Transcript Дефекты в организации выявления больных туберкулезом

Государственно учреждение здравоохранения
Московский областной противотуберкулезный диспансер
Заместитель главного врача по организационно-методической работе
Московского областного противотуберкулезного диспансера
Главный внештатный фтизиатр-педиатр
Министерства Здравоохранения Московской области
Горовенко Людмила Ивановна
Эпидемиологическая ситуация по
туберкулезу и роль
профилактических осмотров в
Московской области
Показатель заболеваемости туберкулезом всего
населения России и постоянного
100
85,2
90,7 88,2
86,183,2
83,1
80
60,0 65,5
70
65,6
66,8
66,7
60
82,6 83,3 85,1 82,6
83,3
66,8
67,9
67,9 67,7 68,9
68
50
34,0
40
30
33,0
20
10
Заболеваемость всего населения
Заболеваемость постоянного населения
09
08
07
06
05
04
03
02
01
00
99
97
95
93
91
89
87
0
85
Показатель на 100000
90
Заболеваемость в Московской области на 100тыс. населения в
1986-2010 г.г.
70
58,8458,99
60
55,66 56,4
53,23
50
47,01
48,7
55,53
53,5952,55
59
56,5
54,23
50,33
47,6146,98
41,21
40 37,52
34,93
33,02 32,7
30
37,09
29,22
27,62
26,63
20
10
0
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Заболеваемость
Заболеваемость в 11 медицинском округе на 100 тыс. населения в
2010 году
Заболев аемость
90
79,29
80
70
Мед. округ № 11
1. Можайский р-н
60
50,53
49,52
50
45,44
3. Одинцов ский р-н
42,36
4. Рузский р-н
37,8
40
35,53
33,21
30
23,24
20
10
рн
ди
нц
ов
ск
ий
рн
4.
Р
уз
ск
ий
рн
5.
г.
Зв
ен
иг
6.
ор
г.
од
Кр
ас
но
зн
ам
ен
ск
7.
п.
М
ол
од
В
еж
Ц
ЕЛ
ны
О
й
М
П
О
О
БЛ
А
С
ТИ
3.
О
ом
ин
ск
ий
ки
й
ар
оФ
2.
Н
1.
М
ож
ай
с
ед
.о
кр
уг
№
11
рн
0
М
2. Наро-Фоминский р-н
5. г. Зв енигород
6. г. Краснознаменск
7. п. Молодежный
В ЦЕЛОМ ПО ОБЛАСТИ
Число несвоевременно выявленных больных туберкулезом.
2008-2010 (%)
Россия
Московская область
Больные
туберкулезом:
2008
2009
2008
2009
2010
С
хроническими
формами
2,1
2,0
3,3
3,2
2,7
Умершие в
течение 1-го
года
4,1
3,8
4,6
4,2
3,5
Диагноз
поставлен
посмертно
2,2
1,7
5,8
4,7
3,7
Показатель распространенности туберкулеза
(на 100000). Россия
(в 2009г.- 262,7 тыс. больных)
265,9
222,6
218,0
194,5
190,5
172,1
218,3
185,1
19
70
19
73
19
76
19
79
19
82
19
85
19
88
19
91
19
94
19
97
20
00
20
01
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Распространённость в Московской области на 100тыс. 1986-2010 гг.
250
209,82
215,8 218,4 217,4
198,28
200
189,08
180,89
176,95 177,07
170,47
166,64
159,89
158,33
148,14
150
142,07
138,57
144,12
150,69
188,48
181,88
170,82
158,22
146,58
135,43
130,97
100
50
0
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Распространенность
Распространённость в 11 медицинском округе на 100 тыс.
населения в 2010 году
Распространенность
250
193,17
200
Мед. округ № 11
1. Можайский р-н
2. Наро-Фоминский р-н
150
132,42
4. Рузский р-н
113,34
101,73
5. г. Зв енигород
98
100
3. Одинцов ский р-н
6. г. Краснознаменск
85,2
7. п. Молодежный
59,21
50
36,29
В ЦЕЛОМ ПО ОБЛАСТИ
33,21
рн
ди
нц
ов
ск
ий
рн
4.
Р
уз
ск
ий
рн
5.
г.
Зв
ен
иг
6.
ор
г.
од
Кр
ас
но
зн
ам
ен
ск
7.
п.
М
ол
од
В
еж
Ц
ЕЛ
ны
О
й
М
П
О
О
БЛ
А
С
ТИ
3.
О
ом
ин
ск
ий
ки
й
ар
оФ
2.
Н
1.
М
ож
ай
с
М
ед
.о
кр
уг
№
11
рн
0
Показатель смертности больных туберкулезом от других
причин и от туберкулеза (на 100000).
Россия
25
22,1
21,5 21,8
20,1 20,5
21,4
20
17
14,4
15
12,6
10
20,1
16,8
20
18,4 17,9
15,4
16,5
15,4
9,3
7,7 7,9 8,1
5
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Смертность от туберкулеза
Смертность от туберкулёза в Московской области 1986-2010 год на 100 тыс. населения
20
18
17,73
16
16,6
15,3
14
14,33
12
12,1
15,8
15,8
16,38 16,2
15,32
13,91
12,76
12,09
11,55
10
12,54
10,99
9,46
8
8,12
6
4
6,24
5,22 5,19
4,24
3,86 3,78 4,07
2
0
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Смертность
Смертность в 11 медицинском округе на 100 тыс. населения
в 2010 году
Смертность
14
12,1
12
10,09
9,8
10
Мед. округ № 11
1. Можайский р-н
8,12
8
3. Одинцов ский р-н
6,83
4. Рузский р-н
5. г. Зв енигород
6
6. г. Краснознаменск
4,46
7. п. Молодежный
4
В ЦЕЛОМ ПО ОБЛАСТИ
2
0
0
0
ТИ
й
М
П
О
О
БЛ
А
С
ол
од
еж
ны
.М
ен
ск
В
Ц
ЕЛ
О
7.
п
ра
сн
оз
на
м
.К
6.
г
.З
ве
ни
г
ор
од
рн
5.
г
4.
Р
уз
ск
ий
рн
ди
нц
ов
ск
ий
3.
О
ом
ин
ск
ий
рн
ки
й
ар
оФ
2.
Н
№
11
1.
М
ож
ай
с
ед
.о
кр
уг
рн
0
М
2. Наро-Фоминский р-н
Структура умерших от туберкулеза в
Московской области в 2010 году
В ЦЕЛОМ ПО ОБЛАСТИ
5%
22%
умершие до года
диагноз установлен
посмертно
больше года
50%
23%
другие
Прогнозы показателя смертности
от туберкулеза населения
России на 2009-2011гг.
35
30
25
Варианты
По сценарию кризиса 1992
По сценарию кризиса 1998
При сдерживающих мероприятиях
27
29
23,5
24
25
23
19,5
20
17,5
15
19 19,3
10
5
10
11
08
09
06
07
04
05
02
03
99
01
94
96
90
92
0
Охват населения всеми видами профилактических осмотров
в 2010 году
охв ат в семи в идами
90
80,7
80
70
Мед. округ № 11
60
1. Можайский р-н
2. Наро-Фоминский р-н
50
3. Одинцов ский р-н
42,7
42,5
37
40
28,6
30
5. г. Зв енигород
35
6. г. Краснознаменск
28,7
7. п. Молодежный
В ЦЕЛОМ ПО ОБЛАСТИ
20,1
20
16,6
10
рн
ди
нц
ов
ск
ий
рн
4.
Р
уз
ск
ий
рн
5.
г.
Зв
ен
иг
6.
ор
г.
од
Кр
ас
но
зн
ам
ен
7.
ск
п.
М
ол
од
В
Ц
еж
ЕЛ
ны
О
й
М
П
О
О
БЛ
А
С
ТИ
3.
О
ом
ин
ск
ий
ки
й
ар
оФ
2.
Н
1.
М
ож
ай
с
ед
.о
кр
уг
№
11
рн
0
М
4. Рузский р-н
Охват флюорографией и туберкулиновыми пробами в 2010 году
120
100
93,6
98,2
95,6
89,6
95,4
96,5
95,7
99
95,6
78,4
80
ФГ
60
туб.пробами
40
20
34
29
18,9
18,7
18,5
11,1
0
М
ед
.о
кр
уг
№
1.
11
М
ож
ай
2.
ск
Н
ар
ий
орФ
н
ом
ин
ск
3.
ий
О
рди
н
нц
ов
ск
ий
рн
4.
Р
уз
ск
ий
5.
рг.
н
Зв
ен
6.
иг
г.
ор
Кр
од
ас
но
зн
ам
7.
ен
п.
ск
М
ол
В
Ц
од
ЕЛ
еж
О
ны
М
й
П
О
О
БЛ
А
С
ТИ
0
Частота выявляемости при профилактических осмотрах
в 2010 году
частота в ыяв ленных при проф.осмотрах
120
100
100
80
66,7
56,5
60
47,6
44,4
43,4
40
45,7
42,1
25
20
рн
ди
нц
ов
ск
ий
рн
4.
Р
уз
ск
ий
р5.
н
г.
Зв
ен
иг
6.
ор
г.
од
Кр
ас
но
зн
ам
ен
7.
ск
п.
М
ол
В
од
Ц
еж
ЕЛ
ны
О
й
М
П
О
О
БЛ
А
С
ТИ
3.
О
ом
ин
ск
ий
ки
й
ар
оФ
2.
Н
1.
М
ож
ай
с
М
ед
.о
кр
уг
№
11
рн
0
Работа по раннему выявлению туберкулеза,
регламентируется:
• Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 года №109 «О совершенствовании
противотуберкулезных мероприятий в РФ»;
• 77 Закон ФЗ от 18 июня 2001 года «О предупреждении распространения
туберкулеза в Российской Федерации»;
• Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 22
апреля 2003 года № 62;
• Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза»;
• Постановление главного государственного санитарного врача РФ от
21.12.2007 года № 93 «Об усилении мероприятий по борьбе с туберкулезом в
РФ»;
• Методические
рекомендации
«Организация
выявления
больных
туберкулезом в амбулаторно поликлинических и больничных учреждениях.
Массовая флюорография, по этим документам предусматривается 1 раз в два
года. В этих же документах перечислены группы «риска», «обязательные»
контингенты, то есть определены группы населения, подлежащие
обследованию с целью выявления туберкулеза независимо от наличия или
отсутствия признаков заболевания.
Группы риска
При сборе жалоб и анамнеза необходимо определить,
не относится ли пациент к какой-либо из групп населения с
повышенным риском заболевания туберкулезом.
Повышенный риск заболевания туберкулезом может быть
обусловлен причинами медицинского характера, быть следствием
образа жизни или привычек индивидуума, социальных условий или
эпидемических обстоятельств. Во многих случаях имеет место
сочетание нескольких факторов, однако целесообразно выделить
следующие основные группы повышенного риска.
Социальная группа
(лица БОМЖ, беженцы, мигранты, лишенные свободы и
освободившиеся из пенитенциарных учреждений, лица,
проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для
престарелых, пациенты наркологических и психиатрических
учреждений и т. д.).
Медицинская группа
(ВИЧ-инфицированные лица, пациенты с профессиональны
ми пылевыми заболеваниями легких, сахарным диабетом,
язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, в
том числе оперированные, лица, получающие
кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию, и
лица с рентгенологически определяемыми
посттуберкулезными изменениями).
Контакты
с больными активным туберкулезом людьми и животными.
Контакты могут различаться по интенсивности и длительности, быть
связанными с профессиональной деятельностью, совместным
проживанием или работой.
Декретированные контингенты
Особую группу составляют лица, у которых развитие туберкулеза
представляет повышенную эпидемическую опасность. Это так
называемые «декретированные» или «обязательные
контингенты», в число которых входят работники детских и
коммунальных учреждений, предприятий общественного питания,
продуктовых магазинов, общественного транспорта. Все они
подлежат регулярным медицинским обследованиям на
инфекционные заболевания, включая туберкулез, что
контролируют центры государственной службы санитарноэпидемиологического надзора (ЦГСЭН).
Выявление и диагностика туберкулеза
Постановлением Правительства Российской Федерации от
25.12.2001 № 892 «О реализации Федерального закона «О
предупреждении распространения туберкулеза в Российской
Федерации» определены группы населения, подлежащие
обследованию с целью выявления туберкулеза независимо от
наличия или отсутствия признаков заболевания.
Обследованию два раза в год подлежат следующие
группы населения:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
работники родильных домов (отделений);
лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с
источником туберкулезной инфекции;
лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических
специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с
выздоровлением — в течение первых трех лет после снятия с учета;
лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких — в
течение первых трех лет с момента выявления заболевания;
ВИЧ-инфицированные лица;
пациенты, стоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических
учреждениях;
лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных
учреждений — в течение первых двух лет после освобождения;
подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные,
содержащиеся в исправительных учреждениях.
Обследованию один раз в год подлежат следующие
группы населения:
•
•
•
•
•
•
•
больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов
дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
больные сахарным диабетом;
лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую
терапию;
лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания
туберкулезом:
лица БОМЖ;
мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и
учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места
жительства и занятий;
лица, работающие:
• в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков;
• в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных,
оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.
Распределение функций работы:
• Обследование групп риска проводят учреждения ОЛС;
• Планирование, организация и учет медицинских
осмотров в целях выявления туберкулеза обеспечивают
руководители лечебно-профилактических учреждений по
данным индивидуального учета населения;
• Уточнение контингентов, подлежащих обследованию,
осуществляют сотрудники учреждений ОЛС и санитарноэпидемиологического надзора;
•
Организационно-методическими центрами по
обследованию групп риска являются противотуберкулезные
диспансеры, контролирующие организацию, качество и
выполнение плана обследования.
120
ПРОФОСМОТРЫ на туберкулез в (%) по Московской
области
100
97,6
98,7
97,9
95,6
93,6
91,2
95,4
96,3
95,8
95,8
95,6
91,6
91,3
89,4
94,8
89,2
81,4
80
77,8
67,8
64,5
64,5
65,3
58,4
60
55,8
53,4
47,2
46,8
42,6
40,3
41,9
42,5
44,1
42,8
42,5
43,7
39,9
39,2
37,1
40
30,5
31,2
30,4
45,7
43,1
40,2
34
32,6
29,3
29,1
27,9
26,9
27,6
29,4
29,4
28,1
2008
2009
20
флюорография
реакция Манту охват
частота выявл.при проф.осм.
0
1980
1983
1986
1989
1992
1995
1998
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2010
Во
ро
не
ж
Ст
ав Ли ска
ро пе я
по цка
Са льс я
Бе м ки
лг а рс й
ор к
а
Ря одс я
к
РС з ан ая
О- ска
Ал я
Ч
Во ув ан
л а ия
Кр гог шс к
ас ра ая
но дс
Яр да кая
ос рс
к
Та лав ий
мб ск
ов ая
Тв ск
ер ая
с
Ку кая
рс
к
Ро Мо ая
с
Ко сто ква
ст вск
См ром ая
ол ск
ен ая
ск
ая
Ад КЧР
Бр ыг
ян ея
ск
ая
Ту КБ
Ка льс Р
к
л
М у ж ая
ос ск
ко ая
в
Ср с ка
ед я
не
е
Осмотрено методом ФГ в 2009 году (%),
25 территорий зоны ответственности НИИФП
84 82
68 68
64 64 63 63
59
55 54 53
53
48 47 46
45 45 44 43 43
43 43
40
37
27
РС ваш
О с
Ро -Ал кая
ст ан
ов ия
Л
Во ип ска
ро ец я
н к
Са ежс ая
Бе м к
лг ар ая
о с
Та род кая
Во м с
лг бо кая
ог в с
Ст Р рад кая
ав я ск
ро зан ая
по ск
ль ая
Ко М ски
ст ос й
ро кв
м а
Яр Ку ска
Кр ос рс я
ас ла ка
но вс я
д к
Ка арс ая
лу ки
Ту жск й
л ая
Бр ь ск
М ян ая
ос с
ко ка
вс я
ка
См
ол К я
ен Ч Р
с
Ад кая
ы
ге
я
Тв К
ер БР
ск
ая
Чу
Доля выявленных при осмотрах в 2009 г.
100100
Индикатор - более 70%
75 73 71
69 67 66 64 63 63 63
58 58 57 55 55 55
49 47 47 46 45 45
43
Дефекты в организации выявления больных
туберкулезом методом флюорографии
1.
Дефекты планирования, когда составляется план
осмотра населения не от численности приписного
населения, проживающего на прикрепленной
территории, а от подлежащих к обследованию.
Например, подлежит осмотру 60% от населения.
Планируется обследовать 70% от подлежащих к
обследованию, что от населения составляет всего
42%. При выполнении плана на 80% реально будет
обследовано 34% от всего населения.
Дефекты в организации выявления больных
туберкулезом методом флюорографии
2. Ежегодное обследование одного и того же
контингента, что приводит к накоплению числа лиц,
не обследованных 2 года и более.
Среди этой группы показатель заболеваемости
туберкулезом в 3 и более раз превышает
показатель заболеваемости туберкулезом всего
населения.
Индикатор: не обследованных 2 и более года должен
быть менее 5%.
Дефекты в организации выявления больных
туберкулезом методом флюорографии
3. Отсутствие централизованной картотеки в
поликлиниках приводит к дефектам подсчета
данных на терапевтических участках.
В ряде мест ответственные за составление отчета не
могут объяснить происхождение цифр.
Оправданием отсутствия централизованной картотеки
служит ссылка на отчет флюорографа, который не
всегда позволяет выбрать лиц, не прошедших
флюорографию.
Дефекты в организации выявления больных
туберкулезом методом флюорографии
4. Дефекты вызова на дообследование лиц, прошедших
флюорографию, у которых выявлена патология в
легких.
В ряде мест не вызывается на дообследование более
20% лиц с легочной патологией
Не везде вызовы на дообследование фиксируются в
соответствующих журналах, либо в них отсутствуют
сведения о заключительном диагнозе у пациента.
Дефекты в организации выявления больных
туберкулезом методом флюорографии
5. Отсутствие двойного независимого чтения
флюорограмм.
6. Наличие единичных передвижных
флюорографических установок в регионе, их
частый ремонт.
7. Недостаточный кадровый потенциал.
Исследование мокроты
Это метод раннего выявления наиболее эпидемически опасного
контингента.
Всем пациентам с подозрением на туберкулез (кашель 2 недели
и более, даже при отсутствии рентгенологических изменений в легочной
ткани) необходимо провести микроскопическое исследование 3
образцов мокроты на наличие КУМ, к которым относятся микобактерии
туберкулеза.
Микроскопия мокроты - это относительно быстрый,
достаточно простой и недорогой метод диагностики, который должен
быть использован в клинико-диагностических лабораториях учреждений
ОЛС.
В Московской области эта работа фактически не
проводится, приказ МЗ РФ от 2 октября 2006 года №
690 не выполняется, не ведется документация
1. ф. № 05-ТБ/У, «направление на проведение
микроскопических исследований на туберкулез».
2. ф. №04-2- ТБ/У – сопроводительный лист доставки
диагностического материала для микроскопического
исследования на туберкулез.
3. ф. № 04-1- ТБ/У – журнал регистрации
микроскопических исследований на туберкулез
4. ф. № 04- ТБ/У – журнал регистрации
микроскопических исследований на туберкулез
(лаборатория)
Выявление туберкулеза по микроскопии в ОЛС
составляет 1% в Московской области, по
результатам ПТУ – 63%.
Обнаружение МБТ+ у больных туберкулезом с
бактериовыделением
при обращении их к врачу в учреждения общей лечебной
сети,
2009 год (%), форма № 7-ТБ, зона курации
63.4
Индикатор – 70%
45.1
38
35.5
27.3
19.3
23.4
18.2
20.8
19.1
17
15.3
14.3
13.1
12.2
14.4
14
12.4
6.8 5.8 5.6
3.1 2 1.7
0.6
Дефекты организации выявления больных туберкулезом методом
микроскопии мокроты
1.
2.
3.
Недостаточно сформированный поток лиц на
исследование от терапевтов, пульмонологов,
хирургов, травматологов и др.
Отсутствие контроля за сбором мокроты
Недостаточная кратность обследования
Индикатор выявляемости – 1%
Диагностика бактериовыделения методом микроскопии
мокроты у впервые выявленных больных ТОД с CV+
(форма № 7-ТБ), 25 территорий, %
89
83
76
73 71
66 64 63 63
62 62 62 62 62
54 52
50 49 47
46 45
42 40
35
21
Выводы
Необходимо:
• 1. Организовать работу в территориях, по раннему
выявлению туберкулеза, в соответствии с
регламентируемой документацией;
• 2. Активизировать работу флюорографических
комиссий, при их отсутствии – организовать;
• 3. Организовать правильное составление планов по
флюорографическим осмотрам, комиссионно (ОЛС,
Роспотребнадзор, ПТС) с объективным учетом
подлежащих контингентов;
• 4. Восстановить или создать новую флюорокартотеку;
• 5. Усилить контроль за проведением и учетом
профилактических обследований в ЛПУ, особенно на
терапевтических участках;
Выводы продолжение
• 6. Организовать регулярное и качественное
обследование пациентов методом микроскопии:
- отрегулировать взаимодействие и взаимосвязь врачей
терапевтов и врачей лабораторий;
- ввести стандартную медицинскую документацию
(направление, журналы учета);
• 7. Врачам противотуберкулезных учреждений
усилить контроль за выполнением мероприятий по
раннему выявлению туберкулеза;