ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Шпинева М.Л.

Зав. КДО ГУЗ ККИБ ОПЦ СПИД 18 марта 2015 г.

ДОЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА КАК ПРИЧИНЫ СМЕРТИ У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ

Доля туберкулеза как непосредственной причины смерти от ВИЧ-инфекции

600 500 400 300 200 100 0 Количество больных с сочетанной патологией ВИЧ+туберкулёз по Забайкальскому краю 588 514 429 418 164 215 268 333 345 260 2010 2011 2012 2013 2014

Всего случаев ТВС Число случаев активного ТВС на конец года 4

ПРОБЛЕМА СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ВИЧ+ТВС

   ВИЧ-инфекция является важным фактором развития туберкулеза в результате активизации латентного процесса. В течение последних лет в Российской Федерации наблюдается рост числа случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, что связано с увеличением числа пациентов с выраженным иммунодефицитом.

Иммунитет, формирующийся у человека к инфекциям, вызванным микобактериями, обеспечивается Т-хелперами и макрофагами и проявляется преимущественно клеточными реакциями гиперчувствительности происходит стимуляция гуморального звена иммунитета. Падение клеточной защиты сопровождается невозможностью локализации инфекции в организме и, соответственно, быстрой диссеминацией возбудителя.

замедленного типа.

При ВИЧ-инфекции В морфологической картине преобладает альтеративно экссудативный компонент при значительном снижении проявлений продуктивного воспаления. В зонах туберкулезного воспаления определяются только очаги некроза без образования гранулем.

Особенности течения туберкулёза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

РАННИЕ СТАДИИ

   

ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАЛИЧИЕ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СООТВЕТСТВУЕТ НАЛИЧИЮ ПОРАЖЕНИЯ В ЛЕГКИХ ПОЗДНИЕ СТАДИИ

     

ВЫРАЖЕННЫЕ ЯВЛЕНИЯ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ИЗМЕНЕНИЙ НА РЕНТГЕНОГРАММАХ РЕНТГЕНКАРТИНА АТИПИЧНАЯ, УСИЛЕНИЕ ЛЁГОЧНОГО РИСУНКА, МИЛИАРНАЯ ДИССЕМИНАЦИЯ, ОТСУТСТВИЕ ПОЛОСТЕЙ РАСПАДА ОТСУТСТВИЕ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ВНЕЛЁГОЧНЫЕ, ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЁЗА СОЧЕТАНИЕ С ДРУГИМИ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Атипичное течение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией (CD4<200 кл/мкл)

Не формируется гранулем, т.к. нет клеточного компонента воспаления. Преобладают некротические реакции, свойственные для неспецифических заболеваний, выражен отек без отграничения Высокая наклонность к генерализации, Быстрая положительная динамика под воздействием специфического лечения

Клиническая концепция патогенеза туберкулеза на фоне иммунодефицита Первичное поражение ВГЛУ Изолированное поражение Аденогенное поражение у больных с ранее перенесенным ТВС легких Экссудативный плеврит Лимфогенная диссеминация Поражение регионарных лимфоузлов других областей Поражение легких Гематогенная диссеминация в другие органы Один из ранних признаков – поражение селезенки Острый милиарный ТВС с доминирующей картиной менингоэнцефалита

Характер начала развития ТБ в группах сравнения

Частота поражения ВГЛУ у пациентов в группах сравнения

Частота выявления деструктивных изменений в легочной ткани

Частота встречаемости милиарной и лимфогенной диссеминации

Частота встречаемости ТБ множественных локализаций у пациентов в группах сравнения

Внелегочный туберкулез.

Структура в сравнении

2.

3.

4.

1.

ВИЧ – (3-7%) Туберкулез мочевыделительной системы Туберкулез костей и суставов Туберкулез лимфатических узлов Туберкулез ЦНС 5. Наиболее часто изолированное (моноорганное) поражение 1.

ВИЧ + (30-70%) Туберкулез лимфатической системы 2.

3.

4.

Туберкулез ЦНС Туберкулез мочевыделительной системы Туберкулез печени 5. Течение по типу туберкулосепсиса (туберкулосепсис Ландузи)

Частота регистрации вторичных заболеваний (помимо ТБ) у пациентов ВИЧ/ТБ в зависимости от степени иммуносупрессии

Частота регистрации положительной пробы Манту с 2 ТЕ у больных ВИЧ/ТБ иТБ

Частота регистрации положительной пробы Диаскинтест у больных ВИЧ/ТБ и ТБ

Калинкин А.В. Автореф. дисс.к.м.н. 2010

Частота выявления МБТ у больных туберкулезом в зависимости от ВИЧ статуса

ВИЧ/ТБ

• Всего МБТ(+) (ЛМ и/или

посев) – 56,9% (n=173).

• В том числе из

мокроты - 35,2% (n=107).

• Из другого материала

(экссудат, моча, биоптат, кал и т.д.) – 21,7% (n=66

) ТБ

• Всего МБТ(+) (ЛМ и/или

посев) – 70,5% (n=112).

• В том числе из

мокроты - 68,5% (n=109).

• Из другого материала

(экссудат, моча) – 1,9% (n=3).

Частота выявления МБТ в мокроте у пациентов в группах сравнения

Частота летальных исходов в группах сравнения

Основные сложности диагностики ТБ у больных ВИЧ инфекцией

Многообразие клинических проявлений, нехарактерных для классического течения ТБ Снижение вероятности выявления МБТ в мокроте традиционными методами (мазок, посев) Многообразие скиалогических проявлений, нехарактерных для классического течения ТБ Расширение дифференциально-диагностического ряда за счет других вторичных заболеваний.

Необходимость хирургической инвазивной диагностики.

Лечебно диагностическая тактика при лихорадке неясного генеза у больного с ВИЧ инфекцией на фоне глубокого иммунодефицита при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме ОГК

Поиск внелегочного очага поражения (ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, почек, осмотр гинеколога, уролога, исследование крови на ДНК ЦМВ методом ПЦР).

При неинформативности предшествующего этапа обследования необходимо выполнение КТ ОГК для исключения субмилиарной диссеминации и поражения ВГЛУ + ФБС с исследованием БАЛЖ на МБТ (ЛМ, посев, ПЦР), грибы, неспецифическую флору.

При выявлении диссеминации и/или внутригрудной аденопатии - назначение пробной ПТТ (4 АБП). Ориентируемся на клинический эффект.

Нельзя Больному с лихорадкой и респираторным синдромом назначать противотуберкулезную химиопрофилактику (2 АБП).

При отсутствии изменений на КТ ОГК и длительности лихорадки более 4-х недель– ТБ этиология процесса маловероятна, но не исключается.

Особенности клинических проявлений туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

   

Высокая наклонность к генерализации (до 80%). Изолированное внелегочное поражение встречается редко.

Клиническое течение туберкулеза органов дыхания схоже с клиническими проявлениями пневмонии. Более чем в 50% случаев регистрируется острое начало заболевания, провоцирующим фактором (переохлаждение) связанное с Реже встречаются инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез, но более чем в 3 раза чаще регистрируется туберкулез ВГЛУ, осложненный экссудативным плевритом, перикардитом или лимфогенной диссеминацией в легочную ткань.

Среди внелегочных локализаций преобладает поражение органов лимфатической системы, реже встречается поражение костей, суставов и почек. Поражение центральной нервной системы у ВИЧ инфицированных встречается в 5 раз чаще, чем в обычной популяции.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ