Transcript Захворюваність та смертність від ВІЛ/СНІД

ВИЧ-инфекция и
внелегочный туберкулез
к.м.н. Пантелеев А.М.
Городская туберкулезная больница №2 СПб
СПб городской центр по профилактике и борьбе со СПИД и
инфекционными заболеваниями
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Патогенетические предпосылки развития и
особенностей течения внелегочного
туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
• Снижение показателей клеточного иммунитета
способствует быстрому распространению МБТ в
организме
• Течение по типу первичного туберкулеза
• Выраженная наклонность к экссудативным
реакциями
• Тропность МБТ и ВИЧ к лимфоидной ткани
Атипичное течение внелегочного
туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
(CD4<200 кл/мкл)
Не формируется гранулем, т.к. нет клеточного компонента
воспаления. Преобладают некротические реакции,
свойственные для неспецифических заболеваний,
выражен отек без отграничения
Высокая наклонность к генерализации,
Быстрая положительная динамика под воздействием
специфического лечения
Частота внелегочного туберкулеза
в зависимости от уровня CD4
Пантелеев А.М, 2008
Особенности туберкулеза на разных
стадиях ВИЧ-инфекции
«типичное» течение туберкулеза
«Атипичное» течение туберкулеза
Тип клеточной реакции в зависимости от
уровня CD4-лимфоцитов
Форма туберкулеза в зависимости от
уровня CD4-лимфоцитов
Внелегочный туберкулез.
Структура в сравнении
1.
2.
3.
4.
5.
ВИЧ –
(3-7%)
Туберкулез
мочевыделительной
системы
Туберкулез костей и
суставов
Туберкулез
лимфатических узлов
Туберкулез ЦНС
Наиболее часто
изолированное
(моноорганное)
поражение
1.
2.
3.
4.
5.
ВИЧ +
(30-70%)
Туберкулез лимфатической
системы
Туберкулез ЦНС
Туберкулез
мочевыделительной системы
Туберкулез печени
Течение по типу
туберкулосепсиса
(туберкулосепсис Ландузи)
Структура форм туберкулеза у больных
ВИЧ-инфекцией
Форма туберкулеза
Абс
%
Первичный туберкулезный комплекс
2
0,1
Туберкулез ВГЛУ
183
11,9
Милиарный туберкулез легких
9
0,6
Диссеминированный туберкулез легких
279
18,1
Очаговый туберкулез легких
6
0,4
Инфильтративный туберкулез легких
272
17,8
Казеозная пневмония
20
1,3
Туберкулема легких
4
0,3
Кавернозный туберкулез легких
0
-
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
62
4,0
Туберкулезный экссудативный плеврит
10
0,7
Туберкулез множественной локализации
677
44,0
Изолированно внелегочный туберкулез
13
0,8
Всего:
1537
100
Количество внелегочных локализаций
туберкулеза у больных ТБ/ВИЧ, выявленных
прижизненно и при аутопсии
Структура внелегочного туберкулеза у
ВИЧ-инфицированных (СПб)
Пантелеев А.М, 2010
Частота микобактериемии
у больных туберкулезом и ВИЧ
Jones, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1292-1297.
Особенности течения ВЛТБ при ВИЧинфекции (CD4 ≤ 200 кл/мм³)
• Генерализованные формы, всегда с
вовлечением органов грудной клетки
• Морфологические признаки, не характерные для
ТБ: тотальные поля казеоза, имеющего
нетипичную структуру, быстрое формирование
распада (флегмоны!!).
• МБТ массивно выделяют из пораженного органа
при микроскопии и посеве материала или
биоптата
Типы генерализации туберкулеза
Преимущественно
лимфогенный
• Частота 22,8%
• Средний уровень CD4
256,5±16,6 кл/мкл
Преимущественно
гематогенный
• Частота 77,2%
• Средний уровень CD4
175,5±16,6 кл/мкл
• Поражение ВГЛУ 92,3%
• 75% - тотальный
казеозный некроз
лимфатических узлов
средостения
Схема лимфогенно-генерализованного
туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией,
аутопсия (N= 291)
• ВГЛУ
56,5% очаговое поражение
ткани л/у
o 43,3% тотальное расплавление
ткани л/у
o
• Периферические
o
o
o
o
Шейные 66,6%
Надключичиные 16,4%
Подмышечные 14,0
Паховые 3,0
• Мезентериальные и
забрюшинные
o
o
68,1% очаговое поражение ткани л/у
31,9% тотальное расплавление
ткани л/у
Схема генерализации туберкулеза
у больных ВИЧ-инфекцией
19,9±3,5 месяцев
r = 0,74
7,2±0,8 мес.
r=0,35
Поражение
органов
грудной клетки
Преимущественно
лимфогенная
генерализация
Преимущественно
гематогенная
генерализация
CD4 239,0±48,7 кл/мкл
CD4 225,8±57,3 кл/мкл
CD4 141,8±17,8 кл/мкл
Диагностика внелегочного ТБ
• Для всех форм внелегочного
туберкулёза характерен
интоксикационный синдром:
• Длительный субфебрилитет или
лихорадка (чаще недели, реже месяцы).
• Потеря в весе
• Анемия
• Слабость, недомогание
Диагностика внелегочного ТБ без симптомов поражения
конкретных органов и систем (лихорадка неясного
генеза)
• Обзорная рентгенограмма органов грудной
клетки, томография средостения
• Анализ мочи
• УЗИ органов брюшной полости
• Посев крови, мочи, мокроты на МБТ
• Отсутствие ответа на лечение антибиотиками
широкого спектра действия
• Тест-терапия 3 изолированнопротивотуберкулезными препаратами (под
контролем фтизиатра)
Особенности внелегочного туберкулеза по
отдельным локализациям
Туберкулёз периферических
лимфатических узлов
• Поражаются преимущественно шейные,
подключичные, надключичные л/у
• Ассиметричное поражение не всегда.
• Л/у крупные (2-5 см), твёрдые, подвижные, слабо
болезненные, кожа над ними, как правило, не
изменена до казеозного разрушения лимфоузла и
формирования свища.
• Выраженный интоксикационный синдром.
• Биопсия поражённого л/у (игловая и операционная) ,
мазок отпечатка л/у на КУБ, гистологическое
исследование и посев материала на МБТ
Диагностика ТБ периферических л/у
• Пункционная игловая биопсия л/у !!!
• Полная биопсия увеличенного л/у
– Мазок - отпечаток л/у (материала) по
Цилю-Нильсену
– Посев биоптата (материала) на МБТ
– Гистологические (цитологическое для
пунктата) исследование
• УЗИ пораженной области
Туберкулез периферических лимфоузлов
Пантелеев А.М, 2008
УЗИ лимфатических узлов шеи
Пантелеев А.М, 2011
Туберкулез периферических лимфоузлов
Пантелеев А.М, 2008
Туберкулез органов брюшной полости
• Преимущественное поражение
лимфоидных органов (селезенка,
лимфоузлы)
- типичные «зоны настороженности»
А. лимфоузлы ворот печени
Б. забрюшинные лимфоузлы
Клинически: боли, вздутие живота, асцит,
нарушения стула
Туберкулезный мезаденит
Пантелеев А.М, 2008
Туберкулез селезенки
Пантелеев А.М, 2008
Пантелеев А.М, 2008
Туберкулез печени
• Желтушный синдром без
эффекта от
гепатопротективной
терапии у больных с
максимально низкими
значениями CD4лимфоцитов
Пантелеев А.М, 2008
Поражение ЦНС
•
•
•
•
Менингоэнцефалиты (более 50%)
Крупнофокусное поражение
В 46% острое начало с клиники делирия
Наибольшая частота летальных исходов среди форм
туберкулеза
• Доминирует картина отека головного мозга
• Максимально иммуносупрессивные больные
Очаговое поражение вещества головного
мозга
Пантелеев А.М, 2008
Фокус казеозного некроза в спинном
мозге
Пантелеев А.М, 2008
Ликвор при туберкулезе
• Количество клеток 100 – 300106/л), преобладают
лимфоциты, при иммуносупрессии - нейтрофилы
• Повышенное содержание белка (свыше 0,45 г/л)
• Сниженная концентрация глюкозы (ниже 1/2
концентрации в крови)
• Сниженная концентрация хлоридов (ниже 110
ммоль/л)
• Положительные глобулиновые реакции (Панди,
Нонне-Апельта)
• Ликворная гипертензия
• Через сутки стояния на воздухе – выпадает нежная
пленка (крайне редко)
• МБТ в ликворе до 20%
Диагностика туберкулёза мочевой
системы
• Стойкая протеинурия и гематурия, которые
не поддаются лечению антибиотиками
широкого спектра действия
• Отсутствие роста неспецифической
микрофлоры
• Посев мочи на МБТ, микроскопия мочи
• УЗИ, МРТ почек.
Аутопсия. Туберкулез почки
Пантелеев А.М.
Туберкулез костей и суставов
•
Наиболее часто поражается позвоночник. Клиническая картина
остеомиелита.
•
Суставы: тазобедренный, коленный
•
Симптомы: боли в месте патологического процесса, напряжение мышц,
хромота, утолщение кожной складки в месте поражения, натечник
(холодный абсцесс)
•
В артритической фазе: отек сустава, гиперемия, боль, напряжение мышц,
формирование свища
•
На R-гр пораженного позвонка: очаги, деструкция позвонка,
патологические переломы
•
На R-гр пораженного сустава: сужение суставной щели, жидкость,
разряжение/деструкция костной ткани
Другие внелегочные локализации
туберкулеза
• Туберкулезный перикардит
• Туберкулезный остеомиелит
• Туберкулез гортани
Заключение