Transcript КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. С.Д. Асфендиярова НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ПРОБЛЕМ ТУБЕРКУЛЕЗА РК НАУЧНО- ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА тема: «РАЗРАБОТКА МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВОВ ТУБЕРКУЛЕЗА С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ» (2009-2011гг) УДК.

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. С.Д. Асфендиярова
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ПРОБЛЕМ ТУБЕРКУЛЕЗА РК
НАУЧНО- ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА
тема:
«РАЗРАБОТКА МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
РЕЦИДИВОВ ТУБЕРКУЛЕЗА С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ»
(2009-2011гг)
УДК 616.24 – 002.5 – 036.87 - 084:579.252.55
Шифр программы
0.0466
Номер гос.регистрации 0109 РК00033
Руководители темы: д.м.н., профессор Ракишева А.С.
д.м.н., профессор Исмаилов Ш.Ш.
РАЗРАБОТКА МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
РЕЦИДИВОВ ТУБЕРКУЛЕЗА С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ
Цель исследования
Улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в
Республике Казахстан путем внедрения комплекса мероприятий по
профилактике рецидивов у больных с различными типами
лекарственной устойчивости.
•
•
•
•
•
•
Задачи исследования:
Изучить медико-социальную и клинико-эпидемиологическую
характеристику
туберкулеза у больных с рецидивами и
различными типами лекарственной устойчивости;
Выявить
особенности
клинического
течения
рецидивов
туберкулеза у больных с различными типами лекарственной
устойчивости;
Провести анализ эффективности лечения больных с различными
типами лекарственной устойчивости;
Проанализировать причины развития рецидивов туберкулеза с
множественной лекарственной резистентностью, в т.ч. с ТБ МЛУ;
Создать
коллекцию штаммов микобактерий у больных
туберкулезом и выявить молекулярно-генетические особенности
клинических штаммов МБТ и маркеры для них;
Разработать
мероприятия
по
профилактике
рецидивов
лекарственно-устойчивого
туберкулеза
с
учетом
медикосоциальных факторов.
Дизайн исследования
Дизайн научного исследования основан на:
•
информационно- аналитическом исследовании 3435 медицинских
карт ТБ 01 больных туберкулезом с рецидивами, а также case –
control study на 637 больных ТБ МЛУ, при этом определена медикосоциальная
и
клинико-эпидемиологическая
характеристика
туберуулеза у лиц с рецидивами туберкулеза, в том числе ТБ МЛУ;
•
Когортном ретроспективном исследовании 244 больных с
рецидивами туберкулеза органов дыхания (3 группы сравнения – в
зависимости от типа лекарственной устойчивости: с моно-, поли- и
мультирезистентностью).
•
Создании коллекции штаммов МТ (518 клинических изолятов
M.tuberculosis с различным спектром лекарственной устойчивости)
для проведения молекулярно-генетических исследований на основе
метода генотипирования VNTR-MIRU и ДНК секвенирования геновмишеней, ассоциированных с лекарственной устойчивостью, с
целью определения особенностей штаммов МБТ, выделенных от
больных с рецидивами и из очагов туберкулезной инфекции.
Задача 1
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВАМИ
Задача 1
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВАМИ
Задача № 2
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ТУБЕРКУЛЕЗА У
БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ
•
•
•
•
•
•
У больных с рецидивами туберкулеза легких
при наличии монорезистентности преобладала
инфильтративная форма (70,0%), при ТБМЛУфиброзно-кавернозная (77,6%).
Симптомы интоксикации и «грудные» жалобы
у больных с ТБ МЛУ встречались в 2,2 раза
чаще, чем у больных с монорезистентностью.
Среди больных с рецидивами туберкулеза
легких и наличием лекарственной устойчивости
встречались различные осложнения основного
заболевания: легочное кровотечение (33,3%),
ЛСН (33,3%), плеврит (13,9%)
Наиболее
частым
осложнением
среди
больных с ТБ МЛУ является ЛСН - 37,9%,
экссудативный
плеврит
и
легочные
кровотечения, напротив, чаще встречались в
группе с монорезистентностью.
У 36,2% больных с рецидивами выявляется
сопутствующая патология, при этом чаще заболевания ЖКТ (29,4%).
Конверсия
мазка
мокроты
быстрее
достигается в группе
больных с моно- и
полирезистентностью. К концу 5 месяца
конверсия мазка мокроты достигнута у больных
с
монорезистентностью
в
90,0%,
с
полирезистентностью – в 83,3%, сТБ МЛУ– в
75,7% случаев.
Задача № 3
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ (исходы)
Когортный анализ показал, что эффективность лечения достоверно
выше в группе больных с монорезистентностью (90,0%). Напротив,
низкие показатели успешного лечения отмечены при ТБ МЛУ(24,6%).
Задача № 4
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВОВ ТУБЕРКУЛЕЗА С
РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ
Факторы риска развития рецидивов (%)
Задача № 5
Изучение штаммов микобактерий туберкулеза (МТ) с различными
типами лекарственной устойчивости
Впервые проведено молекулярно-генетическое типирование методом
MIRU-VNTR)
•
По результатам генотипирования штаммов
M. tuberculosis, выделенных от больных
установлено,
что
среди
казахстанских
штаммов M. tuberculosis преобладает генотип
в популяции, имеющий определенный MIRUVNTR-профиль и относящийся к семейству
Beijing (среди больных с рецидивами – 86,2%),
ассоциированный
с
лекарственной
устойчивостью
к
основным
противотуберкулезным препаратам.
В семейных очагах клинические изоляты M.
tuberculosis относились к семейству Beijing и
имели одинаковый генетический цифровой
профиль
при
VNTR
типировании,
что
свидетельствует о высокой вероятности
распространения МЛУ туберкулеза в очагах
Результаты типирования
MIRU-VNTR (построение
филогенетического древа
осуществлялось при
помощи web-ресурса MIRUVNTR-plus)
ВЫВОДЫ:
1. Определено, что развитие рецидивов у больных ТБ связано: с наличием
лекарственной устойчивости (69,8%), низким социальным статусом (59,8%) и, как
следствие – низкой приверженностью к завершению лечения,
непереносимостью ПВР (79,9%), наличием сопутствующих заболеваний на всех
этапах лечения (ЖКТ – 36,8%).
2. Установлено, что рецидивы туберкулеза развиваются у социально
незащищенных слоев населения (отсутствует или низкий материальный доходбезработные, пенсионеры, учащиеся, лица прибывшие из ИТУ – 75,9%), при этом
в 2/3 случаях у мужчин и у лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста.
3. Впервые, с изучением отдаленных результатов, установлено, что комплексный
подход по социальной поддержке больных туберкулезом (обеспечение
продуктовыми пакетами, транспортными расходами) и медицинского персонала
(материальное стимулирование за каждый случай правильного выявления и
лечения), позволяет снизить в 2 раза число рецидивов (8,4% у получавших
материальное стимулирование и 15,9% - не получавших социальную поддержку).
4. Впервые изучена эффективности молекулярно-генетического исследования для
определения эпидемиологических факторов распространения туберкулеза и его
рецидивов по данным методики VNTR типирование по 15 локусам (12MIRU и
3ETR локусов). При этом установлено, что изоляты МБТсемейства Beijing
преобладают как среди впервые выявленных больных, так и среди больных с
повторным случаем туберкулеза и составляют 75,7% и 86,2% соответственно.
3.
По данным VNTR типирования доказана высокая вероятность риска
распространения МЛУ туберкулеза в очагах семейного туберкулеза, где изоляты
проявляли одинаковую чувствительность к противотуберкулезным препаратам,
что свидетельствует о необходимости усиления мероприятий инфекционного
контроля и улучшения санитарно-просветительной работы среди больных
туберкулезом и населения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.




2.
3.
Для предупреждения возникновение рецидивов необходимо в первую
очередь проведение комплексных мероприятий по предупреждению
развития лекарственной устойчивости:
усилить контроль за проведением поддерживающей фазы лечения, а
также применять индивидуальный комплексный подход;
проводить своевременное лечение сопутствующей патологии;
своевременно оценивать побочные реакции противотуберкулезных
препаратов и применять патогенетические, симптоматические средства
у больных с плохой переносимостью ПВР на всех этапах лечения;
повышать приверженность больных к непрерывному лечению
Решать вопросы социальной адаптации данной категории больных
Учитывая возможность высокого риска распространения МЛУ
туберкулеза в стационарах, из-за недостаточного инфекционного
контроля, необходимо ужесточить мероприятия по инфекционному
контролю в противотуберкулезных учреждениях.