в группе МЛУ:
Множественная лекарственная устойчивость МБТ в Российской
Федерации в 2005-2011 годах (на 100000 населения)
5
25
21,9
23,6
20,5
18,6
4
16,9
15,9
20
17,2
3
15
2
10
2,9
1
2,8
2,7
3,3
2,9
2,7
3,0
4,0
3,0
4,0
3,2
4,1
3,2
3,3
0
5
0
2005 год
2006 год
2007 год
2008 год
Среди впервые выявленных больных
Распространенность на конец года
2009 год
2010 год
2011 год
Среди умерших от туберкулеза
9
 Евробюро
ВОЗ разработало
комплексный план действий для
предотвращение ТБ с М/ШЛУ и борьбы
с этими формами заболевания 20112015гг.
 К 2012 году внедрение быстрых
молекулярно-генетических методов
диагностики ТБ и ЛУ к препаратам 1 и 2
ряда всех больных МБТ+
 К 2015 году добиться всеобщего
доступа к диагностике и лечению
М/ШЛУ ТБ и диагностировать не менее
75% больных МЛУ ТБ
 К 2013 году все страны обеспечат
бесперебойные поставки качественных
препаратов 1 и 2 ряда
10
Современные
иммунологические методы


T-spot test (c 2001г.)
диагностический тест, основанный на стимуляции Т-клеток
пептидами моделирования ESAT-6 и CFP-10 антигенов., которые
отсутствуют во всех штаммах БЦЖ и большинства не бактерий
туберкулеза, кроме М. kansasii, М. szulgai и М. Marinum.


QuantiFERON-TB Gold ( с 2005г.)
основан на количественном определении интерферона INF-γ,
высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками,
стимулированными in vitro специфическими АГ (ESAT-6, CFP-10,
RD11) M.tuberculosis
Введен в обязательный комплекс фтизиатрического обследования
в 78 странах мира

 Diaskintest® (с 2009г.)
 аллерген туберкулезный
рекомбинантный
основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа
к аллергену, представляющему собой два белка, соединенных
вместе (ESAT6/CFP10),синтез которых кодируется в уникальной
(отличной от других микобактерий) части генома m.
Tuberculosis.
11
Диаскинтест® – инновационный
внутрикожный диагностический тест, в
основе которого лежит комбинация из
двух рекомбинантных белков
(ESAT6/CFP10), которые отсутствуют у
M. bovis, BCG и большинства
НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫХ микобактерий, за
счет чего тест обладает высокой
чувствительностью и специфичностью.
Техника постановки и учета
Результатов идентичны пробе Манту, что
делает его использование удобным для
медперсонала лечебных учреждений.
12
В связи с тем, что препарат
не вызывает реакцию
гиперчувствительности замедленного
типа, связанную с вакцинацией БЦЖ,
проба с препаратом
ДИАСКИНТЕСТ® не может быть
использована вместо туберкулинового
теста для отбора лиц на первичную
вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.
13
Пробу с препаратом
ДИАСКИНТЕСТ® проводят:
•лицам, направленным в ПТД для
дополнительного обследования
на наличие ТБ;
•лицам, относящимся к группам высокого
риска по заболеванию ТБ с учетом
эпидемиологических, медицинских
и социальных факторов риска;
•лицам, направленным к фтизиатру
по результатам массовой
туберкулинодиагностики.
14
Побочное действие
Общие реакции: в отдельных случаях
кратковременно - недомогание, головная боль,
повышение температуры тела.
Противопоказания к применению
препарата ДИАСКИНТЕСТ®
— острые и хронические (в период обострения)
инфекционные заболевания, за исключением
случаев подозрительных на туберкулез;
— соматические и другие заболевания в период
обострения;
— распространенные кожные заболевания;
— аллергические состояния.
15
Препарат производится
фармацевтической
компанией «Лекко»,
Россия. В 3 мл флакона
содержится 30 доз по
0,2 мкг
рекомбинантного белка
ESAT6-CFP10. Упаковки
по 1, 5, 10 флаконов.
Техника постановки кожного теста с препаратом
«Диаскинтест» аналогична постановке пробы Манту .
16
Диаскинтест® в группах наблюдения
(n=176)
р<0,01
Показатели информативности ДИАСКИНТЕСТа®
Чувствительность - 77,5; специфичность - 81,8;
Диагностическая эффективность
–
79,7;
17
Квантифероновый тест- золотой стандарт
в диагностике латентного туберкулеза.
В настоящее время квантифероновый тест
внесен в национальные рекомендации 17
крупнейших стран мира.
Метод основан на определении
интерферона IFN- γ (цитокин ФНО- γ),
высвобождаемого
сенсибилизированными Т-клетками,
стимулированными in vitro специфическими
антигенами М.tuberculosis.
18

У неинфицированных или
прошедших БЦЖ-вакцинацию ответ
будет отрицательным.

Тест лишен недостатков кожных
тестов (реакция Манту) и
превосходит их по чувствительности
(89% против 76%) и специфичности
(99,2% против 65,9%).

У пациентов с ВИЧ-инфекцией
квантифероновый тест также
отличается более высокой
чувствительностью (77-85%) по
сравнению с кожными пробами (1546%).
19
Использование квантиферонового теста
рекомендуется для:

диагностики латентной туберкулезной инфекции,
особенно у детей и лиц со сниженным иммунитетом (при
которых реакция Манту, как правило, отрицательная);

подтверждения сомнительных результатов кожных
тестов, т.к. он в 6 раз точнее реакции Манту;

диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
больных;

отбора пациентов на иммуносупрессивную терапию
(обязателен перед назначением антицитокиновых
препаратов (инфликсимаб и ремикейд, этанерцепт,
адалимумаб);

диагностики активного туберкулеза, в том числе
внелегочного (но только в совокупности с
рентгенологическим и другими клиническими и
лабораторными исследованиями).
20
В 2011 году проводилось исследование у
взрослых больных активным туберкулёзом
лёгких с МБТ(+) ПМ в мокроте.
Всего обследовано 106 человек, из них:
 Положительный результат – 65 чел.(61,3%)

Отрицательный результат –30 чел. (28,3%)

Сомнительный результат – 11 чел. (10,4%)
21
Сравнение информативности ДСТ, ТД и
КФ- теста в группах наблюдения
ТД
(n=270)
Туберкулинодиагностика
ДЧ – 82,5; ДС-17,2; ДЭ – 49,9;
ДСТ
(n=165)
КФ- тест
(n=102)
Квантифероновый тест ДЧ – 70,0; ДС – 95,2; ДЭ- 82,6
ДИАСКИНТЕСТ® ДЧ – 76,7;
ДС- 80,9;
ДЭ – 78,9;
22
 Появились
новые методы
диагностики, позволяющие с
наибольшей достоверностью
выявлять латентную
туберкулёзную инфекцию, а
именно Диаскинтест и
QuantiFERON-TB Gold IT
23
Ускоренные методы
выявления возбудителя
Культуральные
Культивирование на жидких
питательных средах
с автоматической регистрацией
роста культуры
Bactec MGIT 960 7-14 дней
Молекулярногенетические
Выявление ДНК возбудителя
в диагностическом материале
ПЦР 1-2 дня
24
Современные методы определения
лекарственной чувствительности микобактерий
МТК
Культуральные
Bactec MGIT 960
ПТП 1-го и 2-го ряда
6-13 дней
(после получения
культуры)
НТМ
Молекулярногенетические
(1-3 дня)
Культуральные
• ТБ-биочип, ТБ-биочип-2
RIF, INH, Fq
Sensititre TREK Diag
• ДНК-стрипы (Hain-test)
(Magellan Biosciences)
- GenoType® MTBDRplus
RIF, INH
- GenoType® MTBDRsl
фторхинолоны
аминогликозиды/циклические пептиды
этамбутол
• Мультиплексная ПЦР
RIF, INH, Fq
25
• Секвенирование гена pncA
PZA
Технология биологических микрочипов
ТБ-биочип
Устойчивость к R и H
Ser315->Thr
Ser531->Leu
ТБ-биочип-2
Устойчивость к Fq
Asp94->Gly Ala90->Val
Ser95->Thr
26
Технология GeneXpert позволяет одновременно


выявлять МБТ
определять чувствительность к
рифампицину
2 часа после поступления диагностического материала
27
Преимущества системы GeneXpert
Выделение ДНК и амплификация
производится в картридже, предобработка
диагностического материала сводится к
минимальным манипуляциям
 Возможность контаминации резко
сокращается
 Не требуется зонирования помещений

28
Диагностика туберкулеза
Алгоритм диагностики туберкулеза в лабораториях с
комплексом бактериологических и ПЦР исследований
Бактериоскопия
Культуральные
методы
Мол-ген
методы
•Световая
•Люминесцентная
•LED - микроскопия
•На плотных средах
•Bactec MGIT 960
Выявление
Определение ЛУ
к ПТП I и II ряда
•ID – тест
•Посев на кровяной
агар
Дифференциация
МТК от НТМ
•Sensititre TREK Diag
Определение ЛУ
НТМ
•ПЦР
•ДНК-стрипы
•Биочипы
•GeneXpert
•Секвенирование
Видовая
идентификация
микобактерий
29
"Все, кто дышит воздухом от Уолл-Стрит
до Великой Китайской Стены, должны
побеспокоится об этом.
Однажды утратив контроль над
полирезистентными микобактериями, мы
уже не сможем их остановить.
Мы стоим перед лицом смертельной
инфекции, которая распространяется с
воздухом и может стать такой же
неизлечимой, как СПИД или вирус Эбола.
Эту страшную перспективу нужно
избежать любой ценой.
Эпидемия туберкулёза должна быть
остановлена!...»
30
БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ!
31