ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Шпинева М.Л. Зав. КДО ГУЗ ККИБ ОПЦ СПИД 18 марта 2015 г.
Download ReportTranscript ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Шпинева М.Л. Зав. КДО ГУЗ ККИБ ОПЦ СПИД 18 марта 2015 г.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Шпинева М.Л.
Зав. КДО ГУЗ ККИБ ОПЦ СПИД 18 марта 2015 г.
ДОЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА КАК ПРИЧИНЫ СМЕРТИ У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ
Доля туберкулеза как непосредственной причины смерти от ВИЧ-инфекции
600 500 400 300 200 100 0 Количество больных с сочетанной патологией ВИЧ+туберкулёз по Забайкальскому краю 588 514 429 418 164 215 268 333 345 260 2010 2011 2012 2013 2014
Всего случаев ТВС Число случаев активного ТВС на конец года 4
ПРОБЛЕМА СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ВИЧ+ТВС
ВИЧ-инфекция является важным фактором развития туберкулеза в результате активизации латентного процесса. В течение последних лет в Российской Федерации наблюдается рост числа случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, что связано с увеличением числа пациентов с выраженным иммунодефицитом.
Иммунитет, формирующийся у человека к инфекциям, вызванным микобактериями, обеспечивается Т-хелперами и макрофагами и проявляется преимущественно клеточными реакциями гиперчувствительности происходит стимуляция гуморального звена иммунитета. Падение клеточной защиты сопровождается невозможностью локализации инфекции в организме и, соответственно, быстрой диссеминацией возбудителя.
замедленного типа.
При ВИЧ-инфекции В морфологической картине преобладает альтеративно экссудативный компонент при значительном снижении проявлений продуктивного воспаления. В зонах туберкулезного воспаления определяются только очаги некроза без образования гранулем.
Особенности течения туберкулёза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции
РАННИЕ СТАДИИ
ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАЛИЧИЕ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СООТВЕТСТВУЕТ НАЛИЧИЮ ПОРАЖЕНИЯ В ЛЕГКИХ ПОЗДНИЕ СТАДИИ
ВЫРАЖЕННЫЕ ЯВЛЕНИЯ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ИЗМЕНЕНИЙ НА РЕНТГЕНОГРАММАХ РЕНТГЕНКАРТИНА АТИПИЧНАЯ, УСИЛЕНИЕ ЛЁГОЧНОГО РИСУНКА, МИЛИАРНАЯ ДИССЕМИНАЦИЯ, ОТСУТСТВИЕ ПОЛОСТЕЙ РАСПАДА ОТСУТСТВИЕ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ВНЕЛЁГОЧНЫЕ, ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЁЗА СОЧЕТАНИЕ С ДРУГИМИ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Атипичное течение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией (CD4<200 кл/мкл)
Не формируется гранулем, т.к. нет клеточного компонента воспаления. Преобладают некротические реакции, свойственные для неспецифических заболеваний, выражен отек без отграничения Высокая наклонность к генерализации, Быстрая положительная динамика под воздействием специфического лечения
Клиническая концепция патогенеза туберкулеза на фоне иммунодефицита Первичное поражение ВГЛУ Изолированное поражение Аденогенное поражение у больных с ранее перенесенным ТВС легких Экссудативный плеврит Лимфогенная диссеминация Поражение регионарных лимфоузлов других областей Поражение легких Гематогенная диссеминация в другие органы Один из ранних признаков – поражение селезенки Острый милиарный ТВС с доминирующей картиной менингоэнцефалита
Характер начала развития ТБ в группах сравнения
Частота поражения ВГЛУ у пациентов в группах сравнения
Частота выявления деструктивных изменений в легочной ткани
Частота встречаемости милиарной и лимфогенной диссеминации
Частота встречаемости ТБ множественных локализаций у пациентов в группах сравнения
Внелегочный туберкулез.
Структура в сравнении
2.
3.
4.
1.
ВИЧ – (3-7%) Туберкулез мочевыделительной системы Туберкулез костей и суставов Туберкулез лимфатических узлов Туберкулез ЦНС 5. Наиболее часто изолированное (моноорганное) поражение 1.
ВИЧ + (30-70%) Туберкулез лимфатической системы 2.
3.
4.
Туберкулез ЦНС Туберкулез мочевыделительной системы Туберкулез печени 5. Течение по типу туберкулосепсиса (туберкулосепсис Ландузи)
Частота регистрации вторичных заболеваний (помимо ТБ) у пациентов ВИЧ/ТБ в зависимости от степени иммуносупрессии
Частота регистрации положительной пробы Манту с 2 ТЕ у больных ВИЧ/ТБ иТБ
Частота регистрации положительной пробы Диаскинтест у больных ВИЧ/ТБ и ТБ
Калинкин А.В. Автореф. дисс.к.м.н. 2010
Частота выявления МБТ у больных туберкулезом в зависимости от ВИЧ статуса
ВИЧ/ТБ
• Всего МБТ(+) (ЛМ и/или
посев) – 56,9% (n=173).
• В том числе из
мокроты - 35,2% (n=107).
• Из другого материала
(экссудат, моча, биоптат, кал и т.д.) – 21,7% (n=66
) ТБ
• Всего МБТ(+) (ЛМ и/или
посев) – 70,5% (n=112).
• В том числе из
мокроты - 68,5% (n=109).
• Из другого материала
(экссудат, моча) – 1,9% (n=3).
Частота выявления МБТ в мокроте у пациентов в группах сравнения
Частота летальных исходов в группах сравнения
Основные сложности диагностики ТБ у больных ВИЧ инфекцией
Многообразие клинических проявлений, нехарактерных для классического течения ТБ Снижение вероятности выявления МБТ в мокроте традиционными методами (мазок, посев) Многообразие скиалогических проявлений, нехарактерных для классического течения ТБ Расширение дифференциально-диагностического ряда за счет других вторичных заболеваний.
Необходимость хирургической инвазивной диагностики.
Лечебно диагностическая тактика при лихорадке неясного генеза у больного с ВИЧ инфекцией на фоне глубокого иммунодефицита при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме ОГК
Поиск внелегочного очага поражения (ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, почек, осмотр гинеколога, уролога, исследование крови на ДНК ЦМВ методом ПЦР).
При неинформативности предшествующего этапа обследования необходимо выполнение КТ ОГК для исключения субмилиарной диссеминации и поражения ВГЛУ + ФБС с исследованием БАЛЖ на МБТ (ЛМ, посев, ПЦР), грибы, неспецифическую флору.
При выявлении диссеминации и/или внутригрудной аденопатии - назначение пробной ПТТ (4 АБП). Ориентируемся на клинический эффект.
Нельзя Больному с лихорадкой и респираторным синдромом назначать противотуберкулезную химиопрофилактику (2 АБП).
При отсутствии изменений на КТ ОГК и длительности лихорадки более 4-х недель– ТБ этиология процесса маловероятна, но не исключается.
Особенности клинических проявлений туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции
Высокая наклонность к генерализации (до 80%). Изолированное внелегочное поражение встречается редко.
Клиническое течение туберкулеза органов дыхания схоже с клиническими проявлениями пневмонии. Более чем в 50% случаев регистрируется острое начало заболевания, провоцирующим фактором (переохлаждение) связанное с Реже встречаются инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез, но более чем в 3 раза чаще регистрируется туберкулез ВГЛУ, осложненный экссудативным плевритом, перикардитом или лимфогенной диссеминацией в легочную ткань.
Среди внелегочных локализаций преобладает поражение органов лимфатической системы, реже встречается поражение костей, суставов и почек. Поражение центральной нервной системы у ВИЧ инфицированных встречается в 5 раз чаще, чем в обычной популяции.