Transcript Вич и tbc - Удмуртский центр СПИД

Актуальные вопросы
профилактики, выявления и
лечения больных туберкулёзом в
сочетании с ВИЧ-инфекцией
Е.А.Тюлькина
БУЗ УР «РКТБ МЗ УР»
Заместитель главного врача по
фтизиатрической помощи
03.07.2012
Эпидемия ВИЧинфекции
неизбежно
сопровождается
подъемом
заболеваемости
туберкулезом, так
как ВИЧ снижает
иммунитет и порог
восприимчивости к
ТВ
Распространенность туберкулеза и ВИЧ-инфекции
на 100 тыс. населения в Удмуртской Республики
в 2000-2011гг.
350
299,9
300
250
269,8
275,2 285,1 278,6
241,2
271,6
255,9
200
238,1
249,4
237,2
233,8
206,6
150
142
100
105,7
50
0
157,2
256,6
239
230,6
220,6
176
121,6
74,9
20
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
туберкулез
ВИЧ-инфекция
Актуальность проблемы диагностики
и лечения
Число больных ВИЧ
6,3%
Число больных туберкулезом
4,9%
Число больных ВИЧ
на поздних стадиях
Число больных ТБ/ВИЧ
17,0%
22,0%
Влияние ВИЧ на эпидситуацию по туберкулезу
в Удмуртской Республике
7,9%
5,9%
4,9%
3,7%
2010
2011
Доля больных ВИЧинфекцией среди
контингентов
больных
туберкулезом
2010
2011
в том числе среди
впервые
выявленных
больных ТБ
Цель исследования
Выявить организационные,
клинические проблемы
диагностики и лечения
ко- инфекции ВИЧ и TB в
Удмуртской Республике и
предложить пути их решения
Материалы и методы исследования
На территории Удмуртской
Республике на 31.12.2011 г.
проживало больных с коинфекцией ВИЧ и ТБ – 294
человека
средний возраст – 32,2 год
Мужчины – 74%
Женщины – 26%
из них работающих – 16,9%
Выявление туберкулеза у больных с
сочетанной патологией (в %)
2011г.
2010г.
5
35,2
45,8
49,2
профосмотры
обращение с жалобами
посмертно
64,8
профосмотры
обращение с жалобами
Проявление ТБ у ВИЧ
Поздние стадии
ВИЧ- инфекции
Ранние стадии
ВИЧ- инфекции
Нетипичные
Типичные
Типичные
Дополнительные
методы
диагностики
Традиционные
методы
диагностики
Традиционные
методы
диагностики
Традиционные методы диагностики ТБ
у ВИЧ-инфицированных больных (приказ МЗ УР №378)
• Анамнез
• Осмотр
• Флюорография
• Рентгенография
• Томография
Клиническое
обследование
Туберкулинодиагностика
Лучевая
диагностика
Общая
лабораторная
диагностика
• Микроскопия по ЦилюНельсену
• Посев мокроты
на плотные среды
Микробиологическая
диагностика
Дополнительные методы диагностики
• ИФА
• ПЦР
• Диаскинтест
•ЧИП-детекция
• КТ
• УЗИ
• МРТ
Иммунологические,
молекуляногенетические
Биопсия
(морфологические)
• Цитология
• Гистология
Лучевая
Эндоскопические
•Посевы на жидкие среды
(Бактек-960)
Микробиологическая
• Бронхоскопия
• Лапароскопия
• Торакоскопия
Алгоритм выявления туберкулеза у ВИЧинфицированного пациента (методические
рекомендации 2006г.)
ФЛГ легких
2 раза в год
Реакция Манту
2 раза в год
Иммунный статус
Наличие изменений в
легких
Отсутствие
изменений в легких
Норма
Гиперпроба,
нарастание туб.
чувствительности,
вираж
CD4 менее 200,
лимфоциты ниже
1200
Референс-кабинет
ПТД
Дальнейшее
наблюдение в КИЗ
Выявление
туберкулеза
туберкулез не
установлен
Референскабинет ПТД
Поздние стадии
В20
4АБВ
Заболевание туб.
в анамнезе
остаточные п/туб.
изменения в легких
Наличие контакта
с больным
туберкулезом
Кратковременный
Длительный
Наблюдение
по IV гр. в ПТД,
химиопрофилактика
Клиника,
подозрительная
на туберкулез
Отсутствие туб
изменений в легких и
других органах
КИЗ
неспецифическая
терапия
Госпитализация
в ПТД
Отсутствие
эффекта
Химиопрофилактика
наблюдение в
КИЗ
Пробное лечение по
III режиму в референс
кабинете
Алгоритм лучевой диагностики ТБ
у ВИЧ инфицированных больных
Цифровая рентгенография грудной клетки
Нетипичная рентгеновская картина
Диссеменированный процесс
Диссеменация +
увеличение ВГЛУ
Диссеменация +
плеврит
Бронхоскопия с
биопсией под
рентгеновским
наведением из зоны
максимальных
изменений
РКТ грудной клетки
и УЗИ брюшной
полости
УЗИ грудной клетки
Эндоскопия с
биопсией ЛУ
Пункция
плевральной
полости
ПЦР, цитология,
гистология, посев на
жидкие среды
Обнаружение
возбудителя
заболевания
Типичная
рентгеновская
картина
Диагноз
Показания для проведения химиопрофилактики
туберкулёза у пациентов с ВИЧ
- уровень CD4 ниже 200 клеток
- абсолютное число лимфоцитов
ниже 1200
При выявлении клиники, подозрительной на
туберкулёз проводится лечение
(неспецифическая терапия в течение 2-3
недель, если она неэффективна – лечение по
III СТАНДАРТНОМУ режиму)!
Клиническая структура туберкулеза при
сочетанной патологии (в %)
4,3
4,3
2,1 2,1 2,1
инфильтративный
туб. плеврит
6,4
6,4
диссеминированный
72,3
милиарный
туб.кишечника
2009г.
7,5
10,4
периферические л/у
2,4
очаговый
туб. остит
49,3
2,4
4,5
9
6
2010г.
1,1
13,5
12,4
1,1 1,1
5,6
4,5
55,1
1,1
2,2
2011г.
2,2
При диагностике ТБ у ВИЧ использованы:
На ранних
стадиях ВИЧ
Традиционные методы диагностики – 100%
Алгоритм диагностики выполнен у 95,8%
Из них основным методом диагностики
явилось:
Лучевая диагностика – 61,8%
Микробиологическая (МБТ+) – 37,8%
Туберкулинодиагностика – 0,4%
Больной обследовался на ТБ второй раз в году
недостаточно
Особенности диагностики
ВИЧ-инфекции
Поздние стадии
ВИЧ- инфекции

Типичные проявления ТБ – 64,8%
Атипичные проявления ТБ – 33,1%
Туберкулез не имел клинических проявлений – 2,1%

Сложности диагностики – 32,8%

Выраженный интоксикационный синдром – 86,5%
Увеличение лимфатических узлов – 34,4%
Выраженный гепато-лиенальный синдром – 80,7%






Массивное бактериовыделение – 12,4%
Туберкулез с МЛУ – 36,4%
Проблемы диагностики ТБ у ВИЧинфицированных больных
Организационные
Возможности
диагностики на базе ПТД
Периодичность
? ЦСПИД? ЛПУ?
скринингового обследования
Кадровые проблемы
Дефицит узких специалистов, квалифицированных кадров,
недостаточное взаимодействие с ЦСПИД, инфекционной службой в
районах республики
Технические проблемы
Недооснащенность диагностическим оборудованием (компьютерный
томограф, современные УЗИ аппараты, эндоскопическое
оборудование)
Недооснащенность новыми лабораторными методиками и
аппаратурой (ПЦР, чип-детекция, джин-эксперт, БАКТЕК-960)
Дефицит расходных материалов
Лечение сочетанной инфекции ТБ и ВИЧ:
организационные и кадровые проблемы
Выделенные стационары
нет
Выделенные палаты
да
Специализация врачейфтизиатров по ВИЧ
недостаточно
Специализация медсестер по
ВИЧ
недостаточно
Дальнейшие инициативы


Пересмотрена система оказания противотуберкулезной помощи
ВИЧ - инфицированным (порядок оказания помощи больному
туберкулёзом приказ МЗ СР № 1224)
 регламентирована организация работы референс- кабинетов
на базе областных ПТД, скрининг - кабинетов на базе
Центра СПИД и районных КИЗ («разделение потоков»),
 определен порядок организации профилактических
противотуберкулезных мероприятий у ВИЧ-инфицированных
лиц.
Постановлением Правительства Свердловской области № 55-ПП
от 13.05.2011 предусмотрено создание специализированных
стационаров и разработка комплекса медико-социальных и
лечебно-реабилитационных мероприятий для больных
сочетанной патологией ВИЧ-инфекции и туберкулеза, активных
потребителей наркотиков.
Эпидемия ВИЧ-инфекции в РФ создает
реальную угрозу нового возрастания
показателей заболеваемости и
смертности от туберкулеза

«Одними из главных угроз национальной безопасности
в сфере здравоохранения и здоровья нации являются
возникновение масштабных эпидемий и пандемий,
массовое распространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза,
наркомании и алкоголизма...»

«… решение задач национальной безопасности в сфере
здравоохранения и здоровья нации в среднесрочной и
долгосрочной перспективе – это формирование
национальных программ (проектов) по лечению
социально значимых заболеваний … за счет разработки и
реализации перспективных технологий …».
Из «Стратегии национальной безопасности Российской
Федерации до 2020 года»,
Указ Президента России Д.А. Медведева
от 12 мая 2009 г. № 537
Благодарю за внимание!