Лекарственно-устойчивый туберкулез: эпидемиология и опыт лечения в Забайкальском крае Докладчик: заведующий кафедрой туберкулеза ГОУ ВПО ЧГМА к.м.н.
Download ReportTranscript Лекарственно-устойчивый туберкулез: эпидемиология и опыт лечения в Забайкальском крае Докладчик: заведующий кафедрой туберкулеза ГОУ ВПО ЧГМА к.м.н.
Лекарственно-устойчивый туберкулез: эпидемиология и опыт лечения в Забайкальском крае
Докладчик: заведующий кафедрой туберкулеза ГОУ ВПО ЧГМА к.м.н. , доцент Е.Е. Байке
Лекарственная устойчивость M.tuberculosis
Лекарственная устойчивость МБТ – явление, созданное руками человека…(ВОЗ, 1999)
1943 г. З. Ваксман и А. Шац открыли стрептомицин 1947 г. З. Ваксман ввел термин «Устойчивый туберкулез»
Классификация лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ (ВОЗ, 1998, 2007)
Монорезистентные – к 1 ПТП.
Полирезистентные – к 2 и более ПТП, но
не к сочетанию: H + R
.
Множественно лекарственно устойчивые
(МЛУ) –
к сочетанию: H + R .
1998 г.
( Обширно лекарственно устойчивые (ОЛУ) Extensively drug resistance – XDR ) –
к сочетанию H + R + Fq
.
( Тотально лекарственно устойчивые (ТЛУ) Extremely drug resistance – XXDR ) –
ко всем ПТП
.
2007 г.
Проблемы устойчивости МБТ
ЛУ МБТ у больных с МБТ+ различных групп: «– … более чем у туберкулёзом лёгких в мокроте выявляются ЛУ штаммы МБТ;
50%
впервые выявленных больных – … более чем у
80%
больных с рецидивами туберкулёза лёгких в мокроте выявляются ЛУ штаммы МБТ; – … практически у всех
100%
леченных имеется больных неэффективно ЛУ МБТ,
при этом почти в 1/3% случаев выявляются штаммы МБТ с МЛУ
»
(В.Ю.Мишин, 2007)
Методы микробиологического исследования ЛЧ МБТ
Непрямой метод определения ЛЧ на твердых питательных средах «золотой стандарт» –
ответ через 2,5 – 3 мес.
Обязательное условие - определение ЛЧ МБТ должно проводиться сразу ко всем 10 ПТП!
Сокращение сроков
выявления возбудителя видовой идентификации микобактерий
определения лекарственной чувствительности микобактерий достигается за счет применения культивирования диагностического материала на жидких средах (BACTEC MGIT 960) и молекулярно-генетических методов
Ускоренные методы выявления возбудителя Культуральные Культивирование на жидких питательных средах с автоматической регистрацией роста культуры Bactec MGIT 960 7 14 дней Молекулярно генетические Выявление ДНК возбудителя в диагностическом материале ПЦР 1-2 дня
Бактериологический анализатор ВАСТЕС MGIT 960
Технология GeneXpert позволяет одновременно выявлять МБТ определять чувствительность к рифампицину 2 часа после поступления диагностического материала
M–
GeneXpert ПЦР лаборатория в картридже
• • • • • •
Полностью автоматизированная подготовка проб для амплификации Мультиплексная ПЦР в реальном времени Время подготовки проб – 15 мин.
Время до получения результата - менее 2ч. Автоматическая интерпретация результатов Независимые аналитические модули
МБТ Чувств.
90 Специф. 98 • •
ПЦР лаборатория - Нет «Нет» необходимости в специально обученном персонале
M+ МБТ Rif MDR Чувств.
100 97 98 Специф. 98 99 100
Заболеваемость туберкулезом (на 100 000)
Распространенность туберкулеза ОД МБТ+ МЛУ (Россия, ф№33, на 100 000) 26 24 22 20 18 16 14 12 10 15,9 2005 16,9 2006 17,2 18,6 20,5 2007 Россия 2008 2009 21,9 2010 23,6 2011
Удельный вес МЛУ у впервые выявленных больных ТОД МБТ+ (РФ, %) 9,5% 9,4% 9,8% 10,7% Россия 13,0% 14,4% 15,5% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
40% Удельный вес МЛУ среди больных ТОД на конец года (РФ, ф.33, %) 40,0% 37,3% 30% 34,2 30,3 26,5 20% 23,4 21,4 18,7 20,3 10% среди МБТ+ среди обследованных на ЛЧ 0% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Распространенность туберкулеза с бактериовыделением (форма 33, на 100 000) Российская Федерация
Результаты определения лекарственной чувствительности у впервые выявленных больных в Забайкальском крае в 2011г.
Удельный вес МЛУ у впервые выявленных больных ТОД МБТ+ (%) Забайкальский край
Критерии эффективности программы DOTS (I режим ХТ – HRZE(S) ВОЗ, 2002 Первичная МЛУ 1% и ниже 5% и ниже
5% и выше
Эффективность программы Высоко эффективна Эффективна
Не эффективна
Эпидемия МЛУ Неэффективность химиопрофилактики возвращение в доантибактериальную эпоху
Исходы пятилетнего лечения туберкулеза в доантибактериальную эпоху: Смерть - 50% Стойкая ремиссия с негативацией мокроты - 25% Хроническое течение с сохранением бактериовыделения - 25%
Противотуберкулёзные препараты ПТП ПАСК Стрептомицин Пиразинамид Виомицин Изониазид Циклосерин Канамицин Этионамид Капреомицин Этамбутол Рифампицин Фторхинолоны Автор, год первой публикации Bernheim Waksmann et al.
MacKaness, Smith Bartz et al.
Fox et al.
Hernd, Kropp Umezawa Noufland-Guy-Loe, Berteaux Herr et al.
Thomas, Wilkinson Maggi et al.
Gillespie, Kennedy 1941 1944 1950 1951 1952 1955 1957 1960 1961 1966 1966 1990
Организация лечебного процесса
(Приказ МЗ РФ №109 от 23 марта 2003г.)
Специализированные больницы или специализированные отделения региональных ПТД (ЗабКПТД№2) Качественная микробиологическая диагностика Оснащение, лекарственное обеспечение Повышение квалификации фтизиатров
1.
2.
3.
4.
Инфекционный контроль должен соответствовать общим принципам, принятым для особо опасных заразных больных
Создание специализированных отделений или санаториев для больных туберкулёзом лёгких, выделяющих ЛУ МБТ.
Строгая изоляция и комплексное лечение этих больных до прекращения бактериовыделения.
Строгие меры инфекционного контроля для сотрудников противотуберкулёзных учреждениях.
Активная работа в очагах лекарственно устойчивого туберкулёза лёгких и превентивное лечение контактирующих лиц.
Комплексное лечение:
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
лечебное питание; охранительный режим; химиотерапия; профилактика и лечение медикаментозных осложнений; патогенетическое лечение; коллапсотерапия; хирургическое лечение; лечение осложнений и сопутствующих заболеваний; 9.
санаторное лечение; 10.
медицинская и социальная реабилитация.
Лечение
Назначается IV режим ХТ Коллапсотерапия (пневмоперитонеум, бронхоблокация) При отсутствии тенденции к закрытию полости через 2-4 месяца показана консультация хирурга Основной метод лечения МЛУ туберкулеза — хирургический
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ФАЗ ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ Международные рекомендации Интенсивная фаза 6 месяцев МИНИМУМ 5 ПТП Фаза продолжения 12 месяцев МИНИМУМ 3 ПТП
Режимы химиотерапии больных с МЛУ
Характер возбудителя
HR HRS HRZ HRE HRSZ HRSE HRSZE
МЛУ Варианты режима химиотерапии
ZESFqPt ZEKFqPt ESFqPtCs(Pas)
IV
ZSFqPtCs(Pas) EKFqPtCs(Pas) ZKFqPtCs(Pas) KFqPtCsPas
Разработка режимов лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
РЕЖИМЫ ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ВЫДЕЛЯЮЩИХ МБТ, УСТОЙЧИВЫЕ И К ОСНОВНЫМ, И К РЕЗЕРВНЫМ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ
HR
Лекарственная устойчивость
HR
ZESK
HR
ZESKP а
HR
ZESKCapP а
HR HR
ZESKCapP аFq ZESKCapP ZESKCapP аFqCs аFqCsPas Режим этиотропной терапии Cap Pa Fq Cs Pas Cap Fq Cs Pas Fq Cs Pas Cs Pas Pas возвращение в доантибактериальную эпоху
Стоимость курса химиотерапии в USD
(курс 1 USD = 30 руб.) Режимы 1 3 2А 2Б 4 (МЛУ) 4 (ШЛУ) Химиопрофилактика Противорецидивный курс Лечение осложнений БЦЖ Тест-терапия Стоимость 62,8 60,2 144,8 500,9 13 531,0 20 374,0 15,8 27,1 38,8 34,6
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ДОСРОЧНОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Злоупотребление алкоголем Пребывание в прошлом в местах лишения свободы
Отсутствие постоянной работы Отсутствие семьи или сожительства с совместным ведением хозяйства 36th Union World Conference on Lung Health; 18-22 October 2005, Paris - France
Пневмоперитонеум (ПП)
ПП должен стать обязательным и необходимым методом комплексного лечения больных. ПП должен применяться в ПТД всех уровней ( ПП должен применяться всем больным деструктивными формами туберкулёза лёгких.
Хирургическое лечение
Акад. М.И.Перельман (2000)
«У всех больных туберкулёзом лёгких с МЛУ МБТ хирургия является одним из основных методов лечения»
Больная Ф., 31г. Устойчивость HRS 10.04.12г. Плевропульмонэктомия справа
Больная М., 50лет Устойчивость HRSKn 03.04.12г. Плевропульмонэктомия слева
Больная Б., 39лет. Устойчивость HRS 05.04.12г. Резекция S6 слева
Методика клапанной бронхоблокации
Методика клапанной бронхоблокации Фото: проведение эндобронхиального клапана через ротоблокатор
По материалам П.А. Фадеева
Состояние после 7-реберной торакопластики справа
ДО Через 3 дня после КББ
ДО ДО Через 2 нед Через 2 нед
Профилактика МЛУ
раннее и своевременное выявление туберкулеза легких; Применение IIб стандартного режима ХТ у В/В больных и больных рецидивами туберкулеза в регионах с высоким уровнем первичной и вторичной ЛУ МБТ вакцинопрофилактика; превентивное лечение (химиопрофилактика); санитарная профилактика; профилактические мероприятия в противотуберкулезных учреждениях