Transcript Слайд 1 - Министерство Здравоохранения

Туберкулез и ВИЧ
Химиопрофилактика ТВС
Жуков Вячеслав Владимирович
Свердловский ОЦ СПИД
Эксперт по качеству медицинской помощи
Екатеринбург
24 июня 2014 г.
Динамика первичной заболеваемости наркоманией и ВИЧ-инфекцией.
Пути инфицирования ВИЧ
ПИН-47,8%
65 899 случаев
ГСП-50,4%
(1 529,8 на 100 тыс.нас.)
50,4
47,8
наркотический
2013
2012
2011
2010
2008
2009
2005
2006
2007
2004
2002
2003
1998
1999
2000
2001
1997
197,7
+13,6%
153,8
половой
82,2
74,6
19,7
1 2,1
30
51,9
34,7
76,6
59,1
99
1
99
2
99
3
55,6 51,8
18,1
7
1,4 1,2 2,9
1 1
0,09
1
10,060,04
1
1 0,06
10,0610,0410,131
99
0
95,1
70,6
64,5
99
4
99
5
99
6
135,3
109
115,1 120,2
95,8
105,1
79,9
70,7
30,9
23,9
49,9
44,6
29,9 28,8
25
11,5 11,1
99 199 199 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 201 201 201 201
7
8
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
наркомания
ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция и туберкулез (первичн. заболеваемость)
197,7
+13,6%
153,8
111,7 109119,9
82,2
89,7
85,1
100,5
92,9
106,1
85
65,5
106,7
104,2 95,8
104,6
100,9 99,9
105,1
135,3
120,2
115,1
106,5 106,1
79,9
95,1
70,7
70,6
64,5
110,3
100,2 97,4
52,3
44,6
31,6
29,3
34,1
2,9
1,4
0,13 1,2
0,09 0,06 0,04 0,06 0,06 0,04
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
ВИЧ+tbc
19
99
6,2
20
00
20
01
20
02
20
03
ВИЧ-инфекция
20
04
20
05
9,9 10,3
20
06
12,2 12,8
20
07
20
08
20
09
20,3 21,8
20
10
20
11
25,4 29,3
20
12
20
13
туберкулез
Сочетанные случаи ВИЧ+туберкулез
до
2005
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
644
274
437
453
757
564
892
957
1451
1297
За 4 года кол-во пациентов с «продвинутыми»
стадиями ВИЧ-инфекции удвоилось
Количество пациентов с 4Б и 4В стадией
ВИЧ-инфекции (Свердловская область)
8330
кол-во больных
9000
6800
8000
7000
5424
6000
5000
4095
4000
3000
2000
1000
0
2010 г
2011 г
2012 г
2013 г
Причины смерти ВИЧ+ в 2013 году
Весь ТВС
31,9%
туберкулез
без СПИД,
161, 8.8%
ВИЧ-СПИД,
331, 18.1%
инфекции
не оппорт.,
45, 2.5%
СПИД+Тубе
ркулез, 423,
23.1%
насильстве
нная
смерть,
355, 19.4%
онкология,
62, 3.4%
нет
сведений,
40, 2.2%
Не инфекц.
Заболеван
ия, 415,
22.7%
Риски развития туберкулеза у
ВИЧ-инфицированных
• У лиц, одновременно инфицированных ВИЧ
и ТБ, вероятность развития туберкулеза
равна 5 - 10% ежегодно.
• В то же время у лиц, не имеющих ВИЧ,
вероятность развития туберкулеза не
превышает 10% на протяжении всей жизни
• Риск развития туберкулеза у лиц,
инфицированных ВИЧ, в 8-10 раз, а у
больных СПИДом – в 100 раз выше, чем у
неинфицированных лиц
С даты установления
туберкулеза у ВИЧ(+)пациентов УМИРАЕТ
В течение года 30,5%
(2004г.- 63%)
В течение месяца- 24%
(2004г.- 30%)
Влияние ВИЧ-инфекции на
эпидемиологическую ситуацию по
туберкулезу
Прямое:
1. Реактивация туберкулезной инфекции,
приобретенной до заражения ВИЧ-инфекцией
2. Прогрессирование туберкулезной инфекции,
приобретенной после заражения ВИЧ-инфекцией
Косвенное:
1. Передача инфекции населению, не
инфицированному ВИЧ
Особенности ТБ на каждой стадии
ВИЧ-инфекции
Стадия
ВИЧинфекции
I
Особенности ТБ
Типичное течение ТБ легких: инфильтраты и очаги в
в/долях, каверны, фиброз, обнаруживают КУБ и МБТ в мокроте
II Б
Атипичное течение туберкулеза с высокой
наклонностью к генерализации, течение по типу
первичного
III
Типичное течение ТБ легких: инфильтраты и очаги в
в/долях, каверны, фиброз, обнаруживают КУБ и МБТ в мокроте
IV-V
Течение туберкулеза носит септический характер:
обнаруживают МБТ при посеве крови
Особенности туберкулеза у
ВИЧ-инфицированных
Иммунодефицит – основная причина
изменения течения туберкулеза:
- высокая наклонность к генерализации
- течение по типу первичного туберкулеза
- высокая частота рецидивов
- низкая эффективность лечения
Гистологические особенности
• Выраженная наклонность к
казеификации пораженных зон при
скудной клеточной реакции.
• Не формируются гранулемы
• Нет «классического» казеоза.
Некротические массы, наводненные
МБТ
Особенности патогенеза туберкулеза у
ВИЧ-инфицированных, влияющие на
проведение терапии
1. Течение туберкулеза на фоне выраженного
иммунодефицита.
2. Картина туберкулосепсиса
3. Средний срок генерализации туберкулеза – 1,3
мес. от срока регистрации туберкулеза (от 14 дней
до 2,5 месяцев).
4. По окончании стандартного основного курса
лечения и при переводе больного на курсовую
терапию/прекращении лечения частота обострений
составляет 45,5%.
5. До 38,5% больных имеют проявления нарушения
всасываемости в кишечнике.
6. Низкая приверженность больных к лечению
Частота внелегочного туберкулеза
в зависимости от уровня CD4
% 80
71,1
70
57,5
60
47,4
50
40
32,4
30
20
12,1
12,6
10
0
<100
101-200 201-300 301-400 401-500
>500
кл/мкл
Обследование на туберкулез в Свердловской
области и г.Екатеринбурге
Обратились
на прием
человек
Обследовано
количество
человек
однократно
Доля
обследов
анных на
ТВС в %
Обследова
ны 2 раза
в год
Свердловская
область
29961
22166
74%
24,5%
г.Екатеринбург
8656
6302
72,8%
28,1%
У большинства пациентов
полный стандарт обследования
на ТВС не удается выполнить
Химиопрофилактика туберкулеза
% охвата нуждающихся (БД «Клиника»)
70
61
60
46,9
50
56,2
51 49,4
41,9
40
30
Область
Екатеринбург
26,6
21,2
20
10
0
2010
2011
2012
г.Екатеринбург
2013
Свердловская область
годы
нуждались
получили
% охвата
нуждались
получили
% охвата
2010
1237
262
21,2
2949
785
26,6
2011
1653
775
46,9
3996
1658
41,9
2012
1851
914
49,4
4979
2539
51,0
2013
2186
1229
56,2
6473
3951
61,0
Химиопрофилактика туберкулеза среди женщин и
их партнеров (Г.Г.Попкова)
Каждый десятый ребенок из числа детей, больных ТВС, является
ВИЧ-инфицированным
Показатель заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных
детей (1234,0 на 100 тыс.) в 55,6 раза больше заболеваемости
«обычных детей» от 0 до 14 лет (22,3 на 100 тыс.).
1411
Из числа больных туберкулезом детей имели контакт с больными
туберкулезом 97% детей с перинатальным контактом и 63,3%ВИЧинфицированных детей
Получили ХП против туберкулеза 30% ВИЧ-инфицированных
925
детей от числа нуждающихся
866
1245
990
1107
1132
811
761
765
675
577
дети, рожденные от ВИЧ (+)-матерей в СО
69
61
351
61
371
70
54
414
38
424
44
г.Екатеринбург
в т.ч. "отказные" (обл.)
2013
2012
2011
2010
58
2009
2002
64
336
2008
2001
52
2006
35
2005
22
2004
104
2003
3
55
34
10
8
315
67
2000
1998
0
1
314
279
1999
231
315
2007
345
357
389
Зависимость заболевания ТВС
от качества проведения ХП ТВС
Была ХП и
заболели
ТВС
Заболели
ТВС (ХП
более 3х
мес.)
Врсточный
12
5
4
Горнозаводской
12
3
1
Екатеринбург и сателл.
33
8
3
Западный
25
5
1
Северный
13
1
0
Южный
25
4
3
120
26
12
Округ
Всего по СО
Заболели
ТВС (ХП
отменена
врачом)
ХИМИОПРОФИЛАКТИКА
Туберкулеза при ВИЧ
Дорогу осилит идущий!
Полный курс химиопрофилактики
туберкулеза прошли только 41% пациентов,
которым ХП ТВС была назначена
Качественное диспансерное наблюдение и
лечение - залог снижения показателя
смертности и риска полового пути передачи
ВИЧ-инфекции
Доказано, что
риск смерти снижается
при начале АРВТ
(CD4 350-500 кл.) на 69%
при начале АРВТ
(CD4>500 кл.)
на 94%
( исследование NAACCORD
1996-2005 гг. – 67 тыс.
пациентов)
Доказана роль АРВТ в
профилактике передачи
ВИЧ-инфекции – риск
передачи ВИЧ
половым путем снижается на 96%
(исследование HPTN 052
– 1763 дискордантные пары)
ВААРТ и выживание на
основе начальных
значений CD4
Кумулятивная вероятность СПИД/смерти
по количеству CD4 на момент начала АРВТ
Вероятность СПИД или смерти
• Данные смоделированы из ART
Cohort Collaborative
• 10.855 пациентов, >61.000
человек-лет F/U
• 934 прогрессировали до СПИД
или умерли
• ПИН исключены из модели
101-200 клеток/мм3
201-350 клеток/мм3
351-500 клеток/мм3
0.10
0.08
0.06
0.04
0.02
0.00
0
1
2
3
4
Antiretroviral Therapy (ART) Cohort Collaboration. AIDS 2007;21:1185-97.
Годы после начала ВААРТ
ВААРТ – основа для сохранения жизни человека с ВИЧ!
5
Зависимость летальности от начала АРВТ
Летальность среди получавших АРВТ в зависимости
от уровня CD4 перед началом АРВТ
40,0%
37,5%
2500
2060
35,0%
2199
2000
1800
1774
30,0%
Летальность
25,0%
20,0%
1286
Кол-во пациентов,
взятых на АРВТ
16,2%
1215
1500
15,0%
10,0%
1000
6,8%
4,0%
5,0%
3,7%
500
1,5%
50
0
до
40
0
от
CD
4
кл
CD
4>
50
0
кл
кл
40
0
до
30
0
от
CD
4
CD
4
от
20
0
до
30
0
кл
CD
4
от
10
0
до
20
0
CD
4<
10
0
кл
0
кл
0,0%
WOH - Показания к АРВТ пересмотр 2013 г
(ВЗРОСЛЫЕ)
В приоритетном порядке АРТ следует начинать у всех лиц с
продвинутой стадией ВИЧ (клинической стадии 3 или 4) и у людей
с числом лимфоцитов CD4 ≤ 350 клеток / мкл
АРТ следует начинать у всех лиц с ВИЧ, число лимфоцитов
CD4> 350 и ≤ 500 независимо от клинической стадии
АРТ следует начинать у всех лиц с ВИЧ, независимо от
клинической стадии или CD4-клеток в следующих ситуациях:
• Люди с ВИЧ и активной формой туберкулеза (сильная
рекомендация, низкое качество доказательств)
• Лица живущих с ВИЧ и HBV с признаками тяжелого
хронического заболевания печени
• Партнерам в ВИЧ-серодискордантных парах может быть
предложена ART целью снижения передачи ВИЧ
США – показания к началу АРВТ (2013 год)
Антиретровирусной терапии (АРТ) рекомендуется
для всех ВИЧ-инфицированных, чтобы снизить
риск прогрессирования заболевания.
CD4: CD4 <350 клеток/мм3 (AI)
CD4 350-500 клеток/мм3 (AII)
CD4> 500 клеток/мм3 (B-III)
АРТ также рекомендуется для профилактики
передачи ВИЧ
перинатальной передачи (AI);
гетеросексуальной передачи (AI)
Другие группы риска (AIII)
• Пациенты, начинающие АРТ должно быть готовы и способны
взять на себя обязательство лечения и понять преимущества и
риски терапии и важность соблюдения (AIII)
EACS (Европа) рекомендации
показания к АРТ – 2012 г.
Проблемы – пути решения
• Задержка поступления информации о выявленном
случае ТВС в ОЦ СПИД
– оснащение фтизиатрической службы АРМ;
• Низкий охват ХП ТВС нуждающихся ВИЧ+
- показатель включен в расчет оценки эффективности
работы персонала (зарплата);
• Низкое качество проводимой ХП ТВС (прерывание
пациентами ХП ТВС)
- работа МПК
• Невыполнение стандарта обследования на ТВС
(флюорография двукратно)
- контроль за внесением информации в БД (приказ 593п), материальные стимулы, контроль
«ТРИ И»
(Стратегия уменьшения бремени ТВ среди людей,
живущих с ВИЧ (ВОЗ))
Изониазид (профилактика
твс + раннее назначение
АРВТ)
Интенсивное лечение случаев
твс и предоставление
противотуберкулезного
лечения надлежащего качества
Инфекционный
контроль ТБС в ЛПУ и в
местах скопления людей
Порядок оказания медпомощи больным туберкулезом в РФ
Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области:
№ 514-п от 27.05.2010г. «Об организации мероприятий по оказанию
противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным в Свердловской области»
№ 666-п от 14.06.2012г. «Об организации работы учреждений здравоохранения в части
выявления, диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией в
Свердловской области в рамках ПНП «Здоровье» (компонент ВИЧ/СПИД)
№ 1205 от 23.10.2012г. «О передаче противотуберкулезных препаратов в
учреждения здравоохранения Св.области для проведения
химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией»
Необходимость организации преемственности
между инфекционистом, фтизиатром и ОЛС
Больной
ТВС
Остаточные
изменения
Рецидивы
Данные
ФЛГ, Рент.
Данные
тубпроб
Данные
тубпроб
Данные
СД4
Контактные
с ним
Данные
ФЛГ
АРМ-ЛПУ
Смерть б-го
АРМ-ВИЧ
АРМ-ТВС
База, сверка
Патронаж (очаг)
Исключение ДЗ твс химиопрофилактика
Прогнозируемый показатель заболеваемости
туберкулезом в 2020 году в зависимости от охвата ХП
Прогнозируемый показатель заболеваемости туберкулезом
в 2020 году
ХП 30%
ХП 50%
ХП 80%
130,9
120,4
103,4
(-21%)
Стоимость
ХП
20,4
млн.руб.
30,9
млн.руб.
49,5
млн.руб.
Стоимость
лечения
4, 5
млрд.руб.
3,5
млрд.руб.
1.7
млрд.руб.
2011г.-110,3
!!!! На 1 рубль, вложенный в ПОЛНОЦЕННЫЙ курс ХП- 220 рублей
экономии на лечение
Благодарю за внимание!